鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司“12·17”一般火災事故調查報告? ??? ? ? ? ???根據(jù)濱州市應急管理局《關于開展生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)比對核查工作的通知》（濱應急字[2024]19號）文件要求，鄒平市應急局對2022年1月1日以來工傷事故、道路交通事故開展事故統(tǒng)計比對核查工作。在核查中發(fā)現(xiàn)：2023年12月17日鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司發(fā)生一起火災事故，導致2人死亡。為查清事故原因，認定事故性質，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《濱州市火災事故調查處理規(guī)定（試行）》等法律法規(guī)規(guī)定，2024年5月25日，鄒平市人民政府成立了由鄒平市消防救援大隊、市應急管理局、市公安局、市總工會、韓店鎮(zhèn)等單位有關負責同志參加的鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司“12·17”火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），依法開展事故調查。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則和“四不放過”的要求，通過調閱資料、綜合論證，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將調查處理情況匯報如下：? ??一、事故基本情況（一）事故單位和事故死亡人員基本情況1、火災發(fā)生單位鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司（家庭作坊），成立于2018年3月16日，法定代表人為王榮超，注冊資本為100萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼為91371626MA3MT65922，企業(yè)地址位于山東省濱州市鄒平縣韓店鎮(zhèn)大位家村263號，所屬行業(yè)為商務服務業(yè)，經(jīng)營范圍包含：紙制品分切包裝；銷售：日用百貨、辦公用品、塑料制品、紡織品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司主要從事紙巾分切包裝、銷售。職工人數(shù)為2人，分別是王榮超和王情情，兩人為兄妹關系。2、該起火災事故造成兩人死亡，分別為：王榮超，男，40周歲，鄒平市韓店鎮(zhèn)上口村人，鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司法人代表、實際控制人，員工；王情情，女，38周歲，山東省鄒平市長山鎮(zhèn)丁公村人，鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司紙巾包裝工人，與王榮超為兄妹關系。（二）起火房間情況火災發(fā)生處所位于鄒平市韓店鎮(zhèn)大位家村（263號）一處農(nóng)村自建房內，院落為四方形布局，院落北部房屋（東西走向），由隔墻隔成東、中、西三間，中間部分用于餐巾紙切割包裝，東、西部分為閑置房間。房屋有封閉式前廊（鋁合金），院落內四分之三面積建有鋼結構罩棚與北屋前廊相連。經(jīng)查閱消防救援大隊的火災調查記錄，起火部位為北部房屋中間部分，過火區(qū)域蔓延至東部閑置房間（見附件）。? ??（三）起火房間內電氣線路勘驗情況經(jīng)對作業(yè)房屋內插排、取暖器供電線路、膠槍等進行專項勘驗，取暖器供電線路熔痕金相組織存在細小的胞狀晶，內部孔洞較小且數(shù)量較少，熔痕與導線基體分界線明顯，符合一次短路熔痕特征。（四）火災物證分析專家結論因事發(fā)現(xiàn)場無直接目擊人及監(jiān)控設備，依據(jù)火災物證分析專家現(xiàn)場勘查及調查取證，起火原因排除雷擊引發(fā)火災的可能性；排除外來飛火引發(fā)火災的可能性；不排除電氣線路故障引燃附近可燃物引發(fā)火災的可能性。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置、報告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過經(jīng)調閱工傷認定和火災現(xiàn)場勘驗檔案材料，結合對事故發(fā)生地村干部、群眾調查詢問，推斷事故經(jīng)過如下：2023年12月17日15時許，公司法定代表人王榮超發(fā)現(xiàn)院落北側房屋（中間部分）內電取暖器發(fā)生短路故障，因處置時操作不當，發(fā)生觸電倒地昏迷，其身上衣物被電火花引燃，引燃周邊紙巾。因著火時氣溫較低（-10°C左右），為保暖所有門窗均處于關閉狀態(tài)，導致房屋空氣流通不暢，燃燒產(chǎn)生大量煙氣，煙氣蔓延至員工王情情休息的東側閑置屋內，導致王情情窒息。17時許，王成華（王榮超、王情情父親）因無法與事故死者取得電話聯(lián)系，故前往該作坊查看情況，發(fā)現(xiàn)該情況后于18時52分撥打119報警，周邊村民隨后撥打了120急救電話。? ??（二）撲救處置情況接警后，鄒平市消防救援大隊指揮中心立即調派消防車、指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置，19時30分左右火災被撲滅。救護車將火災傷者王榮超、王情情拉往鄒平市人民醫(yī)院救治；21時08分，醫(yī)院宣布王榮超、王情情死亡。（三）事故報告情況2023年12月17日15時許，事故發(fā)生；18時52分，濱州市消防救援支隊指揮中心接到該起火災報警；在此期間，無人員向政府相關職能部門報告事故情況。21時08分醫(yī)院宣布王榮超、王情情死亡。三、事故發(fā)生原因和事故性質?? ?