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通過各類電廠安全生產(chǎn)事故還原經(jīng)過、剖析原因、明確責(zé)任追究。直擊人心、發(fā)人深省。電力安全生產(chǎn)不是口號！思考和總結(jié)：如何避免鍋爐MFT，如何安排好運(yùn)行方式，重大操作時(shí)如何在組織措施和技術(shù)措施上做好準(zhǔn)備，如何避免誤操作，如何避免事故擴(kuò)大等等。 提供安全生產(chǎn)信息化、智能化建設(shè)，重大危險(xiǎn)源檢測、評估、監(jiān)控，安全生產(chǎn)檢查、評估評價(jià)、咨詢和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)和現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)并報(bào)告事故隱患服務(wù)。

一次疏忽行為, 可能釀成彌天大禍!!!

100-1=0！

法律顧問：張友全 律師

正文：

粉煤灰儲罐坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2020年3月20日12時(shí)40分，在位于荊門市東寶區(qū)牌樓鎮(zhèn)城山村的荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司內(nèi)，發(fā)生一起粉煤灰儲罐坍塌事故，造成一人死亡，一人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失403萬元。

事故發(fā)生后，按照東寶區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示精神，東寶區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，請示東寶區(qū)人民政府同意成立了荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司（粉煤灰儲罐）坍塌事故調(diào)查組。調(diào)查組由區(qū)人民政府副區(qū)長宋興宇任事故調(diào)查組組長，區(qū)政府辦副主任婁勇、區(qū)應(yīng)急管理局局長朱正忠任副組長，區(qū)應(yīng)急管理局黨組成員艾軍華牽頭負(fù)責(zé)事故調(diào)查，區(qū)應(yīng)急管理局為牽頭單位，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、東寶公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)商務(wù)局、東寶生態(tài)環(huán)境分局、區(qū)經(jīng)信局、區(qū)市場監(jiān)督管理局為事故調(diào)查組成員單位。

事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則開展事故調(diào)查。通過勘驗(yàn)事故現(xiàn)場、調(diào)查有關(guān)單位、查閱相關(guān)資料并詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

1、事故發(fā)生單位情況

荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司的基本情況：荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914208003164889465）于2014年10月16日成立，成立時(shí)公司注冊資金為500萬元；公司法定代表人為黃鵬（身份證號：420802197807300650）；股東為黃鵬、路濤（身份證號：420802197707180612）兩人，黃鵬的出資額為250萬元，路濤的出資額為250萬元，分別占比50%；經(jīng)營范圍為：粉煤灰精細(xì)加工、銷售，石化產(chǎn)品、建筑裝飾材料、五金電器、勞保用品、針紡織品、日用百貨銷售。

該公司截止目前共進(jìn)行了兩次變更。第一次變更時(shí)間為2017年8月1日；注冊資本由500萬元增加到5000萬元，并新增股東葉濤（身份證號：420102197401153111）、喻章華（身份證號：421003197905130097）；變更后，股東黃鵬出資額為1666.5萬元，占比33.33%，股東路濤出資額為1666.5萬元，占比33.33%，股東葉濤出資額為1000萬元，占比20%，股東喻章華出資額為667萬元，占比13.34%；經(jīng)營范圍變更為：粉煤灰精細(xì)加工、銷售，混凝土添加劑生產(chǎn)及銷售，石化產(chǎn)品（不含危化品及其他許可經(jīng)營項(xiàng)目）、建筑裝飾材料、五金電器、勞保用品、針紡織品、日用百貨、鋼材、低壓電器銷售；其余內(nèi)容不變。

第二次變更時(shí)間為2018年4月9日，變更內(nèi)容為經(jīng)營范圍，公司經(jīng)營范圍變更為粉煤灰精細(xì)加工、銷售，混凝土添加劑生產(chǎn)及銷售，石化產(chǎn)品（不含?；芳捌渌S可經(jīng)營項(xiàng)目）、建筑裝飾材料、五金電器、勞保用品、針紡織品、日用百貨、鋼材、低壓電器銷售，普通貨運(yùn)；其余內(nèi)容不變。

