庫(kù)爾勒上戶庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司“11·20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告?2024年11月20日13時(shí)40分許，庫(kù)爾勒市上戶鎮(zhèn)庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司廠區(qū)圍墻外電線桿拆除作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，2024年11月21日庫(kù)爾勒市人民政府成立了由市紀(jì)委監(jiān)委、市人民檢察院、市公安局、市應(yīng)急局、市人社局、市商務(wù)工信局、市總工會(huì)、上戶鎮(zhèn)人民政府等單位和部門組成的庫(kù)爾勒上戶庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司“11·20”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），負(fù)責(zé)對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問談話、調(diào)查取證、技術(shù)分析、專家論證和綜合研析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理建議。針對(duì)事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和建議。事故調(diào)查組認(rèn)定，庫(kù)爾勒市上戶鎮(zhèn)庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司“11·20”一般高處墜落事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故相關(guān)單位及人員情況1.庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)時(shí)間：1997年10月8日，法定代表人：袁**，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9165**********6676，住所：新疆巴音郭楞蒙古自治州庫(kù)爾勒市天山西路上戶鎮(zhèn)326庫(kù)K-11號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：石油技術(shù)服務(wù)，生產(chǎn)、批發(fā)零售：石油助劑，批發(fā)零售：石油化工產(chǎn)品檢測(cè)設(shè)備、五金交電、其他化工產(chǎn)品。（管控要素除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2.袁**，男，漢族，1979年*月*日出生，身份證號(hào)碼：1325**********3519；戶籍地：河北省張家口市**縣**鎮(zhèn)**村；現(xiàn)住址：庫(kù)爾勒市**小區(qū)**樓**單元**。職業(yè)：庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司法定代表人。3.張**，男，漢族，1960年*月*日出生，身份證號(hào)碼：6528**********5812；戶籍地：新疆庫(kù)爾勒市**鄉(xiāng)**村；現(xiàn)住址：新疆庫(kù)爾勒市**鎮(zhèn)**社區(qū)**號(hào)。職業(yè)：庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司員工。4.徐**，男，漢族，1970年*月*日出生，身份證號(hào)碼：6224**********1932；戶籍地/現(xiàn)住址：新疆庫(kù)爾勒市**街道**路**號(hào)**小區(qū)**樓**單元**室。職業(yè)：個(gè)體。系電線桿電線拆除人員，未取得高、低壓特種電工操作證及高處作業(yè)證。（二）合同簽訂情況1.2023年11月22日，庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司與寶鋼**新疆****有限公司簽訂《廠房（倉(cāng)庫(kù)、院落）租賃合同》，約定將位于新疆巴州庫(kù)爾勒市天山西路上戶鎮(zhèn)326庫(kù)**號(hào)(房屋編號(hào)：BG****01)，建筑面積1321.30平方米的房屋出租給庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司。房屋租賃期限自2024年1月1日至2024年12月30日，雙方約定庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司應(yīng)遵從寶鋼**新疆****有限公司及其上級(jí)單位的各項(xiàng)管理規(guī)定，自行對(duì)其安全負(fù)全部責(zé)任。并簽訂治安、消防、安全、環(huán)保協(xié)議。根據(jù)雙方簽訂的治安、消防、安全、環(huán)保協(xié)議，雙方在合同履行期間，乙方對(duì)其租賃區(qū)域內(nèi)各類治安、消防、安全、環(huán)保管理等工作負(fù)主體責(zé)任。如涉及相關(guān)設(shè)備設(shè)施（包括但不限于消防設(shè)備設(shè)施）等改造、管理、使用、維護(hù)保養(yǎng)等由乙方自行負(fù)責(zé)，造成乙方所屬人員以及第三方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任和善后事宜；甲方（或甲方委托的物業(yè)公司）有權(quán)對(duì)租賃場(chǎng)所就安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查（每半年不少于一次）。乙方對(duì)檢查過程發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)無條件予以整改、配合，如乙方拒不配合，甲方有權(quán)無條件解除合同并追究乙方責(zé)任。甲方的檢查結(jié)果并不減免乙方應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。2.2024年1月5日，庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司與張**簽訂勞務(wù)合同，合同要求張**從事工廠生產(chǎn)工作。勞務(wù)合同自2024年1月5日生效，至2025年1月4日終止。根據(jù)企業(yè)負(fù)責(zé)人袁**對(duì)張**的工作安排，張**主要從事廠區(qū)內(nèi)的貨物裝卸工作。3.2024年11月20日，張**電話聯(lián)系徐**（事故死者）到庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司廠區(qū)進(jìn)行廢舊電線桿電線拆除作業(yè)。張**和徐**約定電線桿拆除作業(yè)結(jié)束后由袁**支付工錢。（三）相關(guān)單位履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況1.庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司，企業(yè)內(nèi)部人員管理混亂，作為張**的聘用單位，未對(duì)其進(jìn)行有效管理；未對(duì)企業(yè)員工做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)危險(xiǎn)因素、防范措施缺乏正確的認(rèn)識(shí)；未明確并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患（廠區(qū)內(nèi)部電線桿存在裂痕），未做到及時(shí)處理。2.寶鋼**新疆****有限公司，寶鋼**新疆****有限公司與新疆**產(chǎn)城**有限公司簽訂經(jīng)營(yíng)性不動(dòng)產(chǎn)委托合同，將經(jīng)營(yíng)性不動(dòng)產(chǎn)管理業(yè)務(wù)委托給新疆**產(chǎn)城**有限公司。經(jīng)調(diào)查，新疆**產(chǎn)城**有限公司嚴(yán)格按照合同要求，2024年（截止事故發(fā)生前）共計(jì)對(duì)庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司開展安全隱患排查5次、安全教育培訓(xùn)3次。根據(jù)治安、消防、安全、環(huán)保協(xié)議，甲方（或甲方委托的物業(yè)公司）有權(quán)對(duì)租賃場(chǎng)所就安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查（每半年不少于一次）。寶鋼**新疆****有限公司嚴(yán)格履行了對(duì)庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司的運(yùn)營(yíng)管理職責(zé)。（四）事故當(dāng)天天氣情況2024年11月20日：天氣晴，溫度5℃，相對(duì)濕度37.0%，風(fēng)向：無風(fēng)。二、事件發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、相關(guān)人員詢問，事故發(fā)生經(jīng)過如下：2024年11月10日，庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)人袁**與公司員工張**、喬*、楊富宏等人說到近期刮大風(fēng)，廠區(qū)外的電線桿被吹斷了兩根，我們廠區(qū)內(nèi)的電線桿底部和上部有較大的裂痕，需要找個(gè)專業(yè)吊車拔除廠區(qū)內(nèi)的電線桿，消除事故隱患。后因袁**工作繁忙未親自落實(shí)此項(xiàng)工作。11月13日13時(shí)16分許，張**為落實(shí)袁**所說的拆除電線桿工作，電話聯(lián)系徐**進(jìn)行電線桿的電線拆除工作，徐**當(dāng)時(shí)表示沒有時(shí)間。11月20日12時(shí)31分許，徐**主動(dòng)聯(lián)系張**表示當(dāng)天有時(shí)間可以來拆除電線桿。徐**到達(dá)廠區(qū)后，廠區(qū)內(nèi)只有裝卸工喬*和張**。張**安排徐**將廠區(qū)內(nèi)電線桿上的電線全部拆除，經(jīng)徐**查看表示廠區(qū)內(nèi)的電線桿上全是裂痕，上去進(jìn)行電線拆除作業(yè)不安全，后計(jì)劃將廠區(qū)東側(cè)圍墻外廢舊電線桿上連接的電線拆除。13時(shí)30分許，徐**換上工作服、穿配好腳扣和安全帶，爬上東側(cè)圍墻外的電線桿并坐在電線桿頂部的橫擔(dān)上拆剪廢舊電線。13時(shí)40分許，當(dāng)徐**剪斷通往廠區(qū)上方的八根電線時(shí)，廢舊電線桿因受力不均，根部突然發(fā)生斷裂，徐**坐在電桿頂部橫擔(dān)上，面部向上，背部向下，隨電線桿一起后仰墜落。在旁的張**立即上前查看，發(fā)現(xiàn)徐**耳朵出血。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)照片，事故現(xiàn)場(chǎng)位于庫(kù)爾勒市上戶鎮(zhèn)庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司東側(cè)圍墻外，事故現(xiàn)場(chǎng)北側(cè)是富民紙箱廠，東側(cè)是巴州明燦倉(cāng)儲(chǔ)。事故電線桿為水泥鋼筋材質(zhì)，電線桿頂部共6根橫擔(dān)，南側(cè)距電線桿底部7.6米處有一靠近圍墻的固定拉繩定錨。以事故電線桿為中心，電線連通東側(cè)、北側(cè)電線桿及西側(cè)庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司廠區(qū)內(nèi)的電線桿。該電線桿底部鋼筋腐蝕，沿東北方向傾倒，電線桿頂部有連接的電線、攀登電線桿用的腳蹬、繩子和斷線鉗等。在傾倒電線桿頂部有一男尸（死者徐**），頭朝東北，腳朝西南，呈仰臥狀。電線桿西側(cè)連接的電線全部斷開，北側(cè)和東側(cè)連接的電線均掉落到地面上，南側(cè)電線桿拉繩底部角鐵從地下拉出，呈彎曲破損狀。（三）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況2024年11月20日13時(shí)40分許，徐**在庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司東側(cè)圍墻外進(jìn)行電線桿電線拆除作業(yè)時(shí)，因電線桿斷裂導(dǎo)致其從電線桿頂部隨電線桿一起墜落，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了120急救電話和110報(bào)警電話。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確定已無生命體征。13時(shí)50分許，上戶鎮(zhèn)派出所接到事故信息后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序并組織救援工作；14時(shí)20分許，上戶鎮(zhèn)向庫(kù)爾勒市應(yīng)急指揮中心電話報(bào)告；14時(shí)30分許，庫(kù)爾勒市應(yīng)急指揮中心分別給市黨辦、市政辦電話報(bào)告；15時(shí)20分許，上戶鎮(zhèn)向庫(kù)爾勒市應(yīng)急指揮中心報(bào)送事故信息快報(bào)；15時(shí)30分許，庫(kù)爾勒市應(yīng)急指揮中心接報(bào)后向巴州應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心報(bào)告。（四）醫(yī)療救治和善后情況2024年11月20日14時(shí)20分許，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)徐**進(jìn)行檢查，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)徐**已無生命體征。經(jīng)法醫(yī)檢驗(yàn)出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告》（庫(kù)公鑒/檢（法理）〔2024〕164號(hào)），死者左側(cè)外耳道見血性液，枕骨骨折，綜合分析認(rèn)為，徐**符合摔落致顱腦損傷死亡。事故發(fā)生后上戶鎮(zhèn)、庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司與徐**家屬取得聯(lián)系，家屬情緒穩(wěn)定。2024年11月21日，庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司與徐**家屬簽訂一次性賠償協(xié)議書。