? ? ? ? ??　　2019年4月8日22時(shí)20分，衡陽香江百貨有限公司水岸店電工在檢修店內(nèi)生冷柜設(shè)備電路時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元?！　「鶕?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和衡陽市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)衡陽市人民政府批準(zhǔn)同意，5月16日，由衡陽市應(yīng)急管理局牽頭，組織衡陽市總工會(huì)、衡陽市公安局、高新區(qū)管委會(huì)組成事故聯(lián)合調(diào)查組（見附件1：調(diào)查組名單）, 事故調(diào)查組聘請(qǐng)了有關(guān)專家，同時(shí)邀請(qǐng)衡陽市紀(jì)委監(jiān)察委派員參加了事故調(diào)查工作?！　∈鹿收{(diào)查組通過按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，綜合分析和技術(shù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任者的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：　　一、基本情況　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r　　王一實(shí)業(yè)集團(tuán)衡陽香江百貨有限公司（以下簡稱香江百貨），成立于1999年7月1日，坐落在衡陽市石鼓區(qū)湘江北路19號(hào)，注冊(cè)資本3500萬元；經(jīng)營范圍：百貨、日雜、五金、家用電器、通訊器材的批發(fā)、零售；卷煙、食鹽的銷售；農(nóng)副產(chǎn)品的收購及銷售等?，F(xiàn)有員工5000余人。該公司設(shè)有辦公室、工程部、消防部、品控部、防損部等部室，下設(shè)水岸店、長豐店、光輝店等等15個(gè)門店。是一家以超市經(jīng)營為主，集零售、房產(chǎn)、養(yǎng)殖、配送和廣告于一身的民營企業(yè)，法定代表人王慶玉。　　香江百貨水岸店為衡陽香江百貨旗下的一家門店，成立于2012年7月9日，位于衡陽市高新區(qū)蒸水大道48號(hào)香江水岸新城1-4棟，營業(yè)面積2800平米，目前在冊(cè)員工85人，經(jīng)營范圍包括卷煙、雪茄煙的零售；食鹽零售；預(yù)包裝食品、散裝食品、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）批發(fā)兼零售；百貨、日雜、五金、家用電器、通訊器材、金銀首飾的零售，生鮮銷售等，年銷售額約3000萬元，負(fù)責(zé)人周嚴(yán)屏?！　≡摴居?999年7月在衡陽市原工商行政管理局登記，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91430XXXXXXXXXX11U。公司負(fù)責(zé)人和安全管理人員均已分別取得衡陽市安監(jiān)局核發(fā)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；該公司證照齊全，均在有效期內(nèi)?！　。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況　　現(xiàn)場(chǎng)位于水岸店?duì)I業(yè)大廳2#水果冷柜的后墻處，冷柜與左邊墻面之間有一個(gè)移動(dòng)木柜（高1米，寬0.6米），根據(jù)當(dāng)時(shí)監(jiān)控顯示，王琤進(jìn)入事故位置的時(shí)間約在當(dāng)晚10時(shí)15分，并且是踩著2#水果冷柜的貨架板爬到木柜頂面再跳下去。發(fā)現(xiàn)王琤時(shí)已是23時(shí)50分，王琤坐在地面上，右肩緊靠著2#冷柜側(cè)面，頭置于冷柜背面與墻壁的空隙當(dāng)中，左手拿著兩根已剪斷的電線電源端，右手拿著尖嘴鉗，左手虎口還留有電流燒傷痕跡，王琤已沒有反應(yīng)，里面散發(fā)出一股濃濃的燒焦氣味?！　。ㄈ┌踩芾砬闆r　　香江百貨有比較完善的安全管理體系,分工明確，職責(zé)清晰，管理規(guī)范；成立了以總經(jīng)理任主任，副總經(jīng)理任副主任，各部門、門店負(fù)責(zé)人為成員的安全生產(chǎn)委員會(huì)，部門和門店組建了安全領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。該公司建立、健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制。