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法律顧問：張友全 律師

正文：

2021年11月9日7時45分許，國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司110千伏新祠變電站發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），受新羅區(qū)人民政府委托，11月10日，新羅區(qū)應(yīng)急管理局依法牽頭組織區(qū)工信科技局、區(qū)總工會、適中鎮(zhèn)人民政府,市公安局適中派出所等部門的有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，前往事故現(xiàn)場調(diào)查、取證并委托專家對本起事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。同時，邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗，模擬試驗和對相關(guān)信息、數(shù)據(jù)資料、事實材料、相關(guān)證據(jù)等進(jìn)行綜合分析。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故防范和整改措施建議。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　1.國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司

　　國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司，成立于2008年11月19日，公司類型為：一人有限責(zé)任公司分公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91350800****9860XA，負(fù)責(zé)人：李孝鋒。經(jīng)營范圍：電力供應(yīng)：電力技術(shù)服務(wù)（承裝、修、試電力設(shè)備除外）。國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司現(xiàn)有員工1510人,內(nèi)設(shè)安全監(jiān)察部，負(fù)責(zé)公司日常安全監(jiān)督管理工作，安全監(jiān)察部現(xiàn)有專職安全管理人員10名，其余各部門均設(shè)有專兼職安全管理人員。

　　2.110千伏新祠變電站基本情況

　　110千伏新祠變電站，位于龍巖市適中鎮(zhèn)新祠村，占地面積6210平方米，2008年11月投運，主要擔(dān)負(fù)著新羅區(qū)南部居民生活用電，水泥、造紙、煤炭、冶金等工業(yè)用電的供電任務(wù)。新祠變電站目前裝設(shè)有三臺有載調(diào)壓三繞組變壓器（主變電壓等級：110±8×1.25%/38.5±2×2.5%/10.5千伏）,主變總?cè)萘?30MVA（2×40MVA+50MVA）,110千伏側(cè)采用單母線分段接線方式，現(xiàn)有110千伏出線4回，其中聯(lián)接王莊變2回（莊祠Ⅰ、Ⅱ路）、適中變1回（適祠線）、和溪牽引變1回（新和線）；35千伏側(cè)采用單母線三分段接線方式，現(xiàn)有35千伏出線3回：新芋線、新藍(lán)線、新春線，其余4回為備用線；10千伏采用單母線四分段的接線方式，目前接有3路10千伏饋線，分別為：新坑線、新適線、新高I線，其余14路為備用線。

　　3.龍巖110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線擴建工程基本情況

　　龍巖110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線擴建工程，于2012年12月1日開工建設(shè)，設(shè)計單位為龍巖千秋電力設(shè)計有限公司，監(jiān)理單位為福建宏閩電力工程監(jiān)理有限公司，施工單位為龍巖億力電力工程有限公司。龍巖110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線擴建工程設(shè)備物資中標(biāo)單位：江蘇泰事達(dá)電氣有限公司。工程于2013年1月組織項目竣工驗收，2013年2月5日竣工投產(chǎn)。

　　4.110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線設(shè)備開關(guān)柜和35千伏Ⅱ段母線PT手車基本情況

　　110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線設(shè)備開關(guān)柜，產(chǎn)品型號：KYN□-40.5，由設(shè)備物資中標(biāo)單位生產(chǎn)：江蘇泰事達(dá)電氣有限公司，出廠日期：2012年10月。江蘇泰事達(dá)KYN□-40.5系列產(chǎn)品于2007年通過型式試驗，檢驗結(jié)論合格。

　　35千伏Ⅱ段母線PT手車，生產(chǎn)廠家：江蘇天翔電氣有限公司，手車型號為3PT-40.5/630A，執(zhí)行國標(biāo)GB11022-1999。出廠日期：2012年9月，出廠附有合格證和出廠檢驗報告。

　　（二）事故現(xiàn)場情況

　　事故發(fā)生地點位于國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司110千伏新祠變二樓35千伏開關(guān)室。