（五）應(yīng)急救援評(píng)估事故發(fā)生后，在庫(kù)爾勒市委、市人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)部門整體聯(lián)動(dòng)，事故應(yīng)急救援處置工作科學(xué)有效、指揮有力、措施得當(dāng)，未引發(fā)次生事故，未發(fā)生群體性事件，未引發(fā)社會(huì)面輿情。三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）傷亡人員情況：事故共造成1人死亡。死亡人員：徐**，男，漢族，身份證號(hào)：6224**********1932；戶籍地/現(xiàn)住址：新疆庫(kù)爾勒市**街道**路**號(hào)**小區(qū)**樓**單元**室。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721），直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)110萬元。2024年11月21日，庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司與死者徐**家屬簽訂一次性賠償協(xié)議書，雙方協(xié)商賠償死者家屬共計(jì)110萬元。賠償金包括喪葬補(bǔ)助金、一次性賠償死亡補(bǔ)助金、一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、一次性賠償精神損害補(bǔ)償?shù)?。四、事故原因分析（一）事故直接原因?*作業(yè)方法不正確，一次性將西側(cè)通向庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司廠區(qū)一側(cè)的電線全部拆除，電線桿受力發(fā)生變化，加之事故電線桿地面以下掩埋部分鋼筋嚴(yán)重腐蝕，電線桿的支撐強(qiáng)度不足，導(dǎo)致電線桿從根部（地面平齊）突然斷裂，向東北方向傾倒，致使徐**從高處墜落。（二）事故間接原因1.徐**安全意識(shí)淡薄，無電工證和登高作業(yè)證，在不具備相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)和專業(yè)能力的情況下，不顧風(fēng)險(xiǎn)，冒險(xiǎn)作業(yè)；徐**進(jìn)行登高作業(yè)之前，沒有對(duì)電線桿的地面以下掩埋部分存在的安全隱患進(jìn)行充分的識(shí)別與評(píng)估；2.庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司對(duì)企業(yè)員工管理存在漏洞，對(duì)張**聯(lián)系徐**拆除電線桿的情況不掌握，未有效履行管理職責(zé)，未充分評(píng)估徐**是否具備專業(yè)作業(yè)能力，導(dǎo)致事故發(fā)生。五、對(duì)事故有關(guān)單位及人員的處理建議（一）建議免予追究事故責(zé)任人員徐**，男，群眾。作為電線桿拆除作業(yè)人員，安全意識(shí)缺失，未查明登高作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和周邊安全環(huán)境，冒險(xiǎn)作業(yè)；未取得高處作業(yè)證和電工證，無相關(guān)作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行登高作業(yè)。對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司，落實(shí)安全管理責(zé)任不到位。企業(yè)內(nèi)部人員管理混亂，未對(duì)員工進(jìn)行有效管理和監(jiān)督；未教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)危險(xiǎn)因素、防范措施缺乏正確的辨識(shí)；事故隱患處置不當(dāng)，未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，消除事故隱患；安全管理制度、安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)存在的事故風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏足夠的認(rèn)知。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款[[[1]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。]]、第四十一條第二款[[[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)。]]、第四十四條第一款[[[]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。]]之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款[[[]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款：發(fā)生安全生產(chǎn)事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬以上一百萬以下的罰款。]]、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項(xiàng)[[[5]《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條：事故發(fā)生單位對(duì)一般事故負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款。]]之規(guī)定，建議由庫(kù)爾勒市應(yīng)急管理局依法依規(guī)進(jìn)行處罰。（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議袁**，男，群眾，庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司法定代表人。作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)履行不到位，未履行安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督職責(zé)；未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)企業(yè)員工疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)員工的違規(guī)行為；未嚴(yán)格按照要求對(duì)作業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（三）（五）項(xiàng)[[[6]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。]]之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)[[[]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。]]之規(guī)定，建議由庫(kù)爾勒市應(yīng)急管理局依法依規(guī)進(jìn)行處罰。