2、坍塌罐體建設(shè)及使用情況

2018年11月，業(yè)主單位荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司按照公司業(yè)務(wù)發(fā)展需要，在原有2座粉煤灰儲罐（1座為落地式粉煤灰1＃儲罐，容積20000m3，作用為公司粉煤灰儲存主體儲罐；另1座為架空式粉煤灰2＃儲罐，作用為1＃儲罐粉煤灰出庫分裝，同時(shí)，兼作粉煤儲存，2＃儲罐容積為500m3）的儲存能力上，擬擴(kuò)建2座架空式（3＃、4＃粉煤灰儲罐）粉煤灰儲罐。

對擬擴(kuò)建的2座（3＃、4＃粉煤灰儲罐）粉煤灰儲罐，業(yè)主單位荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司委托（山東?。┹房h眾鑫鋼板倉工程有限公司為設(shè)計(jì)、施工單位。整個(gè)項(xiàng)目為總包形式，甲方只負(fù)責(zé)資金。乙方負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建設(shè)實(shí)施，完工后交付給甲方（合同內(nèi)容詳見案卷）使用。

2018年11月4日，業(yè)主單位荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司在沒有履行“三同時(shí)”相關(guān)法規(guī)規(guī)定的情況下，與（山東?。┹房h眾鑫鋼板倉工程有限公司簽訂了《加工制作合同》，依據(jù)該《加工制作合同》，擬擴(kuò)建的2座粉煤灰儲罐（3＃、4＃粉煤灰儲罐）規(guī)劃為：直徑13m，高27m（儲罐罐體高15m，其儲罐罐體下部出庫分裝設(shè)施、預(yù)留運(yùn)輸車輛高度共計(jì)12m），容積為2000m3/座?！都庸ぶ谱骱贤芬?guī)定，其罐體直徑、高度誤差范圍不得超過±200mm。鋼板庫各部位鋼板厚度詳見施工圖紙。

業(yè)主單位荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目三通一平（通水、通電、通路、施工現(xiàn)場平整）。

《加工制作合同》還規(guī)定，業(yè)主單位荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司為（山東?。┹房h眾鑫鋼板倉工程有限公司指派駐工地代表和工程監(jiān)理人員。并明確了駐工地代表和工程監(jiān)理人員的責(zé)任，施工工期為35個(gè)工作日。

2018年11月4日《加工制作合同》簽訂后，（山東?。┹房h眾鑫鋼板倉工程有限公司即開始進(jìn)行3＃、4＃粉煤灰儲罐建設(shè)施工，至2018年12月底竣工，2019年元月交付使用，截止事故發(fā)生時(shí)擴(kuò)建項(xiàng)目已投入使用一年零二個(gè)月。

3、事故地點(diǎn)基本情況

荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司場內(nèi)有辦公區(qū)、磅房、配電室一層平房2排，1座為落地式粉煤灰1＃儲罐，容積20000m3，作用為公司粉煤灰儲存主體儲罐；另1座為架空式粉煤灰2＃儲罐，作用為1＃儲罐粉煤灰出庫分裝，同時(shí)，兼作粉煤儲存，2＃儲罐容積為500m3；3＃、4＃粉煤灰儲罐2座，其直徑均為13m，高27m（儲罐罐體高15m，其儲罐罐體下部出庫分裝設(shè)施、預(yù)留運(yùn)輸車輛高度共計(jì)12m），容積為2000m3/座（已坍塌）。

圖 1 ：發(fā)生事故 前 的 公司全貌

圖 2 ：發(fā)生事故 前 的 3 ＃ 、 4 ＃ 粉煤灰儲罐

圖 3：發(fā)生坍塌事故后的全貌

4、事故現(xiàn)場相關(guān)設(shè)施

（1）現(xiàn)場作業(yè)、施工人員的安全防護(hù)設(shè)施情況

司機(jī)未配戴安全帽和口罩，現(xiàn)場檢修人員有戴安全帽及安全繩。

（2）槽罐車型號、臺數(shù)、裝（卸）操作情況

現(xiàn)場罐車3臺，分別為：

鄂H0K946東風(fēng)牌DFH4250A4重型半掛牽引車，事故發(fā)生時(shí)已完成卸料，停在現(xiàn)場等候。(孔勇)

