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法律顧問：張友全 律師

正文：

2020年2月14日13時25分許，江蘇愛科固體廢物處理有限公司在停產(chǎn)檢修期間組織員工清理2號焚燒線落灰斗內(nèi)積灰時，發(fā)生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失150.2萬元(不含行政處罰款）。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《市政府關于授權市安監(jiān)局對生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關問題的批復》（泰政復〔2007〕127號）的規(guī)定，結合機構改革期間職能劃轉情況，2020年2月17日，由泰興市應急管理局牽頭，泰興市公安局、生態(tài)環(huán)境局、市場監(jiān)管局、總工會派員成立了江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2·14”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），并邀請?zhí)┡d市監(jiān)察委派員參加，同時聘請三名專家參與事故調(diào)查。

2020年2月18日，泰州市安委會下發(fā)《關于對江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2?14”一般坍塌事故掛牌督辦的通知》（泰安委〔2020〕9號），要求泰興市人民政府做好善后處置，查清事故原因，認定事故性質(zhì)，并對事故單位和責任人提出處理意見。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》以及相關法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人、單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）單位基本情況

江蘇愛科固體廢物處理有限公司（以下簡稱：愛科公司），法定代表人楊某（董事長）。該公司為專業(yè)從事化工、制藥、機械、印染、電子等行業(yè)產(chǎn)生的工業(yè)危險廢物綜合性處理處置的股份制企業(yè)，經(jīng)營范圍為危險廢物處理、蒸汽銷售。2019年12月23日換領了江蘇省生態(tài)環(huán)境廳頒發(fā)的《危險廢棄物經(jīng)營許可證》。

（二）相關工藝情況

愛科公司共有兩套固體廢物焚燒線（1號焚燒線、2號焚燒線），涉事項目為年處理15000噸危險廢物處置項目（2號焚燒線），2018年新建、2019年10月份投入使用。該項目主要包含回轉窯、二燃室、急冷塔等設備設施。主要工藝流程為：根據(jù)固廢熱值、鹵素等因素進行配料，送回轉窯焚燒（出渣），煙氣送二燃室燃燒（出渣），經(jīng)落灰斗降溫（出渣），再送急冷塔降溫（出渣），后經(jīng)環(huán)保設施處理后排放。底部與刮板機（長6米，寬0.86米，高0.62米）相通，下部為梯形漏斗形狀（底部長3.4米，寬1.4米），南側和北側各有一個人孔（內(nèi)徑皆為0.45米），落灰斗內(nèi)沉降的灰渣大部分由刮板機刮至出灰口，工人定時打開出灰閥，將收集的灰渣清走，沉降的部分灰渣會附著在落灰斗下部內(nèi)壁上。2月2日停爐時，落灰斗下部堆積的灰渣已高過人孔，部分灰渣結塊最厚處達0.5米。

（三）相關人員基本情況

1.張某祥，男，愛科公司焚燒爐丙班班長，在本次事故中死亡。

2.楊某華，女，愛科公司焚燒爐丙班工人。

3.嚴某國，男，愛科公司生產(chǎn)部焚燒爐車間負責人。

4.陶某平，男，愛科公司生產(chǎn)部負責人。

5.楊  某，男，愛科公司法定代表人、董事長。

二、事故經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年2月12日，陶某平電話要求嚴某國安排張某祥帶人清理落灰斗內(nèi)積灰。2月13日，張某祥帶領郭某軍、楊某華等人從落灰斗人孔處往外扒灰，再將灰渣鏟到一樓地面，最后收集運送到灰渣貯存庫。2月14日上午，張某祥繼續(xù)帶領郭某軍、楊某華等人從落灰斗人孔處往外扒灰。清理完人孔處積灰后，張某祥、郭某軍先后從人孔處進入爐內(nèi)，用鐵棍、耙子等工具，將落灰斗壁上的沉積灰渣清理到落灰斗底部刮板機上，然后爬出落灰斗開啟刮板機，將灰渣輸送至一樓出灰口，再收集運送到灰渣貯存庫。

2月14日下午13時12分左右（監(jiān)控時間，下同），張某祥打開刮板機，確認出灰口出灰正常后，關閉刮板機上二樓平臺。13時15分左右，張某祥從人孔進入落灰斗，并讓隨后趕到的楊某華將跳板遞給他。張某祥將跳板橫搭在南北兩個人孔上，然后站在跳板上用耙子扒落灰斗內(nèi)壁西側的積灰，楊某華到一樓開啟刮板機。13時18分左右，楊某華返回到二樓平臺，將工作燈遞給張某祥，然后到北邊人孔附近平臺上鏟灰。13時25分左右，楊某華突然發(fā)現(xiàn)落灰斗北側人孔口有大量灰渣往下掉，揚塵很大，楊某華立即大聲呼叫“師傅”（張某祥），喊了兩聲，無人應答。隨即楊某華用對講機呼叫同班工人，聽到對講機呼喊的其他人員趕到現(xiàn)場，連續(xù)呼叫“張某祥”沒有回應。

（二）應急處置及善后情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即從南邊的人孔口抽出跳板，并從兩個人孔口往外扒灰。陶某平安排機修工嚴某海、殷某林先后將落灰斗刮板機北側的長方形檢修口孔蓋和刮板機西邊蓋板割掉后救人，并隨即撥打119、120。15時30分，消防隊員救出張某祥，經(jīng)120急救人員確認其已經(jīng)沒有了生命跡象。