　　1.110千伏新祠變二樓35千伏開關(guān)室間隔柜外地面上有一傾倒的35千伏Ⅱ段母線PT手車。如圖1所示。

　　圖1 傾倒的 35千伏Ⅱ段母線PT、避雷器手車

　　2.開關(guān)柜配置的手車操作導(dǎo)軌高60mm，導(dǎo)軌水平部分長度400mm，傾斜部分長度500mm，導(dǎo)軌傾斜角為7°。

　　圖2  35千伏手車操作導(dǎo)軌

　　二、事發(fā)經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　 　2021年11月8日20時30分許，國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司變電運維中心曹溪運維班班長王某發(fā)，根據(jù)運維檢修部于10月15日發(fā)布的新祠變停電檢修計劃，組織班組成員蘇某、陳某洋、陳某楠召開作業(yè)前的風(fēng)險點預(yù)控分析會議，分析新祠變35kVⅡ段母線及相關(guān)設(shè)備轉(zhuǎn)檢修倒閘操作存在的風(fēng)險。11月9日上午5時30分許，曹溪運維班班長王林發(fā)和班組成員蘇某、陳某洋、陳某楠從新羅區(qū)曹溪街道出發(fā)，前往新祠變電站，執(zhí)行110千伏新祠變35千伏Ⅱ段母線等設(shè)備轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)。5時50分許，王某發(fā)、蘇某、陳某洋、陳某楠一行到達(dá)110千伏新祠變。6點05分許，監(jiān)護(hù)人蘇梅和操作人陳和洋開始執(zhí)行35kVⅡ段母線轉(zhuǎn)冷備用操作。6點30分許，完成準(zhǔn)備工作。7點24分執(zhí)行完畢并由蘇梅匯報調(diào)度。7時25分許，分兩組開始執(zhí)行35kVⅡ段母線相關(guān)設(shè)備轉(zhuǎn)檢修，王某發(fā)負(fù)責(zé)一組，蘇梅和陳和洋負(fù)責(zé)新春線362開關(guān)和線路PT轉(zhuǎn)檢修、備用四線開關(guān)和線路PT轉(zhuǎn)檢修、35kVⅡ段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修的指令。7時45分許，蘇某和陳某洋開始執(zhí)行新祠變35千伏Ⅱ段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修（母線電壓互感器及避雷器同時轉(zhuǎn)檢修）的指令。7時50分許，操作人員陳某洋操作新祠變35千伏Ⅱ段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修指令第6步“將35千伏Ⅱ段母線電壓互感器、避雷器36M4手車刀閘由試驗位置拉出至柜外”，操作人員陳和洋拉住“35千伏Ⅱ段母線電壓互感器、避雷器36M4刀閘手車”把手順著導(dǎo)軌操作至柜外，監(jiān)護(hù)人蘇梅在操作人陳和洋右側(cè)監(jiān)護(hù)并協(xié)助扶住手車，當(dāng)手車前輪滑出導(dǎo)軌的瞬間發(fā)生向前傾倒，操作人陳和洋被手車壓倒在地。

　　（二）事故救援情況

　　事故發(fā)生后，作業(yè)監(jiān)護(hù)人蘇某立即呼救站內(nèi)其他運維和檢修人員共計7人合力將手車開關(guān)抬起，將陳某洋從手車下面移出，同時撥打 “120”急救電話，8時20分許，救援人員先行將陳某洋送到適中鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救處理，9時30分許，陳和洋被送至龍巖市第一醫(yī)院急診科進(jìn)行搶救。15時17分許，陳和洋經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故造成的直接經(jīng)濟損失和人員傷亡情況

　　本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失92.23萬元。

　　人員傷亡情況：陳某洋，男，27歲，值班員，住址：新羅區(qū)東肖鎮(zhèn)洋潭村田洋路##號，身份證號碼：3508021994****301X。

　　四、國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司安全管理情況

　　經(jīng)查閱資料，國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；完善安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理人員；建立健全并落實企業(yè)全過程安全生產(chǎn)管理制度；建立健全安全風(fēng)險預(yù)警管控和隱患排查治理工作機制，針對風(fēng)險等級定期開展隱患排查治理工作；按照規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費用；將安全生產(chǎn)相關(guān)費用納入年度預(yù)算管理并規(guī)范使用；制定安全教育培訓(xùn)計劃，并按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)工作；及時開展應(yīng)急預(yù)案的修訂及演練工作。