（一）事故直接原因分析事故調查組綜合分析認為：王榮超在農(nóng)村民房內組織生產(chǎn)活動，作業(yè)場所與生活區(qū)域混用，王榮超使用生活設施操作不當，致使電取暖器發(fā)生短路故障，造成王榮超意外觸電昏迷，短路故障產(chǎn)生的火花，引燃王榮超身上的衣物及附近可燃物，導致王榮超重度燒傷、窒息死亡，王情情窒息死亡。（二）事故發(fā)生的間接原因? ??1.王榮超、王情情安全意識淡薄，自我保護意識差，未對取暖器等電器設備、線路定期檢查、維護，未及時發(fā)現(xiàn)取暖器供電線路故障是造成此次事故的主要原因。2.鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司法定代表人、實際控制人王榮超安全意識不強，生活區(qū)域與生產(chǎn)區(qū)域混用，現(xiàn)場物品亂堆亂放，安全管理混亂也是造成此次事故的重要原因。（三）事故性質經(jīng)事故調查組綜合分析認定，鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司“12·17”火災事故是一起因使用生活設施操作不當，引發(fā)的一起一般火災事故。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對有關單位和人員處理建議如下：（一）對有關責任人員的處理建議1.王榮超，鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司法人代表、實際控制人，事故死者。安全意識淡薄，自我保護意識差，對作業(yè)場所與生活場所混用危險有害因素辨識及防范不到位，未對取暖器等電器設備、線路定期檢查、維護，未及時發(fā)現(xiàn)取暖器供電線路故障，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。? ??2.王情情，鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司紙巾包裝車間工人。安全意識淡薄，自我保護意識差，對作業(yè)場所與生活場所共用缺乏風險認知，對事故的發(fā)生負有重要責任。鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。（二）對責任單位的處理建議鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司。對作業(yè)現(xiàn)場安全隱患進行排查辨識不到位，對設置在易燃場所的電器（線路）、設備檢查維護不到位，特別是對容易發(fā)生火災的生產(chǎn)車間未采取有效的隔離、警示、防護、撲救等安全防護措施。對從業(yè)人員進行安全教育培訓不到位，職工安全意識和自我保護能力差。對事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于法人代表、實際控制人在事故中死亡，事故后，鄒平縣鑫溢包裝服務有限公司已申請注銷，免于責任追究。（三）其他處理意見責成韓店鎮(zhèn)人民政府向鄒平市人民政府作出深刻書面檢查。五、事故主要教訓（一）屬地安全隱患排查存在漏洞。韓店鎮(zhèn)人民政府落實屬地監(jiān)管職責存在不足，安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查力度不夠，存在疏漏，對轄區(qū)內家庭作坊式土小企業(yè)摸排不到位，對群眾在自建房內組織生產(chǎn)活動的情況缺乏了解，隱患排查未實現(xiàn)全覆蓋。? ??（二）作業(yè)人員安全意識淡薄，應急處置能力低下。該公司員工盲目追求生產(chǎn)，缺乏安全意識，未定期進行教育培訓和應急演練，設施發(fā)生故障時作業(yè)人員缺乏科學處置能力，缺乏有效安全防護措施，導致事態(tài)擴大。（三）群眾消防知識匱乏，防火意識較差。面向群眾開展安全知識宣傳教育不夠，群眾消防安全意識淡薄，不重視火災預防，對可能引起火災的情況辨識不清。特別是家庭作坊式生產(chǎn)經(jīng)營戶，消防觀念淡薄，生產(chǎn)時存在僥幸心理，對消防設施投入不足，缺乏基本的自救、互救和逃生知識。? ? 六、下步工作措施針對本次事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實屬地監(jiān)管及企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴防類似事故的發(fā)生，提出以下防范措施和建議：一是深刻汲取教訓，強化監(jiān)管責任。各級各部門要認真汲取此次事故教訓，嚴格落實“三管三必須”工作要求。各鎮(zhèn)街、開發(fā)區(qū)強化屬地監(jiān)管責任，認真研究此類企業(yè)在安全生產(chǎn)方面存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，細致摸排轄區(qū)內家庭式作坊企業(yè)，做到不留死角，全面徹底排查整改問題隱患，切實堵塞安全漏洞，杜絕此類事故再次發(fā)生。二是突出教育培訓，強化應急處置能力。各生產(chǎn)經(jīng)營單位應落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，以安全生產(chǎn)教育為抓手,強化員工安全意識,提高應急處置能力。組織開展一次火災專項全員教育培訓，一次火災專項應急演練，做到人人“四懂四會”（即懂本崗位的火災危險性、懂得預防火災的措施、懂得撲救火災的方法、懂得逃生的方法；會使用消防器材、會報火警、會撲救初起火災、會組織疏散逃生）。? ??三是強化消防知識宣貫，提升群眾防火意識。各級各部門應廣泛利用廣播、電視等傳統(tǒng)媒體和微信、微博、抖音等移動互聯(lián)網(wǎng)新媒體，宣傳普及消防知識，要按照貼近群眾、符合實際、靠近生活的宣傳要求，集中宣傳當前消防熱點問題，讓事實說話，以案例服人，用具有典型教育意義的火災案例教育群眾，帶動社會群眾積極主動的投入到消防知識的學習之中，提升自身防火意識。