明確了各級(jí)安全生產(chǎn)職責(zé)，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各崗位安全操作規(guī)程，制定并實(shí)施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、安全投入保障制度、安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度、應(yīng)急救援預(yù)案及演練等。公司總經(jīng)理認(rèn)真履行了安全生產(chǎn)法規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，每星期組織召開一次經(jīng)理安全例會(huì)，了解掌握各部門、門店在生產(chǎn)經(jīng)營中存在的問題，并組織檢查，督促安全問題整改落實(shí)。安全檢查建立了臺(tái)賬，有檢查登記和整改落實(shí)記錄；此次事故發(fā)生在香江水岸店，因門店安全管理疏忽，電工違章操作造成，公司及時(shí)、如實(shí)報(bào)告了事故情況。 ? ?　　二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況　　2019年4月8日21時(shí)30分，香江百貨水岸店已到關(guān)門時(shí)間，根據(jù)店員反映，運(yùn)行中的2#水果冷柜制冷效果差，工程課主管謝和平準(zhǔn)備關(guān)門后進(jìn)行檢查維修。22時(shí)10分，店內(nèi)營業(yè)人員已全部離開，謝和平帶領(lǐng)當(dāng)天值夜班電工王琤開始排查線路故障。謝和平拿來人字梯，安排王琤在人字梯旁邊不要走開配合遞工具，自己爬進(jìn)上面吊頂層去檢查線路，謝和平在吊頂層檢查了二十多分鐘后，便大聲呼叫王琤遞工具包，喊了幾聲沒有應(yīng)答，又給王琤打電話，也沒有接聽，給王琤發(fā)微信，也沒有回復(fù)。就在這時(shí)，謝和平在吊頂層聽到地面有人走動(dòng)的腳步聲，便大聲問是誰，應(yīng)答的是晚班巡場(chǎng)防損員唐健，謝和平問唐健是否看到過王琤，唐健說沒有見到。謝和平根據(jù)王琤平時(shí)的工作表現(xiàn)猜測(cè)，王琤可能又到別的地方偷懶去了。謝和平一個(gè)人在吊頂層實(shí)在無法開展工作，就從吊頂層下到地面，來到門店工程課辦公室等王琤出現(xiàn)，并在辦公室一直用手機(jī)聯(lián)系王琤，也無法聯(lián)系上。謝和平想到2#冷柜故障必須要在今天晚上排除，就與香江百貨長豐店工程課主管聯(lián)系，請(qǐng)他派一名電工過來幫忙。約23時(shí)30分，長豐店電工王永科趕到，因2#冷柜的電源線在吊頂層以上是與其他設(shè)備及照明線路混纏在一起穿管敷設(shè)，要拉出來非常不容易，也會(huì)影響其他設(shè)備的運(yùn)行，兩人經(jīng)過約二十分鐘便在吊頂層以上重新敷設(shè)了一條新線，當(dāng)兩人從吊頂層出來，再對(duì)2#冷柜的沿墻線路進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)王琤坐在2#冷柜背面的地面上，右肩緊靠著2#冷柜側(cè)面，頭置于冷柜背面與墻壁的空隙當(dāng)中，里面還散發(fā)出一股濃濃的燒焦氣味，謝和平站在木柜外面大聲呼喊王琤，王琤毫無反應(yīng)，便移開木柜進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)王琤左手拿著兩根已剪斷的電線電源端，右手拿著尖嘴鉗，左手的虎口還留有電流燒傷痕跡，謝和平見狀，立即跑到電源控制箱將總閘斷開，及時(shí)撥打“120”和“110”報(bào)警，同時(shí)向門店負(fù)責(zé)人黃春花和公司工程部經(jīng)理陳建斌報(bào)告，這時(shí)已是9日零時(shí)。約15分鐘，“120”急救人員趕到，對(duì)王琤傷情進(jìn)行診斷，確認(rèn)其已無生命體征。隨后衡陽市公安局蒸湘分局華興派出所也趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了調(diào)查，并通知法醫(yī)對(duì)受害人死亡原因進(jìn)行鑒定，確定王琤為觸電身亡。　　事故發(fā)生后，香江百貨公司立即與死者家屬協(xié)商處理善后事宜，經(jīng)過協(xié)商，雙方簽訂了事故賠償協(xié)議書，一次性賠償死者家屬100萬元，現(xiàn)已完全履行到位，家屬得到安撫，公司人員情緒穩(wěn)定?！　∪?、事故原因和性質(zhì)　?。ㄒ唬┲苯釉颉　⊥醅b帶電作業(yè)未按規(guī)定采取安全防護(hù)措施，穿戴絕緣手套、絕緣鞋和絕緣服，造成事故發(fā)生。　?。ǘ╅g接原因　　1、違章作業(yè)。