瀏陽市天鵝山煙花制造有限公司“1·15”火藥爆炸事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2021年1月15日14時(shí)50分許，瀏陽市葛家鎮(zhèn)葛家園村境內(nèi)的瀏陽市天鵝山煙花制造有限公司123號裝藥間發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成1人死亡，1棟工房及相關(guān)設(shè)施損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失115萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，由市應(yīng)急局牽頭，會同市公安局、總工會、葛家鎮(zhèn)人民政府組成瀏陽市人民政府“1·15”事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時(shí)聘請專家組參與事故調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對事故責(zé)任者提出了處理建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故概況（一）事故發(fā)生時(shí)間：2021年1月15日14時(shí)50分許? ??（二）事故發(fā)生單位：瀏陽市天鵝山煙花制造有限公司（以下簡稱“天鵝山公司”）（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：天鵝山公司123號裝藥間（四）事故類別：火藥爆炸（五）傷亡情況：1人死亡，死者盧國平，男，50歲，住瀏陽市棖沖鎮(zhèn)，身份證號：430123xxxxxxxx9532。（六）直接經(jīng)濟(jì)損失：115萬元（事故罰款除外） 二、基本情況（一）事故單位基本情況1．事故單位概況。天鵝山公司位于瀏陽市葛家鎮(zhèn)葛家園村境內(nèi)，始建于2000年，有限責(zé)任公司，法定代表人熊文新。公司共有建（構(gòu)）筑物168棟，其中：1.1級工房109棟，1.3級工房21棟，其它生活辦公、無藥等輔助性工房38棟，專業(yè)生產(chǎn)組合煙花?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為（湘）YH安許證字〔2018〕010648，許可范圍：組合煙花類（單筒藥量<25g，C級）、噴花類（B、C、D）級，有效期自2018年8月15日至2021年8月14日。2018年8月29日，取得瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91430181722590292P，有效期自2000年11月20日至2030年11月19日。? ??天鵝山公司成立了安全生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)人：熊文新；專職安全員：李和法、曾繁榮，具體負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)管理工作；兼職安全員：王忠武、張新立、梁紅玉、鄧嬌年、楊慶芝、梁巧紅、梁金梅、熊文輝，負(fù)責(zé)各自分管范圍內(nèi)的安全管理工作。2．安全管理人員和特種作業(yè)人員持證情況。熊文新，主要負(fù)責(zé)人，于2019年7月3日取得主要負(fù)責(zé)人資質(zhì)證，證號：4301xxxxxxxxxx9531，有效期至2022年7月3日。李和法，安全主管人員、專職安全員，于2020年7月20日取得煙花爆竹安全管理人員安全生產(chǎn)資格證，證號：4301xxxxxxxxxx9058，有效期至2023年7月20日。曾繁榮，專職安全員，于2020年7月27日取得煙花爆竹安全管理人員安全生產(chǎn)資格證，證號：4301xxxxxxxxxx9375，有效期至2023年7月26日。? ??張新立，內(nèi)筒線車間主任，于2016年8月4日取得煙花爆竹產(chǎn)品涉藥作業(yè)特種作業(yè)操作證，于2019年8月復(fù)訓(xùn)合格，證號：T412xxxxxxxxxxx0695，有效期至2022年8月4日。盧國平，裝藥職工，于2015年5月18日取得煙花爆竹產(chǎn)品涉藥作業(yè)特種作業(yè)操作證，于2018年5月復(fù)訓(xùn)合格，證號：T4301xxxxxxxxxx9532，有效期至2021年5月18日。3．企業(yè)安全管理情況經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)在安全管理方面存在如下不足：所配備的勞動工具“罩?！辈环戏漓o電要求，未達(dá)到及時(shí)消除人體靜電的效果；在勞動防護(hù)用品采購、分發(fā)方面存在缺失缺位；安全教育培訓(xùn)內(nèi)容不全面，僅開展了一些簡單的培訓(xùn)教育和召開相關(guān)會議，未開展專門的防靜電操作和知識培訓(xùn)、未對本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律、從業(yè)人員安全生產(chǎn)權(quán)利和義務(wù)、有關(guān)事故案例、崗位安全風(fēng)險(xiǎn)與防范措施、事故應(yīng)急救援等內(nèi)容進(jìn)行專門教育培訓(xùn)，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)考核；未嚴(yán)格要求職工落實(shí)防靜電制度，未嚴(yán)格要求職工在作業(yè)過程中按規(guī)定時(shí)間和要求及時(shí)消除靜電；安全管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)盧國平長時(shí)間反復(fù)作業(yè)過程中未采取消除靜電措施、未著配套的防靜電膠鞋、將裝置有靜電消除設(shè)施的存藥洞和藥餅中轉(zhuǎn)間門一直敞開等安全隱患。? ??