事故警示！停電中毒致5人死亡8人受傷，盲目施救誰之錯？
事故警示！停電中毒致5人死亡8人受傷，盲目施救誰之錯？
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安全生產(chǎn)事故猛于虎，
尤其是在應(yīng)急救援過程中！
因為救援缺乏針對性、平時演練不夠、
救援器材不能滿足要求、
員工缺乏應(yīng)急救援知識、
盲目施救等原因，
導(dǎo)致救援人員接二連三倒下。
事故教訓(xùn)極其深刻。
事故警示
吉林某化纖公司“2·27”中毒事故
小安探真相
▲硫化氫擴散示意圖（圖源：吉林省人民政府）
1
停電應(yīng)急處置階段
▲長絲八車間6號門及三樓樓梯間 （圖源：吉林省人民政府 ）
事故點評
變壓器短路，事故初發(fā)階段 。
風(fēng)險研判
現(xiàn)場存在硫化氫泄漏，并已擴散至樓梯間，存在人員傷亡風(fēng)險。
科學(xué)應(yīng)急
本階段應(yīng) 啟動車間停電應(yīng)急處置方案 。救援工作主要有：
● 應(yīng) 佩戴合適個體防護器材 ；
● 啟動備用風(fēng)機，打開蒸汽噴射泵、消防噴淋等措施，強化通風(fēng)等 。
2
傷亡初始階段
22時47分，控制室操作工C電話告知A三樓樓梯間有刺激氣味；A在 未戴防毒面具 的情況下與B（戴防毒面具）前往三樓準備開啟閥門，B因刺激氣味中途返回，A獨 自前往三樓，發(fā)生中毒 （事故中死亡）。
事故點評
作為工藝班長，在有明顯刺激氣味（硫化氫）存在的情況下，未佩戴任何個體防護裝備參與應(yīng)急處置，實屬不應(yīng)該！
風(fēng)險研判
樓梯已有明顯刺激氣味，存在硫化氫泄漏并擴散的情況下，確保員工安全是重中之重的任務(wù)。
科學(xué)應(yīng)急
作為工藝班長，此時應(yīng)該 啟動基層硫化氫泄漏中毒預(yù)案 ：
◆ 立即 報警 ；
◆ 開展 警戒、隔離，組 織人員疏散 ，避免傷亡；
◆ 配備硫化氫檢測儀、正壓式空呼、防爆對講機等 個體防護裝備 ，至少2人一組開展現(xiàn)場應(yīng)急處置。
3
盲目施救傷亡擴大階段
23時03分，C電話聯(lián)系A(chǔ)，無人接聽；B與通風(fēng)工D在接近三樓的樓梯緩臺處發(fā)現(xiàn)A頭向下方仰倒在樓梯上且頭部及地面有血跡，現(xiàn)場無法施救。D到一樓尋求支援，B通過對講機報告C；脫泡崗工人E（事故中死亡）和F（事故中死亡）在控制室聽到C與B對講機對話內(nèi)容后， 自行上樓施救 。
車間技術(shù)員G（事故中死亡）和公司生產(chǎn)處高級主管H在一樓門廳聽到D求救后，佩戴防毒口罩上樓施救，至二樓至三樓樓梯處，G中毒倒地，H暈倒?jié)L下樓梯，蘇醒后掙扎返回一樓求救；車間通風(fēng)班長I（事故中死亡） 獨自上樓施救中毒 。
工藝值班長J聽到求救后與K戴防毒口罩由一樓進入樓梯間，在靠近三樓樓梯緩臺附近看到倒下的5人， 準備施救時中毒從樓梯滾下獲救 ，K無法施救回到一樓。
事故點評
本階段存在太多應(yīng)急不當(dāng)動作：
? A去三樓處置硫化氫泄漏，主操在長達16分鐘時間內(nèi)未第一時間聯(lián)系；
? 發(fā)生傷亡后未第一時間報告并啟動預(yù)案；
? 未做好防護的情況下盲目施救；
? 攜帶非防爆電話進入現(xiàn)場；
? 企業(yè)管理人員在已發(fā)現(xiàn)人員傷亡的情況下仍未報警或報告，尋求專業(yè)救援支持，繼續(xù)盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴大。
風(fēng)險研判
