男子感冒后劇烈胸痛，醫(yī)生檢查后大吃一驚：再晚治療隨時(shí)致命！
原創(chuàng)
阿司匹林也有夢(mèng)想
醫(yī)學(xué)原創(chuàng)故事會(huì)
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有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰。
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這一瞬間，我覺(jué)得死亡離自己是如此近，我甚至能看到死神猙獰的面孔。
醫(yī)生，我是不是得了心肌炎？一個(gè)病人用手捂著胸口走進(jìn)急診室。
我很詫異他為什么會(huì)懷疑自己得了心肌炎，看他極度難受的樣子，我趕緊讓他坐下來(lái)。
藍(lán)色的急診病歷本在燈光的照射下顯得格外刺眼，我一邊詢問(wèn)患者一邊登記著他的信息，患者姓夏，今年45歲，我們暫且稱他為老夏吧。
老夏之所以懷疑自己得了病毒性心肌炎，是因?yàn)樵谛赝辞耙恢芩忻傲耍?dāng)時(shí)有發(fā)熱、咽痛和鼻塞的癥狀，于是自己上網(wǎng)查詢了一下，發(fā)現(xiàn)自己的癥狀很符合心肌炎的診斷，于是對(duì)號(hào)入座，越想越害怕。
要想明確診斷其實(shí)不難，第一看病史和體征，心肌炎的患者往往是在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)發(fā)生，可有胸痛、胸悶、氣短、乏力、心悸等癥狀，醫(yī)生檢查時(shí)有可能發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)第一心音減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大等。
第二看檢查，心肌炎出現(xiàn)的時(shí)候心電圖往往會(huì)有異常改變，抽血查心肌酶也會(huì)有異常，特別是肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）會(huì)有明顯增高。
當(dāng)然，如果能從心內(nèi)膜、心肌、心包活檢中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，那么可100%明確。只是，實(shí)際情況沒(méi)那么簡(jiǎn)單，很多時(shí)候患者情況不穩(wěn)定，不適合心肌活檢，心肌活檢屬于有創(chuàng)檢查，很多患者不愿意。
根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，如果滿足一二兩點(diǎn)，且排除了其他原因?qū)е碌男募〖膊?，也可診斷為病毒性心肌炎。
心電圖檢查這時(shí)顯得尤為重要，對(duì)于所有胸痛患者，心電圖是必檢項(xiàng)目，值班的時(shí)候，經(jīng)常碰到胸痛患者不愿意做心電圖，甚至覺(jué)得醫(yī)生亂開(kāi)檢查，那是因?yàn)樗麄儗?duì)醫(yī)學(xué)不夠了解，不知道胸痛的危險(xiǎn)系數(shù)很高很高。
心電圖可以篩查出一些嚴(yán)重的心臟疾病，包括急性心肌梗死、惡性心律失常。
老夏做完了心電圖，長(zhǎng)條狀的心電圖紙，上面是各種起伏的心電波，我一邊看一邊皺起眉頭，我告訴老夏，心電圖有問(wèn)題。
你看這里，還有這里，都有改變，ST-T改變，是病毒性心肌炎？還是急性心肌梗死呢？說(shuō)是病毒性心肌炎吧，沒(méi)那么典型，說(shuō)是急性心肌梗死吧，也沒(méi)那么典型。
急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。
病毒性心肌炎引起的癥狀，急性心肌梗死同樣有可能引起，兩者的心電圖表現(xiàn)也可能很相似，此時(shí)光憑心電圖不能做出明確的診斷，抽血結(jié)果非常重要。
美小護(hù)告訴我，血已經(jīng)送到急診化驗(yàn)室了，估計(jì)要等上一會(huì)才有結(jié)果。
得知情況后，二線秦主任趕來(lái)了，他看到躺在病床上呻吟的老夏，又看了看心電監(jiān)護(hù)儀，心率很快，超過(guò)了115次/分，呼吸頻率也很快，指脈氧是正常的，血壓呢，卻只有90/60mmHg。
進(jìn)來(lái)時(shí)血壓也是這樣嗎？秦主任問(wèn)我。
不是，患者剛來(lái)時(shí)血壓很高，有170/110mmHg，現(xiàn)在是平躺休息后復(fù)測(cè)的血壓。
為什么很短的時(shí)間里，血壓下降的幅度如此大？
給病人用了降壓藥嗎？秦主任又問(wèn)我，我搖了搖頭。
這時(shí)，秦主任忽然解開(kāi)患者右側(cè)的血壓袖帶，綁在左側(cè)手臂上測(cè)量了起來(lái)。
讓人意想不到的情況出現(xiàn)了，右側(cè)90/60mmHg，左側(cè)竟然高達(dá)160/100mmHg。
秦主任又測(cè)了患者雙下肢的血壓，發(fā)現(xiàn)四肢的血壓都不同。
這個(gè)病人要趕緊去做一個(gè)主動(dòng)脈的CTA，記住，不能讓患者走過(guò)去，必須推床。說(shuō)完秦主任又轉(zhuǎn)向老夏，告訴他，一定不要?jiǎng)?，要絕對(duì)臥床！