（四）建議內(nèi)部處理人員張**，男，群眾，庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司員工。作為企業(yè)員工未嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)制定的規(guī)章制度，安全意識(shí)不強(qiáng)，安全生產(chǎn)知識(shí)和安全生產(chǎn)技能不足。建議由庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)張**進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)庫(kù)爾勒市應(yīng)急管理局。（五）對(duì)有關(guān)監(jiān)管部門的處理建議庫(kù)爾勒市商務(wù)和工業(yè)信息化局作為行業(yè)監(jiān)管部門，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》中“三管三必須”[[[8]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條第三款：安全生產(chǎn)工作實(shí)行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全，強(qiáng)化和落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任與政府監(jiān)管責(zé)任，建立生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)、職工參與、政府監(jiān)管、行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制?！缎陆S吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三條第二款：安全生產(chǎn)工作實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)、黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)，遵循管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理的原則，強(qiáng)化和落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任與政府監(jiān)管責(zé)任，建立生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)、職工參與、政府監(jiān)管、行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制。]]的規(guī)定，未有效落實(shí)商貿(mào)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。責(zé)成其向庫(kù)爾勒市人民政府作出深刻書面檢查。（六）對(duì)屬地管理單位的處理建議上戶鎮(zhèn)人民政府作為屬地管理單位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》中“三管三必須”的規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全檢查不夠深入細(xì)致，未及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況。責(zé)成其向庫(kù)爾勒市人民政府作出深刻書面檢查。六．防范整改措施為汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對(duì)該起事故提出以下防范和整改措施：（一）庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司1.庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司作為張**的聘用單位，對(duì)企業(yè)員工管理不善。企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)員工的教育管理，尤其是針對(duì)年齡較大、文化程度較低以及安全意識(shí)較為薄弱的勞務(wù)人員需認(rèn)真開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促員工嚴(yán)格遵守企業(yè)的規(guī)章制度，提升安全生產(chǎn)管理水平和從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)。深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕再次發(fā)生此類事故。2.企業(yè)負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)安全生產(chǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，不斷提升自身的安全管理水平和應(yīng)急處置能力；明確各級(jí)管理人員和員工在安全生產(chǎn)方面的職責(zé)和義務(wù)，確保責(zé)任落實(shí)到人。同時(shí)，要加強(qiáng)與政府部門的溝通協(xié)調(diào)，主動(dòng)接受監(jiān)管部門的監(jiān)督，不斷改進(jìn)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。（二）庫(kù)爾勒市商務(wù)和工業(yè)信息化局以案為鑒，深刻汲取本次事故教訓(xùn)，在全市范圍內(nèi)召開警示宣傳教育，督促企業(yè)堅(jiān)持舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)商貿(mào)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)管理；加大問題隱患排查力度，加強(qiáng)對(duì)商貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)制定并落實(shí)與其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相符合的安全制度和操作規(guī)程。避免類似生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。（三）上戶鎮(zhèn)人民政府深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)屬地管理職責(zé)，高度重視安全生產(chǎn)工作，充分發(fā)揮屬地管理作用，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度；尤其是對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)定期開展安全檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類安全隱患及時(shí)督促整改到位，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。庫(kù)爾勒上戶庫(kù)爾勒新凱特油田化學(xué)技術(shù)有限公司“11·20”一般高處墜落事故調(diào)查組2025年3月14日