2人死傷！江西“3?3”一般中毒窒息事故調(diào)查報告公布

近日，江西省宜春市應(yīng)急管理局公布了《宜春樟樹江西春江精細化工有限公司“3?3”一般中毒窒息事故調(diào)查報告》。

2023年3月3日10時20分許，宜春樟樹江西春江精細化工有限公司103車間內(nèi)發(fā)生一起人員中毒窒息事故， 事故造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失210萬元。

2023年3月20日，宜春市人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市人民檢察院、市總工會組成的宜春樟樹江西春江精細化工有限公司“3·3”一般中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對該起事故進行提級調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，宜春樟樹江西春江精細化工有限公司“3·3”事故是一起因員工違章作業(yè)造成的一般中毒窒息生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生在103車間3號反應(yīng)釜，位于2，4，5-三氨基-6-羥基嘧啶硫酸鹽酸化成鹽工段，是該產(chǎn)品最后一步反應(yīng)工序，原料經(jīng)過縮合、亞硝化、加氫后轉(zhuǎn)移至成鹽反應(yīng)釜，加入50%硫酸，酸化成鹽析出產(chǎn)品。103車間員工共33人，其中車間主任1名、班組長2名、崗位操作人員30人。春江公司現(xiàn)有員工60余人，成立了安全生產(chǎn)委員會，以安全生產(chǎn)委員會代替安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，未配備專職安全管理人員。

2023年3月3日09時40分許，車間班長徐某在103車間巡檢時發(fā)現(xiàn)3號反應(yīng)釜內(nèi)有一只手套，并反映給車間主任楊某平；10時許，黃某榮、陳某安和黃某華到達103車間3號反應(yīng)釜進行溫度計套管拆裝作業(yè)，向楊某平和徐某報告了此事；10時18分許，徐某通過繩梯進入反應(yīng)釜內(nèi)，楊某平、陳某安和黃某華在釜旁進行監(jiān)護；10時19分許，陳某安從投料口發(fā)現(xiàn)徐某倒在釜內(nèi)，立即進入反應(yīng)釜施救；10時20分許，楊某平發(fā)現(xiàn)徐某和陳某安倒在釜內(nèi)，立即組織熊某林和黃某榮進行施救；10時48分許，徐某和陳某安從反應(yīng)釜內(nèi)被救出。徐某因中毒窒息，經(jīng)搶救無效死亡；陳某安因中毒窒息，立即送往醫(yī)院進行救治。

事故直接原因分析： 徐某違反受限空間作業(yè)操作規(guī)程，在103車間3號反應(yīng)釜未清洗的情況下，未佩戴相關(guān)安全防護用品進入反應(yīng)釜內(nèi)，導(dǎo)致中毒窒息死亡。

其他可能因素排除： 通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

間接原因分析：

1. 安全生產(chǎn)意識不牢固。徐某自身安全生產(chǎn)意識不強，作為春江公司老員工思想上麻痹大意、心存僥幸，未全面了解103車間生產(chǎn)作業(yè)存在的安全風(fēng)險，缺乏進入受限空間作業(yè)安全風(fēng)險的警惕性。

2. 安全管理機構(gòu)不健全。春江公司組織架構(gòu)不清晰，以安全生產(chǎn)委員會代替安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，未配備專職安全管理人員，缺乏化工安全專業(yè)人員對企業(yè)安全生產(chǎn)工作進行管理，無法有效排查企業(yè)日常運行和生產(chǎn)作業(yè)中存在的問題隱患，安全風(fēng)險漏管失控。

3. 安全教育培訓(xùn)不到位。春江公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位，未針對受限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險辨識管控、危險有害因素分析、勞動防護用品佩戴使用、現(xiàn)場應(yīng)急救援處置等內(nèi)容進行針對性培訓(xùn)，安全防范意識和技能不強。

4. 現(xiàn)場管理不到位。春江公司安全管理存在缺陷，受限空間作業(yè)前未開具安全作業(yè)票，車間現(xiàn)場負責(zé)人未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行有效監(jiān)督，受限空間作業(yè)未采取必要的安全防護措施。

5. 安全監(jiān)管不到位。樟樹市應(yīng)急管理局和樟樹工業(yè)園區(qū)管委會沒有深刻汲取事故教訓(xùn)、舉一反三排查風(fēng)險隱患，安全監(jiān)管人員和工作質(zhì)效存在差距，雖然將春江公司列入全國兩會期間重點監(jiān)管企業(yè)，但未采取有效的針對性監(jiān)管措施。