也要在床上，等弄清了原因再制定下一步治療計(jì)劃。
我當(dāng)然知道秦主任要做主動(dòng)脈CTA的原因，除了心肌炎和急性心肌梗死外，還有一種疾病不能排除，那就是主動(dòng)脈夾層。
我對(duì)主動(dòng)脈夾層是印象時(shí)刻的，半年前，一名50歲的男性患者因?yàn)樗毫褬有赝磥?lái)就診，剛說(shuō)完胸痛二字就倒了下去，秦主任帶著我搶救了整整兩個(gè)小時(shí)，也沒(méi)能挽回患者的生命，最后的尸檢結(jié)果證實(shí)為主動(dòng)脈夾層！
胸痛是一種十萬(wàn)火急的癥狀，像急性心肌梗死、病毒性心肌炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等極為嚴(yán)重的疾病都會(huì)導(dǎo)致胸痛，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，很短的時(shí)間里，患者就可能因此喪命。
但是無(wú)論是哪一種疾病，最重要得就是明確診斷。
有些胸痛患者做一個(gè)心電圖就能弄清什么原因，但也有的胸痛患者就需要很多檢查，就像老夏這樣的患者。
很快，主動(dòng)脈CTA做完了，抽血結(jié)果也出來(lái)了，患者的心肌酶和肌鈣蛋白沒(méi)有異常，只是根據(jù)癥狀、體征加心電圖，顯然不能診斷急性心肌梗死或病毒性心肌炎。
秦主任和我緊張地盯著電腦上放出來(lái)的CT片。
這里……這里……有撕裂！清楚了，是主動(dòng)脈夾層！秦主任驚呼了出來(lái)！
沒(méi)錯(cuò)！確實(shí)是主動(dòng)脈夾層！我立刻拿起電話，撥通了心胸外科的電話。
很快，老夏便被推進(jìn)了手術(shù)室接受急診手術(shù)，對(duì)于老夏來(lái)說(shuō)，這是極為漫長(zhǎng)的一夜，主動(dòng)脈夾層是一種十萬(wàn)火急的疾病，進(jìn)展迅速，25%的患者在起病后24小時(shí)內(nèi)死亡，超過(guò)50%的患者在發(fā)病后一周內(nèi)死亡，如果發(fā)現(xiàn)有主動(dòng)脈夾層，即便當(dāng)時(shí)沒(méi)有破裂，如果不進(jìn)行特殊干預(yù)，發(fā)病1年后的死亡率高達(dá)90%以上。
萬(wàn)幸的是，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)小時(shí)的外科手術(shù)干預(yù)，老夏活了下來(lái)。
手術(shù)前，我對(duì)他說(shuō)，再晚治療隨時(shí)致命！如今，他闖過(guò)了鬼門(mén)關(guān)，我對(duì)他說(shuō)，你的命可真大！
主動(dòng)脈夾層和高血壓之間有著緊密關(guān)聯(lián)，你可以理解為難兄難弟，有文獻(xiàn)報(bào)道，50.1%-75.9%的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓病史，一旦形成主動(dòng)脈夾層，患者的血壓往往會(huì)呈現(xiàn)一些異于平常的變化，比如主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)可以表現(xiàn)為明顯的心前區(qū)的撕裂樣疼痛。而且疼痛的劇烈程度和血壓一般成正比，也就是血壓越高，疼痛的程度也就越劇烈。當(dāng)主動(dòng)脈夾層撕裂累及一側(cè)的頭臂干時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)受累側(cè)的動(dòng)脈血壓明顯的下降。有時(shí)主動(dòng)脈夾層累及了腎動(dòng)脈時(shí)還會(huì)導(dǎo)致腎血流的明顯的減少，進(jìn)而反射性的引起高血壓。
由于主動(dòng)脈夾層會(huì)引起四肢血壓的變化，而且變化較大，常常出現(xiàn)四肢血壓不對(duì)等，所以在測(cè)量的時(shí)候，不能光測(cè)一邊，要四肢都要測(cè)。
老夏剛來(lái)的時(shí)候，護(hù)士只是測(cè)了他的左手血壓，我問(wèn)了老夏，得知他有高血壓，也沒(méi)有多想，直到秦主任測(cè)了四肢的血壓，這才發(fā)現(xiàn)，別有洞天！
對(duì)于醫(yī)生而言，細(xì)節(jié)決定成敗，當(dāng)我剛?cè)脶t(yī)學(xué)院的時(shí)候，老師就告訴我，行醫(yī)一定要注意細(xì)節(jié)，行醫(yī)如履薄冰，我們與生命打交道，任何馬虎都不能有！
老師的話回蕩在耳邊，我對(duì)秦主任說(shuō)，自己還是有很多不足之處！
秦主任拍了拍我的肩膀，你還年輕，慢慢來(lái)吧！作為醫(yī)生，我們需要檢查設(shè)備來(lái)驗(yàn)證我們的推斷，但是在推斷前，病史和體格檢查至關(guān)重要，我們不能忽視其中的任何一個(gè)細(xì)節(jié)，只有這樣，才對(duì)得起自己的良心，才是合格的醫(yī)生！
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