鄂H 0K936 集瑞聯(lián)合牌QCC42520654 重型半掛牽引車，事故發(fā)生時(shí)已完成卸料，停在現(xiàn)場等候。（王祖勇）

鄂H 0V315 東風(fēng)牌DFH4250A4重型半掛牽引車，事故發(fā)生時(shí)正在卸料。（李月榮）

圖4:事故發(fā)生時(shí)示意圖  

圖5：事故發(fā)生后示意圖

5、事故當(dāng)班現(xiàn)場人員及分工

（1）作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

路濤、金俊，發(fā)生事故時(shí)已經(jīng)下班，離開了現(xiàn)場。接到事故報(bào)告后返回。

（2）槽罐車駕駛?cè)藛T

孔勇，已經(jīng)完成卸料。站在鄂HOK946、鄂HOK936車邊給新來的司機(jī)李月榮介紹卸料操作事項(xiàng)。

王祖勇（受傷），已經(jīng)完成卸料。站在鄂HOK946、鄂HOK936車邊給新來的司機(jī)李月榮介紹卸料操作事項(xiàng)。

李月榮（亡故），所駕駛的鄂H 0V315 東風(fēng)牌DFH4250A4重型半掛牽引車正在進(jìn)行卸料。站在鄂HOK946、鄂HOK936車邊聽孔勇、王祖勇介紹卸料操作事項(xiàng)。

（3）門衛(wèi)

陳定淮，在現(xiàn)場值班。

（4）其他人員

3＃、4＃粉煤灰儲罐提升機(jī)檢修人員：

吳祖飛，檢修工作已經(jīng)結(jié)束，在辦公室附近等待同事呂陳剛收拾檢修工具后下班。

呂陳剛，檢修工作已經(jīng)結(jié)束，在檢修場所附近收拾檢修工具作下班準(zhǔn)備。

6、事故發(fā)生單位安全管理情況

荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司職工人數(shù)7人，其中，管理人員2人，司機(jī)4人，其它1人。

荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司沒有設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，編制有安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度、公司車輛安全管理制度、事故應(yīng)急救援、設(shè)備操作與維護(hù)保養(yǎng)、粉煤灰罐車卸料步驟等安全生產(chǎn)管理制度與操作規(guī)程。（詳見相關(guān)附件）

7、所在地政府安全監(jiān)管情況

荊門市鼎正建材工貿(mào)有限公司注冊地址是東寶區(qū)龍泉街道，粉煤灰儲存?zhèn)}庫屬地東寶區(qū)牌樓鎮(zhèn)，疫情期間復(fù)工復(fù)產(chǎn)由龍泉街辦和東寶區(qū)發(fā)改局于2020年3月17日報(bào)批。牌樓鎮(zhèn)為了履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，一是安排有黨委班子包聯(lián)該企業(yè)安全生產(chǎn)工作；二是2019年內(nèi)鎮(zhèn)包聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)均有到該企業(yè)安全生產(chǎn)檢查；三是鎮(zhèn)安辦2019年內(nèi)到該企業(yè)檢查兩次，其中2019年11月4日下達(dá)了《現(xiàn)場檢查記錄》和《責(zé)令限期整改指令書》等文書。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

1、事故發(fā)生經(jīng)過

2020年3月20日，是荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司春節(jié)放假、新冠疫情后復(fù)工的第一天。

公司管理人員經(jīng)過之前對3＃、4＃粉煤灰儲罐儲存量觀察，認(rèn)為3＃、4＃粉煤灰儲罐實(shí)際儲存量距離設(shè)計(jì)可儲存量尚有一定富?？臻g。由于春節(jié)放假、新冠疫情影響，公司一直處于銷售停滯狀態(tài)，為更多儲存粉煤灰，公司決定復(fù)工后即對3＃、4＃粉煤灰儲罐儲存量進(jìn)行補(bǔ)倉。

2020年3月20日上午，上午9：00左右，公司總經(jīng)理路濤到達(dá)公司。按照公司安排，有鄂HOV315、鄂HOK946、鄂HOK936等3輛半掛牽引車，運(yùn)輸粉煤灰到3＃、4＃粉煤灰儲罐進(jìn)行補(bǔ)倉。10：30左右鄂HOV315、鄂HOK946、鄂HOK936等3輛半掛牽引車運(yùn)輸粉煤灰陸陸續(xù)續(xù)到達(dá)公司。