　　國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司按《國網(wǎng)龍巖供電公司技能人員“進(jìn)階式”崗位能力認(rèn)證培訓(xùn)實施方案》，扎實開展年度員工崗位能力認(rèn)證培訓(xùn)工作，組織參加其國網(wǎng)福建省電力有限公司技能等級評價中心開展的技能等級認(rèn)證。開展“工作負(fù)責(zé)人、工作許可人、工作票簽發(fā)人”資格審查培訓(xùn)和考試，對資質(zhì)嚴(yán)格把關(guān)。認(rèn)真組織新入職員工參加“公司、車間、班組”三級安全教育培訓(xùn)并經(jīng)考試合格，建立三級安全教育培訓(xùn)檔案。組織所有班組每周規(guī)范開展安全日學(xué)習(xí)活動，提升全員安全意識和安全技能。

　　操作人陳和洋、監(jiān)護(hù)人蘇梅個人相關(guān)教育培訓(xùn)記錄，陳和洋于2020年8月6日至21日參加國網(wǎng)龍巖供電公司組織的三級安全教育，考試成績分別為94分、94分、96分。2021年安全教育考試100分，2021年7月15日參加國網(wǎng)福建省電力有限公司技能等級評價中心組織的2020年新員工見習(xí)期滿崗位能力認(rèn)證，取得變電運維（220千伏及以下）工種認(rèn)證，認(rèn)證等級為一級。蘇梅2021年安全教育考試100分，2018年取得國網(wǎng)福建省電力有限公司技能等級評價中心變電運維（220千伏及以下）工種認(rèn)證，認(rèn)證等級為三級。

　　根據(jù)《國家電網(wǎng)有限公司關(guān)于進(jìn)一步加強安全風(fēng)險管控督查工作的通知》，執(zhí)行安全風(fēng)險防控會商機制，每周召開風(fēng)險管控匯報會，總結(jié)上周風(fēng)險作業(yè)開展情況，制定提升整改措施，聽取下周的重要風(fēng)險以及管控措施安排，組織對重大風(fēng)險的會商，做細(xì)做實風(fēng)險防控措施，2021年組織召開39次督查會。同時，對于電力系統(tǒng)認(rèn)定的3級及以上風(fēng)險作業(yè)，實行安全管理人員必須百分百到崗到位，抓好風(fēng)險管控工作。按規(guī)定開展隱患排查治理工作，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動，對三年專項行動的兩個清單持續(xù)滾動更新。建立“周推進(jìn)、月分析、季匯報”的隱患治理推進(jìn)機制，強化專業(yè)縱向指導(dǎo)，扎實推進(jìn)隱患治理工作。

　　 五、設(shè)備倒閘操作、鑒定和模擬實驗情況

　?。ㄒ唬┰O(shè)備倒閘操作情況

　　新祠變35kVⅡ段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修（母線PT及避雷器同時轉(zhuǎn)檢修）操作順序：查35kVⅡ段母線確在冷備用狀態(tài)-斷開35kVⅡ段母線PT二次計量空開-斷開35kVⅡ段母線PT二次保護(hù)空開-將35kVⅡ段母線PT、避雷器36M4手車刀閘由接通位置拉出至試驗位置，查確在試驗位置-取下35kVⅡ段母線PT、避雷器36M4手車刀閘二次插把-將35kVⅡ段母線PT、避雷器36M4手車刀閘由試驗位置拉出至柜外-在35kVⅡ段母線PT、避雷器36M4手車刀閘柜內(nèi)靠母線側(cè)驗電，驗明三相確無電壓后即裝設(shè)一組-查35kVⅠ、Ⅱ段母分360開關(guān)操作電源空開確在斷開位置-斷開2號主變35kV側(cè)36B開關(guān)操作電源空開-查新春線362開關(guān)操作電源空開卻在斷開位置-查35kV備用四線364開關(guān)操作電源空開確在斷開位置-查新藍(lán)線366開關(guān)操作電源空開確在斷開位置-斷開35kVⅡ、Ⅲ段母分36N開關(guān)操作電源空開。

