南通雙越健身器材有限公司“9·6”物體打擊亡人事故調(diào)查報告??2018年9月6日15時50分左右，南通雙越健身器材有限公司在加工杠鈴軸的過程中發(fā)生物體打擊亡人事故，致使操作人員謝某某死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，依據(jù)如東縣人民政府的授權，如東縣安監(jiān)局牽頭組織縣公安局、總工會、岔河鎮(zhèn)人民政府等單位組成事故調(diào)查組。同時，邀請縣紀委、縣監(jiān)委派員參加。另外，聘請5名專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、事故單位情況（一）企業(yè)基本情況南通雙越健身器材有限公司（以下簡稱：雙越公司）系自然人獨資的有限責任公司，現(xiàn)位于如東縣岔河鎮(zhèn)金橋村，占地面積：約1畝 ；成立于2013年11月，注冊資本100萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：9132062308****949G。公司法定代表人王某。雙越公司經(jīng)營范圍：啞鈴、杠鈴加工、銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。公司現(xiàn)有員工6人，年加工收入400多萬元。（二）企業(yè)近期生產(chǎn)情況1.企業(yè)接獲300根杠鈴軸定單，其材料是外購的光圓（長約11.6米、直徑30毫米），企業(yè)用鋸床切割成約2.2米的坯料，先在CA6140A型機床（以下簡稱：事故機床）上將坯料的兩個頂端各加工一個頂針孔（直徑9毫米、深10毫米，便于后續(xù)加工杠鈴軸時的固定），企業(yè)正常加工的轉(zhuǎn)速設定在400-450轉(zhuǎn)/分鐘；坯料兩端的頂針孔加工好后，再到數(shù)控機床上進一步加工成型。2.企業(yè)接獲150只的杠鈴襯套定單，其材料是鋼管（長約1米、外徑42毫米、內(nèi)徑18毫米），使用事故機床將鋼管加工成厚度為3毫米或8毫米的杠鈴襯套（外徑為39.6毫米，內(nèi)徑為29毫米）。加工杠鈴襯套的內(nèi)徑時轉(zhuǎn)速為800轉(zhuǎn)/分鐘，加工外徑時調(diào)到1200轉(zhuǎn)/分鐘。二、事故經(jīng)過與救援情況（一）事故經(jīng)過事發(fā)前，雙越公司曾使用事故機床加工杠鈴襯套。9月6日15時50分左右，謝某某安排、指導張某某使用事故機床加工杠鈴軸。張某某從事故機床旁邊取了一根杠鈴軸坯料，將該杠鈴軸坯料從事故機床的主軸孔插入約1.16米（主軸孔外裸露的杠鈴軸坯料長約1.04米），并固定杠鈴軸坯料；然后，張某某站在事故機床東側(cè)、謝某某站在事故機床的西側(cè)，二人一起將車床尾座（鉆頭固定在尾座上）推到合適的位置；期間，在車間南側(cè)操作數(shù)控機床的季某到事故機床的東側(cè)觀看。張某某剛啟動事故機床主軸，事故機床即刻出現(xiàn)劇烈的振動，并發(fā)出“咚咚”響聲，謝某某立即吩咐張某某關停事故機床，在張某某關停事故機床時，謝某某從事故車床西側(cè)向東南方向走的過程中被主軸外裸露的彎曲杠鈴軸坯料擊中。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，張某某迅速將事故機床關停，張某某看到謝某某倒在事故機床的東南約0.3米處的地上，頭部在東邊，腳在西邊，然后張某某和季某一起將謝某某抱到車間外，王某駕車將送往縣人院、并撥打打了“120”，途中將謝某某轉(zhuǎn)至救護車送到縣人院，謝某某經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，岔河鎮(zhèn)安全生產(chǎn)服務中心向雙越公司送達了《現(xiàn)場處理措施決定書》，責令雙越公司全廠暫時停產(chǎn)。（三）死亡人員和經(jīng)濟損失情況死者：謝某某，男，19歲，身份證號碼：3206821999****3895，如皋市九華鎮(zhèn)人。直接經(jīng)濟損失約80萬元。三、調(diào)查取證情況（一）事故現(xiàn)場勘察情況1.該公司僅有一個車間，東西長約24米、南北寬約12米，車間大門位于南側(cè)中間偏西的位置。車間內(nèi)北側(cè)自東向西分別為CA6140A機床一臺（事故機床）、6140數(shù)控機床一臺、搖臂鉆床一臺、兩臺鋸床，南側(cè)自東向西分別為6140數(shù)控機床二臺、壓液機一臺、壓花機一臺。 ? ? ?2.CA6140A（事故機床）位于車間東北角，機床頭在東南面、機床尾在西北面，偏東南45度；與西側(cè)6140數(shù)控機床間距約1.0米。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??3.CA6140A（事故機床）主軸孔中插有一根杠鈴軸坯料，插入主軸孔長度約1.16米，主軸孔外的杠鈴軸坯料與主軸孔里的杠鈴軸坯料彎曲呈約90度，主軸孔外的杠鈴軸坯料長度約1.04米，杠鈴軸坯料Φ30mm；杠鈴軸坯料頂端未見鉆孔加工痕跡。