受超重限制，鄂HOV315、鄂HOK946、鄂HOK936等3輛半掛牽引車每輛車實(shí)際總重49000kg。除去車輛自重17000kg，每輛車實(shí)際運(yùn)輸粉煤灰32000kg。

事故發(fā)生時(shí)鄂HOK946、鄂HOK936二輛車已經(jīng)完成卸料。鄂HOV315正在進(jìn)行卸料。卸料是全自動(dòng)完成，無需特別操作。司機(jī)孔勇、王祖勇（受傷）、李月榮（亡故）3人站在鄂HOK946、鄂HOK936車邊給新來的司機(jī)李月榮介紹卸料操作事項(xiàng)。12：40分左右，3＃、4＃粉煤灰儲罐庫體突然坍塌。

3＃、4＃粉煤灰儲罐庫體坍塌事故發(fā)生時(shí)發(fā)生的異常響聲，使現(xiàn)場人員王祖勇、李月榮、孔勇本能感到粉煤灰儲罐體可能發(fā)生事故，三人即快速離開現(xiàn)場，具體逃離事故現(xiàn)場時(shí)，孔勇的逃離方向是向南部的公司辦公室方向，王祖勇、李月榮的逃離方向是向東部的簡易材料庫（雨棚）方向。此時(shí)3＃、4＃粉煤灰儲罐庫體坍塌噴出的粉煤灰，將3＃、4＃粉煤灰儲罐庫區(qū)周邊大約30m范圍內(nèi)全部淹沒。王祖勇、李月榮被粉煤灰掩埋，王祖勇通過消防人員施救脫險(xiǎn)。李月榮被粉煤灰掩埋救出后送醫(yī)院急救無效死亡。

2、應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，周邊村民和門衛(wèi)陳定淮第一時(shí)間分別打了報(bào)警電話。119消防的救援人員接到報(bào)警電話后立即到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行搶救，東寶區(qū)綜合應(yīng)急救援大隊(duì)隨后趕到，按照安全逃離事故現(xiàn)場的司機(jī)孔勇提供的二個(gè)遇險(xiǎn)人員的大致位置，119消防的救援人員找到了二個(gè)被掩埋的司機(jī)位置，遇險(xiǎn)人員王祖勇被先行救出，生命體征良好，第一時(shí)間用救護(hù)車送往石化醫(yī)院進(jìn)行救治。又經(jīng)過了十幾分鐘的繼續(xù)救援，遇險(xiǎn)人員李月榮被救出。當(dāng)時(shí)李月榮已經(jīng)陷入了深度昏迷。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了現(xiàn)場急救后緊急送到第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，數(shù)小時(shí)后搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、傷亡人員情況

“3.20”坍塌事故傷亡人員基本情況表

姓 名	出生年月	戶籍地址	性別	婚姻 狀況	傷亡 程度	文化 程度	籍貫	工種
李月榮	1978年	荊門市東寶區(qū) 金蝦路 134號	男	已婚	死亡	初中	湖北荊門	司機(jī)
王祖勇	1977年	荊門市東寶區(qū)竹皮河一路3號	男	已婚	鼻骨骨折	初中	湖北荊門	司機(jī)

2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為403萬元（3#、4#儲罐固定資產(chǎn)損失140萬元，3000噸Ⅰ級粉煤灰損失50萬元，罐車損失30萬元，受損小車10萬元，辦公室及廠房重建40萬元，死者賠償130萬元，傷者醫(yī)療及補(bǔ)償3萬元，場地清理產(chǎn)生費(fèi)用與廢舊鋼材、濕灰回收收入抵銷）。

四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

1、事故發(fā)生的原因

（1）直接原因

支撐3＃、4＃粉煤灰儲罐的16根工字鋼立柱與地面基礎(chǔ)的結(jié)合部位的結(jié)合形式存在缺陷及安全隱患。經(jīng)事故現(xiàn)場勘驗(yàn)及觀看監(jiān)控錄像，其承受、支撐3＃、4＃粉煤灰儲罐的16根工字鋼立柱下部，與地面基礎(chǔ)的混凝土墩結(jié)合部位的結(jié)合形式，沒有采用螺桿等構(gòu)件連接或者其它形式固定連接，而是采用將16根工字鋼立柱下部焊接了一塊60cm×60cm的鋼板，將其60cm×60cm的鋼板直接靠在工字鋼立柱下部地面混凝土墩基礎(chǔ)上。工字鋼立柱受力不均衡后發(fā)生位移，導(dǎo)致3＃、4＃粉煤灰儲罐坍塌。