　　查閱11月9日陳和洋和蘇梅按倒閘操作票及設(shè)備說明書的操作步驟要求進(jìn)行操作，在操作過程中遵守電力安全工作規(guī)程，符合電力安全工作規(guī)程要求。

　　國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司在本起事故之前，共對35千伏Ⅱ段母線PT手車共執(zhí)行過5次停送電作業(yè)，過程中按照同樣倒閘操作票操作，均未發(fā)現(xiàn)異常。具體操作日期為2015年5月26日、2017年3月3日、2017年8月22日、2020年4月23日、2021年5月18日。

　?。ǘ┰O(shè)備鑒定情況

　　福建省電機工程學(xué)會對江蘇泰事達(dá)電氣有限公司生產(chǎn)的110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線設(shè)備開關(guān)柜和江蘇天翔電氣有限公司生產(chǎn)的龍巖110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線PT手車（KYN□-40.5系列，型號為3PT-40.5/630A）進(jìn)行鑒定。

　　1. 江蘇泰事達(dá)電氣有限公司配置的操作導(dǎo)軌，導(dǎo)軌傾斜角為7°，導(dǎo)軌末端與地面存在8mm高差。導(dǎo)軌末端與地面存在8mm高差消除后，手車不會出現(xiàn)傾倒。設(shè)備安裝使用說明書“7.25手車移開操作”，對手車對移至地面的操作描述簡單，無操作細(xì)節(jié)要求和相關(guān)風(fēng)險提示。

　　2. 江蘇天翔電氣有限公司生產(chǎn)的龍巖110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線電壓互感器手車（KYN□-40.5系列，型號為3PT-40.5/630A）重心距離前面板水平距離260mm、距離地面垂直距離840mm。手車前輪軸心距前柜門水平距離100mm。手車前后輪直徑150mm，輪心距380mm，手車重心偏高、偏前。

　　至今，國家標(biāo)準(zhǔn)和電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚未對35千伏開關(guān)手車及其操作導(dǎo)軌的結(jié)構(gòu)和布置進(jìn)行明確要求，江蘇天翔電氣有限公司生產(chǎn)的該事故手車重心偏高、偏前，江蘇泰事達(dá)電氣有限公司配置的操作導(dǎo)軌，導(dǎo)軌傾斜角為7°，導(dǎo)軌末端與地面存在8mm高差，均為特殊結(jié)構(gòu)異型。但江蘇泰事達(dá)電氣有限公司和江蘇天翔電氣有限公司在使用說明中未做出任何提示、說明。

　?。ㄈ┰O(shè)備模擬實驗情況

　　11月11日下午，國網(wǎng)福建省電力有限公司組織福建省能監(jiān)辦、事故設(shè)備生產(chǎn)廠家等單位在事故發(fā)生現(xiàn)場對110千伏新祠變35千伏Ⅱ段母線PT手車進(jìn)行現(xiàn)場模擬實驗。實驗結(jié)果顯示：110千伏新祠變35千伏Ⅱ段母線PT手車緩慢從柜內(nèi)移出沿導(dǎo)軌下滑至地面和手車在導(dǎo)軌斜坡靜止?fàn)顟B(tài)下自然下滑至地面情況下均會發(fā)生傾倒；手車在導(dǎo)軌斜坡靜止?fàn)顟B(tài)下自然下滑至鋼板平面（8mm厚，消除導(dǎo)軌斜坡末端與地面高差），手車未發(fā)生傾倒。

　　六、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）直接原因

　　新祠變35千伏Ⅱ段母線電壓互感器手車重心偏高、偏前，導(dǎo)軌與地板傾斜角較大且存在8mm高度差，從而造成手車離開導(dǎo)軌與地面接觸瞬間發(fā)生前傾，將操作人員陳和洋壓倒，導(dǎo)致其死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.江蘇天翔電氣有限公司生產(chǎn)的龍巖110千伏新祠變電站35千伏Ⅱ段母線電壓互感器手車（KYN□-40.5系列，型號為3電壓互感器-40.5/630A）設(shè)計重心偏高、偏前。