接到事故報告后，泰興市應急管理局、公安局、濱江鎮(zhèn)等相關領導趕赴現(xiàn)場指導事故應急處置，并對事故善后處置和調(diào)查處理工作提出了明確要求。2月15日，泰興市應急管理局下達了《現(xiàn)場處理措施決定書》（泰應急現(xiàn)決〔2020〕開發(fā)區(qū)中隊- 1號），責令愛科公司暫時停止生產(chǎn)。經(jīng)泰興市濱江鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會調(diào)解，2月15日愛科公司和死者家屬達成一致協(xié)議，由愛科公司向死者家屬一次性支付賠償費用150萬元（包含保險50萬元），善后處理工作結束。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成1人死亡。

2.事故造成的直接經(jīng)濟損失：本次事故造成直接經(jīng)濟損失150.2萬元（不含行政處罰款）。

三、事故原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組結合專家組意見、泰興市公安局物證鑒定室鑒定書、調(diào)查取證等，綜合分析事故原因，如下：

（一）事故直接原因

張某祥在未辦理有限空間作業(yè)票證的情況下，進入落灰斗清理內(nèi)壁積灰時，坍塌的大量灰渣將其壓倒并掩埋在運轉的刮板機上，致其死亡。

（二）事故間接原因

1.未制定清灰作業(yè)相關規(guī)程。根據(jù)調(diào)查，愛科公司操作人員需要定期清灰以及進入落灰斗內(nèi)清灰，愛科公司并未制定清灰作業(yè)操作規(guī)程，也沒有明確使用刮板機的作業(yè)流程。

2.未開展相關安全教育培訓。愛科公司2號焚燒線項目投入使用前，未對相關從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓，未采取有效的安全防范措施。

3.未嚴格落實崗位責任制。愛科公司未明確嚴某國、陶某平等人的崗位與職責，雖然制定了相關崗位責任制，但人、崗位與責任制脫節(jié)，造成職責不清，履職不力。

4.未開展風險辨識管控。愛科公司未能排查并糾正清灰作業(yè)無規(guī)程等安全隱患，也未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正特殊作業(yè)不辦理票證、有限空間作業(yè)管理制度不落實等問題，生產(chǎn)現(xiàn)場缺少對作業(yè)人員、設備的檢查和監(jiān)督管理。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2?14”一般坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

愛科公司，未能根據(jù)清灰作業(yè)需要制定進入落灰斗內(nèi)清灰作業(yè)操作規(guī)程，未制定刮板機使用操作規(guī)程，有限空間作業(yè)管理制度不落實，未按規(guī)定開展安全教育培訓，隱患排查不徹底，現(xiàn)場管理缺失，安全責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰興市應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款……”進行處理。

（二）事故責任人及處理建議

1.張某祥，愛科公司焚燒爐丙班班長，忽視安全，在未辦理有限空間作業(yè)票證的情況下進入有限空間作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在此次事故中死亡，建議不予追究其責任。

2.嚴某國，負責生產(chǎn)部焚燒爐車間工作，未督促落實清灰作業(yè)安全措施，未對清灰作業(yè)進行現(xiàn)場管理，對事故的發(fā)生負有責任，建議愛科公司按照內(nèi)部規(guī)定對其進行處理。

3.陶某平，負責公司生產(chǎn)工作，未能深入現(xiàn)場檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，建議由市應急管理局按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處 1 萬元以上 3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處 1000 元以上 1 萬元以下的罰款：……（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的……”

進行處理。

4.楊某，愛科公司董事長，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定落灰斗內(nèi)清灰作業(yè)、刮板機使用等操作規(guī)程，未能有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議由市應急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款……”進行處理。

五、事故防范和整改措施建議

（一）愛科公司，應從該起事故中吸取深刻教訓，從規(guī)范企業(yè)管理、明確管理人員崗位做起，舉一反三，認真落實各項防范措施，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

1.根據(jù)公司實際設置崗位，制定安全生產(chǎn)崗位責任制，重新梳理、修訂各崗位操作規(guī)程，制定完善焚燒線操作手冊，確保全覆蓋；

2.結合各崗位安全風險、強化特殊作業(yè)管理制度，重新開展三級安全教育培訓，確保所有工作人員熟悉和掌握必備的安全生產(chǎn)知識、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；

3.加強對作業(yè)人員、設備的檢查和監(jiān)督管理，加大安全檢查的頻次和力度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)作業(yè)行為，組織專家對焚燒系統(tǒng)進行審查，弄清此次落灰斗大量積灰的原因，研究解決積灰嚴重的問題；

4.組織生產(chǎn)、安全等部門負責人進行深刻反思，提交書面材料，研究制定強化安全管理的針對性措施，并加強對上述部門負責人履職情況的督查、考核。

（二）泰興市濱江鎮(zhèn)要切實履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任，強化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管，扎實推進安全生產(chǎn)標準化和雙重預防機制建設，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，扎實開展隱患排查整改，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）泰州市泰興生態(tài)環(huán)境局要加大對危險廢物處理企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實主體責任，規(guī)范生產(chǎn)行為，防范生產(chǎn)安全事故。

（四）泰興市應急管理局要通報事故情況，加大教育和警示力度，進一步加強企業(yè)在全面開展安全培訓教育、掌握操作規(guī)程、落實管理制度等方面的檢查力度，督促全市企業(yè)認真吸取此次事故教訓，從根本上提高企業(yè)落實主體責任的自覺性，防止類似事故再次發(fā)生。

江蘇愛科固體廢物處理有限公司

“2?14”一般坍塌事故調(diào)查組  

2020年4月28日

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