湖北華胄鑄鋼有限責(zé)任公司“10·26”一般起重傷害事故調(diào)查報告?2023年10月26日15時30分許，天門市皂市鎮(zhèn)湖北華胄鑄鋼有限責(zé)任公司（以下簡稱華胄鑄鋼公司）小件車間進(jìn)行鑄件熱處理工作時，工人曹欽成操作起重機(jī)吊取鑄件過程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失105萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府354號令）的有關(guān)規(guī)定，天門市人民政府批復(fù)成立了由市應(yīng)急管理局副局長張書華同志任組長，市公安局、市經(jīng)信局、市總工會、皂市鎮(zhèn)人民政府等單位分管負(fù)責(zé)人參加的湖北華胄鑄鋼有限責(zé)任公司“10·26”一般起重傷害事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參與，依法組織開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因、管理原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見及事故防范措施與整改建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起工人安全意識不到位、違反起重機(jī)械安全操作規(guī)程，華胄鑄鋼公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位情況華胄鑄鋼公司（曾用名：天門市江漢三機(jī)鑄鋼有限責(zé)任公司）成立于2005年10月27日，注冊地位于天門市龍尾山，統(tǒng)一社會信用代碼：914290060635315620法定代表人為杜文智。經(jīng)營范圍包括鑄鋼件及黑色金屬鑄件、有色金屬鑄件、金屬結(jié)構(gòu)制造、機(jī)械加工及配件銷售；廢舊回收（危險品及有毒、放射性物品除外）的銷售；鐵路配件銷售；拖車銷售；酒類銷售。（涉及許可經(jīng)營項目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營）（二）事故發(fā)生車間基本情況事故發(fā)生車間為原天門市皂市鎮(zhèn)121紙箱廠生產(chǎn)車間，2019年6月被華胄鑄鋼公司收購，更名為華胄鑄鋼公司小件車間，主要生產(chǎn)350㎏以下小型成型鑄件，并對成型鑄件進(jìn)行熱處理，車間主要設(shè)備為一臺RT-320-12臺車式電阻爐和2臺5T的電動單梁(懸掛)起重機(jī)。電阻爐由臺車和電阻加熱爐構(gòu)成，出廠日期為2010年7月，生產(chǎn)廠家為武漢市電爐廠，外形尺寸4900mm×2900mm×2450mm，臺車工作面距地面約0.8米，臺車和爐門使用一體化連軌，爐體底部與臺車輕軌連為一體，使用時將鑄件放在臺車上，然后沿鐵軌推入電阻爐，送入鑄件同時關(guān)閉爐門。電動單梁(懸掛)起重機(jī)，型號為LDA/5T-16.5，最大起重重量5噸，軌道間距16.5米，使用遙控器控制。2臺起重機(jī)相關(guān)資料缺失,無法申報檢測。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年10月26日14時30分左右，華胄鑄鋼公司車間主任劉華平和班組長曹欽成到達(dá)小件車間，準(zhǔn)備將6個270㎏的鑄件（650mm×450mm×300mm）吊裝至臺車式電阻爐進(jìn)行熱處理，曹欽成到電阻爐內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)一根電阻絲斷開，劉華平取來工具進(jìn)行電阻絲焊接時，發(fā)現(xiàn)電源線不夠長，就到車間外去找接線板。15時30分左右，劉華平返回小件車間，發(fā)現(xiàn)曹欽成右小腿被一塊鑄件壓著，身體仰面朝上倒在臺車和地面之間，后腦著地，嘴角有血，未佩戴安全帽。（二）事故現(xiàn)場情況經(jīng)調(diào)取事發(fā)時小件車間的監(jiān)控，劉華平離開車間后，曹欽成站在臺車邊緣操作起重機(jī)吊裝鑄件到臺車上，在吊裝過程中，鑄件從吊鉤上滑落隨之向外傾倒，曹欽成被鑄件壓住右小腿后，從臺車摔倒至地面。死者所站方位圖如圖1所示。通過現(xiàn)場勘查，起重機(jī)吊鉤未設(shè)置防脫鉤裝置。（三）應(yīng)急處置情況劉華平將壓著曹欽成右腿的鑄件挪開，把曹欽成平放在地面，進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，15時50分，劉華平電話向華胄鑄鋼公司法定代表人杜文智報告事故情況，16時，杜文智趕到現(xiàn)場后，撥打了“120”急救電話，并安排車輛將曹欽成送往天門市第一人民醫(yī)院搶救，16時20分，車輛行至九真鎮(zhèn)八一大橋附近時與“120”救護(hù)車相遇，急救人員對曹欽成進(jìn)行檢查，確認(rèn)其已無生命體征后，將其送往天門市殯儀館。皂市鎮(zhèn)政府、市應(yīng)急管理局等單位接到事故報告后，相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置，并要求華胄鑄鋼公司積極做好事故善后工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況曹欽成，男，55歲，山東省東明縣長興集鄉(xiāng)曹莊村86號，華胄鑄鋼公司小件車間班組長，事故中已死亡。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬元，包括喪葬、撫恤、補(bǔ)助及救濟(jì)費用等。四、事故原因和事故性質(zhì)（一）直接原因：華胄鑄鋼公司員工曹欽成違反《頭部防護(hù)?安全帽選用規(guī)范》GB/T 30041-2013第4.2.1的規(guī)定，在進(jìn)行吊裝作業(yè)時未戴安全帽，被脫勾的鑄件砸到右腿，身體向后倒下，后腦著地受傷致死。