　　2.江蘇泰事達(dá)電氣有限公司配置的操作導(dǎo)軌，導(dǎo)軌傾斜角為7°，導(dǎo)軌末端與地面存在8mm高差。設(shè)備安裝使用說明書“7.25手車移開操作”，對手車移至地面的操作描述簡單，沒有操作細(xì)節(jié)要求和相關(guān)風(fēng)險提示。

　　（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

　　通過對本起事故進(jìn)行廣泛的調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司落實了企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度及操作規(guī)程；設(shè)置了安全管理機構(gòu)并配備了專職的安全管理人員；保證了安全生產(chǎn)資金的投入使用；定期組織了安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備本崗位操作技能，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，組織開展危險源辨識和評估，對重大風(fēng)險的會商，做細(xì)做實風(fēng)險防控措施；建立了完整應(yīng)急體系，及時開展應(yīng)急預(yù)案的修訂及演練。同時，現(xiàn)場操作人嚴(yán)格按規(guī)范開展倒閘操作并采取相應(yīng)防范措施。因此，該公司在本起事故中不負(fù)有責(zé)任。

　　2.江蘇泰事達(dá)電氣有限公司，龍巖110千伏新祠變電站項目設(shè)備物質(zhì)中標(biāo)單位，所采購的江蘇天翔電氣有限公司的手車重心偏高、偏前，所配置的操作導(dǎo)軌，導(dǎo)軌傾斜角為7°，導(dǎo)軌末端與地面存在8mm高差。設(shè)備安裝使用說明書“7.25手車移開操作”，對手車對移至地面的操作描述簡單，未對操作細(xì)節(jié)要求和相關(guān)風(fēng)險提示。因目前國家和行業(yè)均無該類手車和導(dǎo)軌的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。建議龍巖市新羅區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)函江蘇泰事達(dá)電氣有限公司、江蘇天翔電氣有限公司所在地應(yīng)急管理部門，由所在地行業(yè)主管部門督促兩家公司進(jìn)行整改，更改產(chǎn)品設(shè)計、完善出廠試驗和操作說明。

　　八、事故防范措施及整改建議

　　國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司要對國家標(biāo)準(zhǔn)和電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)無開關(guān)柜機械穩(wěn)定性性能的相關(guān)規(guī)范及35千伏PT手車及其操作導(dǎo)軌的結(jié)構(gòu)和布置標(biāo)準(zhǔn)的問題，逐級向上報告，推動開關(guān)柜、35千伏PT手車及其操作導(dǎo)軌相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的完善。國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司要向設(shè)備廠家提出開關(guān)柜型式試驗和出廠檢驗應(yīng)增加手車前傾穩(wěn)定性檢測內(nèi)容，設(shè)備使用說明書應(yīng)對手車對移至地面的操作進(jìn)行詳細(xì)說明和相關(guān)風(fēng)險提示。

國網(wǎng)福建省電力有限公司龍巖供電公司

110千伏新祠變電站“11·9”一般物體打擊事故調(diào)查組

電力鷹提示：電力技術(shù)監(jiān)督不牢，地動山搖，永無寧日！

【給領(lǐng)導(dǎo)們的話】 運行人員的水平高低就體現(xiàn)在異常事故處理判斷準(zhǔn)確丶果斷丶及時，正常調(diào)整時參數(shù)協(xié)調(diào)丶經(jīng)濟丶穩(wěn)定，這些可不是什么培訓(xùn)丶管理丶監(jiān)督出來的。 電廠煤電倒掛，虧損嚴(yán)重，機組檢修，運行成本壓縮嚴(yán)重，效益差人機因素疊加其中事故嚴(yán)重增加！ 某些電廠 平時對運行不聞不問，一出事運行就是老背鍋，這樣的管理模式怎么讓運行兄弟愛崗敬業(yè)？ 一旦出事拘留的應(yīng)該是領(lǐng)導(dǎo)！ 不能出事都是安全員背鍋，領(lǐng)導(dǎo)就是罰款！最多降職！當(dāng)下某些電廠早就忘了企業(yè)該有的社會屬性了 ! 都是“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。 電廠安全生產(chǎn)的顧慮，我包了！

守住底線，不踩紅線 ！ 無數(shù)事故已證實!當(dāng)你鋌而走險……