圖 6 ：工字鋼立柱與地面基礎(chǔ)的結(jié)合部位圖

圖 7 ： 工字鋼立柱與上部罐體的結(jié)合部位圖

上述因素，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

從現(xiàn)場查看，其3＃、4＃粉煤灰儲罐的基礎(chǔ)部位開挖深度、混凝土澆筑寬度、厚度等都疑為存在一定的缺陷；

圖 8 ：地面基礎(chǔ)損壞示意圖

（2）間接原因

①安全設(shè)施設(shè)計(jì)缺失

事故發(fā)生單位未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位新、改、擴(kuò)“三同時(shí)”建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)法規(guī)規(guī)定，項(xiàng)目設(shè)計(jì)、評審、施工監(jiān)管、驗(yàn)收環(huán)節(jié)缺失，導(dǎo)致工程質(zhì)量不能達(dá)標(biāo)。具體為：沒有安全設(shè)施設(shè)計(jì)；沒有3＃、4＃粉煤灰儲罐建設(shè)使用的材料、相關(guān)技術(shù)參數(shù)及計(jì)算資料；沒有3＃、4＃粉煤灰儲罐建設(shè)的各部位結(jié)構(gòu)形式、采用的材料性能、強(qiáng)度計(jì)算和論證資料；沒有詳細(xì)的施工圖紙；沒有對3＃、4＃粉煤灰儲罐建設(shè)使用的安全性、穩(wěn)定性進(jìn)行分析和論證。

事故發(fā)生單位荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司對（山東?。┹房h眾鑫鋼板倉工程有限公司編制的項(xiàng)目設(shè)計(jì)沒有組織審查，沒有形成書面報(bào)告?zhèn)洳椤?/span>

事故發(fā)生單位荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司對（山東?。┹房h眾鑫鋼板倉工程有限公司在進(jìn)行項(xiàng)目施工建設(shè)過程中，沒有進(jìn)行嚴(yán)格的工程施工質(zhì)量、工程各構(gòu)件結(jié)構(gòu)形式、工程采用的材料等進(jìn)行監(jiān)管。

事故發(fā)生單位在該建設(shè)項(xiàng)目竣工后，沒有對該建設(shè)項(xiàng)目組織進(jìn)行竣工驗(yàn)收，沒有形成書面報(bào)告?zhèn)洳椤?/span>

②現(xiàn)場安全管理存在缺陷

經(jīng)調(diào)查，事故現(xiàn)場未劃定安全區(qū)域。卸料車輛沒有按照一定的先后順序分臺（輛）逐臺進(jìn)入卸料現(xiàn)場?，F(xiàn)場沒有安全管理人員協(xié)調(diào)、指揮卸料工作，完全由司機(jī)自行操作。卸料結(jié)束后，已卸載車輛沒有立即離開作業(yè)現(xiàn)場。事故發(fā)生時(shí)，鄂H0K946東風(fēng)牌DFH4250A4重型半掛牽引車、鄂H0K936集瑞聯(lián)合牌QCC42520654重型半掛牽引車均已經(jīng)完成卸料工作，但是，沒有立即離開卸料作業(yè)現(xiàn)場，而是?？吭谛读犀F(xiàn)場，致使事故程度擴(kuò)大。

2、事故性質(zhì)

該起事故是一起因?yàn)槠髽I(yè)不落實(shí)主體責(zé)任，未履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”相關(guān)法規(guī)規(guī)定而導(dǎo)致的一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

1、對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理

荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司在擴(kuò)建3#、4#儲罐區(qū)時(shí)沒有編制《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》，沒有履行《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》中規(guī)定的編制安全設(shè)施設(shè)計(jì)、組織審查、施工監(jiān)管、竣工驗(yàn)收等環(huán)節(jié)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條規(guī)定導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定，建議由東寶區(qū)應(yīng)急管理局對荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司處人民幣貳拾貳萬元的罰款。