王琤安全意識(shí)淡薄，作為一名電氣作業(yè)人員，未嚴(yán)格遵守《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2017）第6條第二款“用電產(chǎn)品的維修應(yīng)根據(jù)情況采取全部停電、部分停電和不停電3種方式，并設(shè)置安全警示標(biāo)志及采取相應(yīng)的安全措施”、第9條第二款“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)前，應(yīng)根據(jù)作業(yè)的類型和性質(zhì)采取相應(yīng)的防護(hù)措施；進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護(hù)用品應(yīng)保證合格并與作業(yè)活動(dòng)相適應(yīng)?！钡认嚓P(guān)規(guī)定，此次王琤采取了不停電方式進(jìn)行維修，未按照《個(gè)體防護(hù)裝備選用規(guī)范》（GB/T11651-2008）第6.1條表3中A9行有關(guān)低壓帶電作業(yè)類別要求的戴絕緣手套、穿絕緣鞋和絕緣服等安全防護(hù)措施來確保作業(yè)安全，終因違章作業(yè)造成事故。 ? ?　　2、用電管理不規(guī)范。水岸店電源箱管理不規(guī)范，電源開關(guān)箱及開關(guān)箱內(nèi)的每個(gè)總開關(guān)及分開關(guān)均未進(jìn)行編號(hào)，電源線始末端未進(jìn)行標(biāo)記?！　?、安全教育不到位。王琤工作紀(jì)律散漫，不服從安排，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)差，對(duì)安排的工作有抵觸情緒。管理人員沒有引起高度重視，未針對(duì)王琤的個(gè)性特點(diǎn)實(shí)施有效的方式進(jìn)行批評(píng)教育和思想疏導(dǎo)，及時(shí)糾正不良傾向。　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。　　四、責(zé)任分析認(rèn)定及處理建議　?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任的人員　　王琤，男，48歲，香江百貨水岸店電工。安全意識(shí)淡薄，違章操作，帶電作業(yè)未按規(guī)定采取安全防護(hù)措施，穿戴絕緣手套、絕緣鞋和絕緣服，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任?！　。ㄒ唬?duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任分析及處理建議　　1、謝和平，香江百貨水岸店工程課主管。安全責(zé)任不強(qiáng)，電源箱管理不規(guī)范，安全管理不嚴(yán)，對(duì)王琤的平時(shí)表現(xiàn)未引起高度重視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)王琤的違章作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由香江百貨公司按公司管理制度給予處理?！　?、黃春花，香江百貨水岸店店長，該店安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)本店嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，嚴(yán)守作業(yè)規(guī)程督促不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由香江百貨公司按公司管理制度給予處理。　　3、陳建兵，香江百貨公司工程部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司各門店電器設(shè)備的管理工作。對(duì)香江百貨水岸店電源箱管理不規(guī)范，嚴(yán)格遵守用電作業(yè)規(guī)程檢查督促不嚴(yán)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由香江百貨公司按公司管理制度給予處理。　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位　　王一實(shí)業(yè)集團(tuán)衡陽香江百貨有限公司。香江百貨水岸店安全管理存在疏漏，公司督促不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)不深入，作業(yè)人員違規(guī)操作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由衡陽市應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，給予王一實(shí)業(yè)集團(tuán)衡陽香江百貨有限公司行政處罰。　　