目的：通過分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因及特點，制定有效防范措施，控制或減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。方法：護(hù)理部統(tǒng)一制定護(hù)理不良事件報告表，各病區(qū)護(hù)士長對本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行登記、分析上報。結(jié)果：9例護(hù)理不良事件中最常見的發(fā)生類型為皮膚護(hù)理事件（壓瘡）。壓瘡占護(hù)理不良事件的首位，其次是醫(yī)療設(shè)備器械事件，3年以下的護(hù)士是護(hù)理不良事件的高發(fā)人群。結(jié)論：必須強(qiáng)化落實護(hù)理核心工作制度，重視細(xì)節(jié)管理，實行人性化護(hù)理管理，做到彈性排班，加強(qiáng)全方位、規(guī)范化的教育培訓(xùn)，提高護(hù)士整體的風(fēng)險意識和綜合素質(zhì)才能真正有效預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。