在已得知樓梯間有明顯刺激氣味，且工藝班長去現(xiàn)場長時間聯(lián)系不上時，應(yīng)快速研判，硫化氫泄漏并已擴散，工藝班長可能發(fā)生中毒。
科學(xué)應(yīng)急
啟動公司級應(yīng)急預(yù)案 ，并第一時間報地方政府：
★ 立即 報警119 ，讓專業(yè)氣防人員參與救援；
★ 報警120 ，盡快組織專業(yè)醫(yī)療人員搶救可能傷亡人員；
★ 報告公司領(lǐng)導(dǎo)事故情況， 啟動公司級應(yīng)急預(yù)案 ；
★ 開展 警戒、隔離、疏散 工作；
★ 組織人員進行 現(xiàn)場搜救和急救 ；
★ 組織人員開 展泄漏硫化氫稀釋和撲消工 作 。
以上分析暴露出事故企業(yè)在應(yīng)急管理上的系列嚴重問題。
? 應(yīng)急裝備和物資配備不足 ，重要的設(shè)備設(shè)施無雙回路電源；沒有配備固定式和便攜式硫化氫檢測儀；沒有配備正壓式呼吸器等最基本的應(yīng)急防護器材；
? 應(yīng)急預(yù)案兩張皮現(xiàn)象嚴重 。未針對硫化氫急性中毒風(fēng)險進行相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場處置方案制定及演練、應(yīng)急器材配備等。
《危險化學(xué)品泄漏、中毒專項預(yù)案》無硫化氫相關(guān)內(nèi)容，《生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預(yù)案》也未明確可能發(fā)生硫化氫中毒的場所和受影響人員范圍。
? 從基層員工到公司領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)急意識欠缺，應(yīng)急技能嚴重不足 。車間主要負責(zé)人對應(yīng)急預(yù)案不了解，事發(fā)當(dāng)晚到達車間后，只關(guān)注生產(chǎn)，不重視安全。
相關(guān)人員在未經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)、不清楚事故現(xiàn)場情況、不知道車間應(yīng)急柜配備的應(yīng)急器材不能防硫化氫的情況下盲目施救。
? 突發(fā)事件應(yīng)急程序存在嚴重問題 。事發(fā)后始終沒有報119開展專業(yè)救援；發(fā)生人員傷亡后，沒有第一時間報120開展醫(yī)療救援；發(fā)生硫化氫泄漏后，沒有第一時間劃定隔離疏散距離，組織人員有序撤離；發(fā)生人員傷亡沒有第一時間報公司主要領(lǐng)導(dǎo)，啟動公司級應(yīng)急預(yù)案；發(fā)生人員傷亡后沒有在1小時內(nèi)報地方政府。
本次事故的罪魁禍首是硫化氫。硫化氫分子量為34，空氣平均分子量為29，泄漏的硫化氫在空氣中無明顯的分層效應(yīng)，主要依靠空氣的自然或強制對流進行擴散。 樓房中樓梯具有煙囪效應(yīng) ，本案例中樓層較低，煙囪效應(yīng)相對較低，因此 3層平臺泄漏的硫化氫擴散到樓梯間后主要影響區(qū)域為二樓到三樓的上半層樓梯 ，人員傷亡也集中在這個區(qū)域。
硫化氫屬于劇毒化學(xué)品，低濃度時有臭雞蛋的刺激性氣味， 高濃度時使嗅覺遲鈍 ，高濃度（1000mg/m 3 以上） 吸入可發(fā)生閃電型死亡 。 硫化氫中毒人員心肺復(fù)蘇過程中盡量避免口對口人工呼吸 ，防止中毒。
小安提醒：
一旦不慎發(fā)生安全生產(chǎn)事故，
切不可盲目救援。
整理編輯：班組安全
封面供稿：彭展
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