（二）葛家鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)工作情況葛家鎮(zhèn)黨委、政府于2020年6月11日印發(fā)《關(guān)于明確“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任分工的通知》，明確了鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)職責(zé)，由鎮(zhèn)長擔(dān)任鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會主任，為安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人；黨委委員、武裝部長、副鎮(zhèn)長曾祥浩分管應(yīng)急管理、安全生產(chǎn)和安委會等工作；安委會辦公室設(shè)鎮(zhèn)應(yīng)急辦，承擔(dān)安委會日常工作。制定了領(lǐng)導(dǎo)干部駐廠責(zé)任制，確定了重點(diǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)派駐干部。轄區(qū)內(nèi)共有三大高危行業(yè)企業(yè)21家，其他工貿(mào)企業(yè)60家。葛家鎮(zhèn)應(yīng)急辦有4名執(zhí)法人員，主任王業(yè)圣負(fù)責(zé)聯(lián)系天鵝山公司的日常監(jiān)管執(zhí)法。根據(jù)葛家鎮(zhèn)制定的2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，應(yīng)急辦執(zhí)法人員全年應(yīng)對天鵝山公司開展2次（2020年1月、9月）計(jì)劃執(zhí)法檢查。經(jīng)查閱執(zhí)法記錄，2020年1月21日、9月26日，王業(yè)圣、郭立師共對天鵝山公司開展了2次計(jì)劃執(zhí)法檢查。事發(fā)前，應(yīng)急辦還對天鵝山公司開展了3次專項(xiàng)執(zhí)法檢查。其中2020年8月3日，該辦執(zhí)法人員譚景學(xué)、王長根檢查發(fā)現(xiàn)天鵝山公司生產(chǎn)煙花爆竹使用原材料不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，責(zé)令企業(yè)改正并予以立案查處（已結(jié)案）。? ??（三）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況2021年1月15日，天氣晴，最高溫度20℃，濕度36％。事故中心現(xiàn)場為123號裝藥工房，該工房坐西朝東，墻體四角立柱、上下穿梁，屋蓋為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，磚混結(jié)構(gòu)墻體，面積2.75m×2.65m。事故發(fā)生后三向墻體向外側(cè)傾倒，鋼混結(jié)構(gòu)的屋蓋整體垮塌，工房前7m處散落有風(fēng)雨棚架構(gòu)件及破碎的磚頭瓦片，地面未見炸坑，裝藥職工盧國平被壓在屋蓋水泥板下，右手前臂斷裂，腹部受傷，頭部破裂流血。（四）相關(guān)材料檢測情況調(diào)查組在事故單位事發(fā)現(xiàn)場及鄰近工房內(nèi)依法定程序提取了盧國平穿戴的勞動防護(hù)用品、使用的工具、裝填好的藥物內(nèi)筒等物品，于2021年1月16日送湖南煙花爆竹產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢測，檢測情況如下：1．鈦雷內(nèi)筒：經(jīng)檢測，所檢項(xiàng)目不符合《煙花爆竹煙火藥安全性指標(biāo)及測定方法》（AQ4104—2008）標(biāo)準(zhǔn)要求，摩擦感度檢測結(jié)果為78%（標(biāo)準(zhǔn)為≤60%），撞擊感度檢測結(jié)果為0（標(biāo)準(zhǔn)為≤50%），靜電感度檢測結(jié)果為1330mJ（標(biāo)準(zhǔn)為≥0.15mJ），不合格。? ??2．裝藥模具（罩模）：經(jīng)檢測，所檢項(xiàng)目不符合《煙花爆竹防止靜電通用導(dǎo)則》（AQ4115—2011）標(biāo)準(zhǔn)要求，電阻值為 >3.0×109Ω（標(biāo)準(zhǔn)為5×104～109），不合格。3．棉鞋：經(jīng)檢測，所檢項(xiàng)目不符合《煙花爆竹防止靜電通用導(dǎo)則》（AQ4115—2011）標(biāo)準(zhǔn)要求，電阻值為>4.0×1010Ω（標(biāo)準(zhǔn)為5×104～109），不合格。4．膠鞋、工作服：經(jīng)檢測，所檢項(xiàng)目均符合《煙花爆竹防止靜電通用導(dǎo)則》（AQ4115—2011）標(biāo)準(zhǔn)要求，合格。三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過經(jīng)調(diào)看視頻，2021年1月15日6時(shí)許，裝藥職工盧國平開始在公司內(nèi)筒裝藥線123號工房（視頻監(jiān)控編號125號）從事內(nèi)筒裝藥作業(yè)，盧國平作業(yè)時(shí)，穿著企業(yè)配備的工作服，但沒有穿企業(yè)配備的膠鞋，而是穿自己帶來的棉鞋。