該機床調(diào)速器處于每分鐘800轉(zhuǎn)的檔位上。4.該車床的東墻處有一根鋼管長度約0.57米、Φ42mm，該鋼管上端呈光亮色、寬度約0.05米。（二）企業(yè)安全管理檢查情況1.雙越公司沒有制定安全生產(chǎn)責任制和安全操作規(guī)程等安全管理制度。2．雙越公司員工上崗前未經(jīng)安全教育培訓合格。3.生產(chǎn)車間現(xiàn)場缺少防觸電、機械傷害、物體打擊等安全警示標志。四、事故原因和性質(zhì)（一）事故直接原因機床高速旋轉(zhuǎn)的主軸使裸露于主軸孔外的杠鈴軸坯料急速變形彎曲，高速旋轉(zhuǎn)且缺少隔離防護措施的彎曲部分杠鈴軸壞料將向南行走的謝某某擊中，致使其不治而亡。（二）事故間接原因1.謝某某，工作中粗心大意，安排、指導張某某加工杠鈴軸前未對事故機床的轉(zhuǎn)速進行檢查，調(diào)整設定相應的轉(zhuǎn)速；加之異常發(fā)生后處置不當，慌亂中未關閉機床的電源而是走向高速轉(zhuǎn)速中的彎曲杠鈴軸坯料，致其被高速轉(zhuǎn)速中的彎曲杠鈴軸坯料擊中，受傷不治而亡，這是事故發(fā)生的原因。2.雙越公司未制定機床等機械設備安全操作規(guī)程及相關的安全管理制度，員工上崗前也未組織專門的業(yè)務培訓，員工操作既無章可循、而且盲目蠻干，車間內(nèi)缺少相關的安全警示標志，加工超長件缺少防護隔離措施，這是事故發(fā)生的原因。3.雙越公司對員工安全教育培訓不到位，員工安全意識和應急處置能力不強，這是事故發(fā)生的原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，南通雙越健身器材有限公司“9·6”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定與處理建議（一）謝某某，雙越公司機床操作工。工作中粗心大意，安排、指揮事故機床使用前未認真檢查，加之發(fā)生異常情況應急處置不當。對這起事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。（二）王某，雙越公司負責人。未組織制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未組織開展專題的安全教育培訓，作業(yè)現(xiàn)場未設置防觸電、物體打擊等警示標志，事故機床加工超長件時缺少防護隔離措施，未組織制定并實施安全生產(chǎn)應急預案。對事故的發(fā)生負有責任，建議由縣公安局對其進行處理。（三）雙越公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未建立安全管理制度、安全操作規(guī)程；風險辯識管控工作不到位，未在存在物體打擊風險處設置防護隔離措施；員工上崗前未經(jīng)安全教育培訓合格，部分員工不掌握崗位安全操作技能及應急處置措施。對事故的發(fā)生負有責任，建議由縣安監(jiān)局按照相關規(guī)定對其進行處罰。（四）岔河鎮(zhèn)金橋村指導、督促雙越公司加強安全工作不力，對雙越公司未制定相關的安全管理制度、安全操作規(guī)程及作業(yè)現(xiàn)場缺少安全警示標志等違規(guī)行為失察。對事故的發(fā)生負有責任，建議由岔河鎮(zhèn)政府對金橋村相關人員進行處理。六、事故防范和整改措施建議（一）雙越公司要深刻汲取“9·6”物體打擊事故教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。1、企業(yè)主要負責人要進一步提高安全生產(chǎn)意識，切實履行法定的安全生產(chǎn)職責，建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程；深入開展風險排查和管控工作，及時發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患；加強企業(yè)應急管理工作，完善應急管理預案，提高應急管理水平。?2、加強員工安全知識教育培訓，組織開展以崗位安全操作規(guī)程等為重點的安全教育培訓與考核活動，切實提升員工安全生產(chǎn)意識和安全操作技能。3、加強安全管理，增加安全投入，在作業(yè)現(xiàn)場設置防觸電、物體打擊、機械傷害等警示標志和隔離防護措施，改善作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)條件。（二）岔河鎮(zhèn)要進一步加強安全生產(chǎn)工作。一是督促村居強化對轄區(qū)內(nèi)小微企業(yè)的安全管理，指導企業(yè)規(guī)范管理。二是督促企業(yè)認真做好風險排查和管控工作，提升企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場安全管理水平；督促企業(yè)進一步建立健全各項安全管理制度和規(guī)程，加強從業(yè)人員安全教育和技能培訓，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。?“9·6”物體打擊亡人事故調(diào)查組