（二）管理原因1、華胄鑄鋼公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，在進(jìn)行吊裝作業(yè)時未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；2、華胄鑄鋼公司未組織對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致曹欽成安全意識淡薄，違規(guī)違反起重機(jī)操作規(guī)程，一人進(jìn)行吊裝作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故時無人救援。3、華胄鑄鋼公司違反《起重機(jī)械安全規(guī)程?第1部分：總則》（GB/T 6067.1-2010）第4.2.2.3的規(guī)定，進(jìn)行起重機(jī)吊裝作業(yè)時未采用防脫繩帶閉鎖裝置的吊鉤；4、華胄鑄鋼公司安全隱患排查不徹底，未及時消除起重機(jī)吊鉤未采取閉鎖裝置的安全隱患；?（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖北華胄鑄鋼有限責(zé)任公司“10·26”一般起重傷害事故系一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、相關(guān)單位履職調(diào)查情況（一）市經(jīng)信局作為全市工業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管部門，印發(fā)了《全市電力和工業(yè)領(lǐng)域重大事故隱患專項排查整治2023行動方案》，按照方案對華胄鑄鋼公司開展了重大事故隱患專項排查整治，但隱患排查工作不力，未發(fā)現(xiàn)起重機(jī)吊鉤未采取閉鎖裝置的安全隱患。（二）皂市鎮(zhèn)政府作為華胄鑄鋼公司的屬地監(jiān)管部門，制定了《皂市鎮(zhèn)2023年中秋、國慶期間安全隱患排查整治工作方案》，根據(jù)方案對華胄鑄鋼公司開展了安全隱患排查整治，但檢查不深入、不徹底，未發(fā)現(xiàn)起重機(jī)吊鉤未采取閉鎖裝置的安全隱患。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）免于追究責(zé)任人員曹欽成，男，華胄鑄鋼公司小件車間班組長，安全意識淡薄，操作起重機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)時，未佩戴安全帽，違反起重機(jī)操作規(guī)程，一人進(jìn)行吊裝作業(yè)，對本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究事故責(zé)任。（二）對事故責(zé)任人員的處理建議杜文智，男，華胄公司法定代表人，履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，未制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除起重機(jī)吊鉤未采取閉鎖裝置的安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由天門市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項的規(guī)定予以行政處罰。禇寒立，市經(jīng)信局經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)工業(yè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析、工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，對華胄鑄鋼公司開展重大事故隱患排查不深入、不徹底，建議天門市安全生產(chǎn)委員會對褚寒立進(jìn)行工作約談。陳昊天，皂市鎮(zhèn)黨委副書記，分管安全工作，對華胄鑄鋼公司開展安全隱患排查工作不力，建議天門市安全生產(chǎn)委員會對陳昊天進(jìn)行工作約談。（二）對事故責(zé)任單位的處理建議華胄鑄鋼公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位，未安排專門人員對吊裝作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致曹欽成安全意識淡薄，違規(guī)一人進(jìn)行起重機(jī)吊裝作業(yè)；進(jìn)行起重機(jī)吊裝作業(yè)時未采用防脫繩帶閉鎖裝置的吊鉤；安全隱患排查不徹底，未及時消除起重機(jī)吊鉤未采取閉鎖裝置的安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予華胄鑄鋼公司行政處罰。六、事故整改和防范措施（一）華胄公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真組織開展員工安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識；建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)和管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在進(jìn)行吊裝等危險作業(yè)時，應(yīng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。（二）市經(jīng)信局要加強(qiáng)對全市工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)重大事故隱患專項排查整治工作，對排查出的安全隱患督促企業(yè)逐一整改銷號，確保安全。（三）皂市鎮(zhèn)政府要加大對轄區(qū)企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，對企業(yè)安全隱患排查、員工教育培訓(xùn)、施工現(xiàn)場安全管理情況進(jìn)行檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。