2、對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理

①黃鵬，荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司法人代表，即是法人又是投資人，公司擴(kuò)建3#、4#儲罐區(qū)時(shí)在沒有編制《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》的情況下，同意施工方進(jìn)場施工，沒有保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第四款規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定，建議由東寶區(qū)應(yīng)急管理局對黃鵬處上一年年收入百分之三十的罰款（20400元）。

②路濤，荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司執(zhí)行經(jīng)理，即是執(zhí)行經(jīng)理又是投資人，公司擴(kuò)建3#、4#儲罐區(qū)時(shí)在沒有編制《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》的情況下，親自與施工方簽訂《加工制作合同》《施工安全協(xié)議》并于2018年11月4日給施工方簽批了《開工報(bào)告》，省去了“三同時(shí)”環(huán)節(jié)，沒有保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第四款規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定，建議由東寶區(qū)應(yīng)急管理局對路濤處上一年年收入百分之三十的罰款（20400元）。

六、整改防范措施建議

本次事故充分暴露出荊門鼎正建材工貿(mào)有限公司安全主體責(zé)任不落實(shí)，本該自覺履行“三同時(shí)”相關(guān)法規(guī)規(guī)定而未履行，沒有保證本單位的安全生產(chǎn)投入，從而引發(fā)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，全區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全法律意識，自覺執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，有效防范類似的事故再次發(fā)生，為此，提出如下整改措施。

（一）切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任。牌樓鎮(zhèn)要以此為戒，強(qiáng)化“紅線”意識，筑牢“底線”思維，嚴(yán)格落實(shí)黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，齊抓共管，進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，有效防范各類事故發(fā)生；要進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法檢查，對存在問題的企業(yè)要責(zé)令立即整改，逾期不整改的，依法嚴(yán)肅查處，決不姑息。

（二）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。督促全區(qū)安全生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格落實(shí)“三同時(shí)”相關(guān)法律法規(guī)，加大安全生產(chǎn)投入，建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度并嚴(yán)格落實(shí)。

（三）加大安全生產(chǎn)培訓(xùn)和宣傳力度。加強(qiáng)對企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全操作規(guī)程等技能。同時(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，切實(shí)提高企業(yè)安全生產(chǎn)守法意識。

（四）加強(qiáng)企業(yè)隱患排查治理力度。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要針對本次坍塌事故，舉一反三，廣泛宣傳教育，切實(shí)加強(qiáng)本企業(yè)事故隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)辯識，查清本企業(yè)現(xiàn)存隱患并立行立改，全面有效控制和遏制事故的發(fā)生。

荊門鼎正建材工貿(mào)有限“3·20 ” （粉煤灰儲罐）坍塌事故調(diào)查組

2020年4月16日

附：

事故發(fā)生時(shí)示意圖

事故發(fā)生后示意圖

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電力鷹提示：電力技術(shù)監(jiān)督不牢，地動(dòng)山搖，永無寧日！

【給領(lǐng)導(dǎo)們的話】 運(yùn)行人員的水平高低就體現(xiàn)在異常事故處理判斷準(zhǔn)確丶果斷丶及時(shí)，正常調(diào)整時(shí)參數(shù)協(xié)調(diào)丶經(jīng)濟(jì)丶穩(wěn)定，這些可不是什么培訓(xùn)丶管理丶監(jiān)督出來的。 電廠煤電倒掛，虧損嚴(yán)重，機(jī)組檢修，運(yùn)行成本壓縮嚴(yán)重，效益差人機(jī)因素疊加其中事故嚴(yán)重增加！ 某些電廠 平時(shí)對運(yùn)行不聞不問，一出事運(yùn)行就是老背鍋，這樣的管理模式怎么讓運(yùn)行兄弟愛崗敬業(yè)？ 一旦出事拘留的應(yīng)該是領(lǐng)導(dǎo)！ 不能出事都是安全員背鍋，領(lǐng)導(dǎo)就是罰款！最多降職！當(dāng)下某些電廠早就忘了企業(yè)該有的社會(huì)屬性了 ! 都是“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。 電廠安全生產(chǎn)的顧慮，我包了！

守住底線，不踩紅線 ！ 無數(shù)事故已證實(shí)!當(dāng)你鋌而走險(xiǎn)……