五、防范和整改措施建議　　1、香江百貨公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，筑牢安全紅線意識(shí)，認(rèn)真科學(xué)地分析發(fā)生事故的原因，在全公司各門店排查安全隱患，有針對(duì)性制定整改措施，加強(qiáng)隱患治理，有效防止類似事故和其它事故的發(fā)生?！　?、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。公司要加強(qiáng)員工（特別是電工）的安全知識(shí)和技能培訓(xùn)以及職業(yè)素質(zhì)教育，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際和此次事故案例為教材，注重培訓(xùn)效果，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)以及作業(yè)過程中對(duì)危險(xiǎn)因素的鑒別判斷和處理能力。牢固樹立自我安全防護(hù)意識(shí)，珍惜生命，切實(shí)消除冒險(xiǎn)蠻干，違規(guī)操作等行為。做到自覺嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全管理制度和安全操作規(guī)程，同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，對(duì)違規(guī)和不服從管理的人員加大處罰力度。　　3、強(qiáng)化電工作業(yè)的安全管理。公司要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)的法律法規(guī)和公司安全管理制度，重視各部門、各門店的安全經(jīng)營工作，對(duì)安全管理中暴露出的薄弱環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)督促指導(dǎo)，完善監(jiān)督管理的具體措施，明確責(zé)任，著力提高現(xiàn)場(chǎng)管理防控能力。電工應(yīng)嚴(yán)格遵守《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2017）第6條第二款“用電產(chǎn)品的維修應(yīng)設(shè)置安全警示標(biāo)志及采取相應(yīng)的安全措施”、第9條第二款“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護(hù)用品應(yīng)與作業(yè)活動(dòng)相適應(yīng)”的規(guī)定，確保電氣維修安全。 ? ?　　4、加強(qiáng)用電設(shè)備管理。按TN-S接地型式完善供電系統(tǒng)保護(hù)，并分級(jí)設(shè)置接地故障保護(hù)、短路保護(hù)、過電流保護(hù)、過電壓保護(hù)等裝置，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)切斷電源或發(fā)出報(bào)警信號(hào)。以及按《低壓配電設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50054-2011）第7.1.3條和第7.2.1條及其他相關(guān)條款的要求規(guī)范配電線路的敷設(shè)，確保配電線路滿足散熱、防機(jī)械損傷、防水浸泡、防小動(dòng)物啃咬等要求。配電線路設(shè)分級(jí)保護(hù)裝置，家用電器類或插座回路應(yīng)設(shè)置剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置，正確選用剩余動(dòng)作電流值和動(dòng)作時(shí)間，并對(duì)剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置定期試驗(yàn)，確保動(dòng)作靈敏可靠?！　?、完善基礎(chǔ)管理工作。對(duì)每個(gè)電源開關(guān)箱及開關(guān)箱內(nèi)的每個(gè)總開關(guān)及分開關(guān)均進(jìn)行編號(hào)，并在每個(gè)開關(guān)箱內(nèi)張貼與現(xiàn)狀相符的供電線路圖；每根電源線的始末端均要進(jìn)行標(biāo)記；開關(guān)箱正面設(shè)置“有電危險(xiǎn)”或“當(dāng)心觸電”等清晰醒目的安全警示標(biāo)志；定期對(duì)線路的絕緣和設(shè)備的接地電阻進(jìn)行檢測(cè)，以確保整個(gè)供電系統(tǒng)安全運(yùn)行?！　⊥跻粚?shí)業(yè)集團(tuán)衡陽香江百貨有限公司應(yīng)當(dāng)自接到事故調(diào)查報(bào)告及批復(fù)的3個(gè)月內(nèi)，將有關(guān)責(zé)任人員、事故防范和整改措施的落實(shí)情況書面報(bào)送衡陽市應(yīng)急管理局。