當(dāng)日生產(chǎn)產(chǎn)品為0.6寸鈦雷，系模壓組合煙花內(nèi)筒，藥物成份為：高氯酸鉀、鎂鋁合金、鋁粉、硫磺；每餅內(nèi)筒91個(gè)，每個(gè)直徑為0.6寸，每個(gè)藥量約0.69g；具體操作流程為：先將藥物裝入模具（俗稱“罩模”），再將空筒藥餅蓋在模具上，然后翻轉(zhuǎn)模具與空筒，完成裝藥工序后，將藥餅堆放在工作臺右側(cè)，每裝完10餅藥餅再逐餅摸填封口劑，封口后再送入中轉(zhuǎn)庫，每完成一輪裝藥需用時(shí)10分鐘左右，每裝兩輪即到存藥洞領(lǐng)取一次藥物（重約1.4kg）。11時(shí)30分職工開始用午餐，盧國平用完午餐后，于11時(shí)56分繼續(xù)作業(yè)，先搬運(yùn)空筒進(jìn)入123號裝藥間，然后到存藥洞領(lǐng)取藥物，11時(shí)58分開始在123號裝藥間進(jìn)行裝藥，反復(fù)操作至14時(shí)49分44秒，盧國平在裝藥后翻轉(zhuǎn)模具與空筒時(shí)產(chǎn)生火光，發(fā)生燃爆。? ??（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，主要負(fù)責(zé)人熊文新迅速組織人員搜尋現(xiàn)場，在倒塌工房屋蓋下找到了盧國平，并于15時(shí)26分撥打了120急救電話，120急救中心醫(yī)護(hù)人員于15時(shí)45分趕到事故現(xiàn)場。120出診醫(yī)生在救護(hù)車上通過心電圖檢測和檢查，發(fā)現(xiàn)盧國平已無生命體征，宣布已經(jīng)死亡，遂于15時(shí)59分從現(xiàn)場出發(fā)，將其送往瀏陽市福澤園殯儀館。四、事故原因分析及結(jié)論（一）事故直接原因? ??事發(fā)當(dāng)日，天氣晴朗干燥，盧國平雖穿著符合規(guī)定的防靜電工作服，但腳上卻穿普通的不導(dǎo)靜電的棉鞋，違反《煙花爆竹防止靜電通用導(dǎo)則》（AQ4115—2011）6.3.2和6.2.1的規(guī)定。盧國平長時(shí)間生產(chǎn)操作沒有采用地面增濕措施，致空氣濕度低，產(chǎn)生大量的靜電未能有效清除。同時(shí)，在作業(yè)中反復(fù)運(yùn)動，身體集聚靜電，從午餐后開始裝內(nèi)筒，至事發(fā)時(shí)也未見盧國平主動消除靜電，且將裝置有靜電消除設(shè)施的存藥洞和藥餅中轉(zhuǎn)間門一直敞開，人為阻斷消除靜電通道。人體靜電值不斷升高，形成高電位靜電，帶有靜電高電位的手指與低電位煙火藥粉末接近，放電產(chǎn)生火花，藥物被引燃而發(fā)生爆炸。（二）事故間接原因1．天鵝山公司安全投入不到位。未確保安全資金的有效投入，為職工提供不合格的勞動工具，裝藥模具（罩模）不符合防靜電的標(biāo)準(zhǔn)要求，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條第一款等規(guī)定。2．天鵝山公司安全管理制度和作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不力。未嚴(yán)格落實(shí)勞動防護(hù)用品配備使用和管理制度，未督促職工佩戴合格的勞動防護(hù)用品，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條、四十一條的規(guī)定。? ??3．天鵝山公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、視頻監(jiān)控管理人員未按嚴(yán)格要求對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)排查和消除安全生產(chǎn)事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條等規(guī)定。4．天鵝山公司企業(yè)安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位。未開展專門的防靜電操作和知識培訓(xùn)、未按規(guī)定對本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等進(jìn)行專門教育培訓(xùn)，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)考核。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定。5．屬地安全管理職責(zé)履行不到位。葛家鎮(zhèn)人民政府未嚴(yán)格督促轄區(qū)企業(yè)全面落實(shí)主體責(zé)任，對企業(yè)違章違規(guī)組織生產(chǎn)未能及時(shí)督促整改。（三）事故結(jié)論經(jīng)綜合分析認(rèn)定：這起事故是一起造成1人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）不予追究責(zé)任的人員? ??盧國平，事故直接責(zé)任人。安全意識不強(qiáng)，隨意穿戴不合格的勞動防護(hù)用品，在裝藥過程中違章操作，未及時(shí)、主動消除靜電，引發(fā)事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。（二）建議由公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理人員1．李和法，專職安全員。未認(rèn)真依法履行安全管理職責(zé)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未嚴(yán)格按照法律的要求組織本單位的安全教育培訓(xùn)等。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的相關(guān)規(guī)定，對此次事故負(fù)有安全管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。2．熊文新，法定代表人。未認(rèn)真依法履行安全管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十條的規(guī)定，對此次事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。（三）建議給予行政處罰的單位和人員1．天鵝山公司，事故責(zé)任單位。企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全資金投入不到位，安全管理制度、安全隱患排查管理制度和安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、二十五條、三十八條、四十二條等規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對天鵝公司予以上限罰款的行政處罰。? ?? 2．熊文新，法定代表人。未認(rèn)真依法履行安全管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，對此次事故負(fù)有安全管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十條的規(guī)定，建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對熊文新予以行政處罰。（四）建議由企業(yè)處理的人員張新立，內(nèi)筒線車間主任，兼職安全員。未認(rèn)真依法履行安全管理職責(zé)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的相關(guān)規(guī)定，對此次事故負(fù)有安全管理責(zé)任。建議由企業(yè)按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。（五）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員? ??1．王業(yè)圣，瀏陽市葛家鎮(zhèn)應(yīng)急辦主任，聯(lián)系事故單位監(jiān)管執(zhí)法。在對天鵝山公司安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法中履職不充分，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由葛家鎮(zhèn)紀(jì)委對其予以誡勉談話。2．曾祥浩，瀏陽市葛家鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長、副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。對應(yīng)急辦執(zhí)法人員履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)督促指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議責(zé)令曾祥浩作出書面檢查。（六）其他處理建議瀏陽市葛家鎮(zhèn)人民政府，屬地安全管理職責(zé)不到位，未嚴(yán)格督促企業(yè)全面落實(shí)主體責(zé)任，建議責(zé)成葛家鎮(zhèn)人民政府向?yàn)g陽市人民政府作出書面檢查。六、事故防范措施（一）天鵝山公司應(yīng)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，建立健全、嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，對企業(yè)存在的安全隱患進(jìn)行徹底排查和全面整改。安全教育培訓(xùn)要具備職業(yè)針對性并提高質(zhì)量，要強(qiáng)化安全管理制度和作業(yè)規(guī)程的培訓(xùn)，確保職工按章操作，同時(shí)要注重提高職工安全素質(zhì)和技能。要加大安全資金投入，確保職工勞動防護(hù)用品、生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、勞動工具等符合安全生產(chǎn)條件。? ??（二）瀏陽市葛家鎮(zhèn)人民政府要舉一反三、深刻吸取事故教訓(xùn)，加大屬地安全監(jiān)管力度，采取有效措施，及時(shí)調(diào)度所屬部門加強(qiáng)對企業(yè)的線上、線下監(jiān)管，督導(dǎo)企業(yè)建立健全并落實(shí)安全管理制度，全面落實(shí)主體責(zé)任，指導(dǎo)企業(yè)全面排查和整改各類安全隱患，防范事故發(fā)生。（三）應(yīng)急管理部門應(yīng)采取強(qiáng)有力的舉措，規(guī)范并督促指導(dǎo)煙花爆竹企業(yè)制定和落實(shí)防止靜電的相關(guān)操作規(guī)程；要提高思想認(rèn)識，進(jìn)一步筑牢安全紅線意識，進(jìn)一步加強(qiáng)計(jì)劃執(zhí)法、線上監(jiān)管、專項(xiàng)行動、安全教育培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行“九個(gè)一律”等監(jiān)管執(zhí)法措施，全面壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。? ? ? ? ???? ? ? ? ???瀏陽市人民政府天鵝山公司“1.15”事故調(diào)查組??2021年4月6日? ?