丹陽市開發(fā)區(qū)“3·16”墜落事故調(diào)查報告 ? ??? ? ? ? ???? ? ? ? ???2022年3月16日9時15分左右，江蘇大力神科技股份有限公司車間內(nèi)，一名司機從大貨車掛車墜落受傷（后死亡）。2022年5月23日，司機家屬到丹陽市信訪局信訪，舉報了該起事故，5月24日，又到丹陽市應(yīng)急管理局進行了舉報。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)丹陽市政府授權(quán)，2022年5月26日成立了由市應(yīng)急管理局局長戎浩強擔(dān)任組長，市應(yīng)急管理局、公安局、總工會、交運局等部門組成的丹陽市開發(fā)區(qū)“3·16”墜落事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，開展事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組通過查閱監(jiān)控、現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，最終查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)報告如下： 一、基本情況 （一）事故基本情況 ? ??事故發(fā)生時間：2022年3月16日9時15分左右 事故發(fā)生地點：丹陽市開發(fā)區(qū)機場路95號江蘇大力神科技股份有限公司 事故類別：墜落 傷亡情況：死亡一人，李**，男，55歲，漢族。 直接經(jīng)濟損失：經(jīng)初步估算，約150萬元。 （二）事故相關(guān)單位基本情況 1．江蘇大力神科技股份有限公司（以下簡稱大力神公司） 類????型：股份有限公司(非上市、自然人投資或控股) 住????所：江蘇省丹陽市開發(fā)區(qū)機場路95號 法定代表人：符** 注冊資本：38000萬人民幣 成立日期：2007年6月5日 統(tǒng)一社會信用代碼：91321100662742927Q 經(jīng)營范圍：鍍（鋁）鋅板、彩涂板、硅鋼的研制、開發(fā)、生產(chǎn)、銷售；冷軋板、鍍錫板的開發(fā)、銷售；有色金屬的銷售；處置、利用廢酸（鐵件酸洗產(chǎn)生的廢鹽酸）（HW34、900-300-34、900-349-34）；普通道路貨物運輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 許可項目：危險廢物經(jīng)營（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準(zhǔn)） ? ??2．江蘇滿運軟件科技有限公司天津分公司 （1）營業(yè)執(zhí)照 類????型：有限責(zé)任公司分公司 營業(yè)場所：天津自貿(mào)試驗區(qū)（東江保稅港區(qū)）鄂爾多斯路599號東疆商務(wù)中心A3樓801 負(fù)責(zé)人：白* 成立日期：2018年9月30日 統(tǒng)一社會信用代碼：91120118MA06FC5256 經(jīng)營范圍：計算機軟硬件研發(fā)、銷售、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓；互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)服務(wù)；企業(yè)形象策劃服務(wù)；市場調(diào)研服務(wù)；網(wǎng)絡(luò)工程、弱電工程設(shè)計服務(wù)；商務(wù)信息咨詢；法律咨詢；營養(yǎng)健康咨詢服務(wù)；醫(yī)藥咨詢服務(wù)；道路貨物運輸；增值電信業(yè)務(wù)；貨運代理；消防設(shè)備、監(jiān)控設(shè)備的銷售及售后服務(wù)；展覽展示服務(wù)；網(wǎng)站建設(shè)；圖文設(shè)計、制作；計算機系統(tǒng)集成；計算機耗材、電子產(chǎn)品、通訊設(shè)備、文化用品的銷售；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)（國家限定企業(yè)經(jīng)營或禁止進出口商品和技術(shù)的除外）；社會經(jīng)濟咨詢（不含投資咨詢）；設(shè)計、制作、代理、發(fā)布國內(nèi)各類廣告；化工產(chǎn)品、汽車零配件、電子產(chǎn)品、日用百貨的銷售及網(wǎng)上銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） （2）道路運輸經(jīng)營許可證 編號：蘇交運管許可寧字320114322707號 ? ??有效期：至2023年12月31日 經(jīng)營范圍：網(wǎng)絡(luò)貨運（道路危險貨物運輸除外） 3．山東欣程物流有限公司（以下簡稱欣程物流） （1）營業(yè)執(zhí)照 類????型：有限責(zé)任公司（自然人獨資） 住????所：山東省濟寧市微山縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)薛微路169 法定代表人：劉** 注冊資本：600萬 成立日期：2018年6月13日 統(tǒng)一社會信用代碼：91370826MA3M0A3J4P 經(jīng)營范圍：普通貨物運輸；貨物專用運輸；大型貨物運輸；運輸代理、貨運配載；運輸信息服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） （2）道路運輸經(jīng)營許可證 編號：魯交運管許可寧字370826007913號 有效期：至2026年6月26日 經(jīng)營范圍：普通貨運，貨物專用運輸（集裝箱、冷藏保鮮、罐式），大型物件運輸 4．無錫普天鐵心股份有限公司（以下簡稱普天公司） 類????型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股） 住????所：錫山區(qū)錫北鎮(zhèn)張涇工業(yè)集中區(qū) 法定代表人：蔡** ? ??注冊資本：8500萬人民幣 成立日期：2004年7月2日 統(tǒng)一社會信用代碼：91320200763576163C 經(jīng)營范圍：矽鋼片、鐵心的生產(chǎn)、銷售；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)，但國家限定企業(yè)經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 5．湖北武洲新材料科技有限公司 類????型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股） 住????所：湖北省葛店開發(fā)區(qū) 法定代表人：李** 注冊資本：5000萬元人民幣 成立日期：1999年12月23日 統(tǒng)一社會信用代碼：91420700714663797F 經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：涂層無機料溶液（重洛酸鋅水溶液）、磷酸鹽、通用水性涂料、丙烯酸樹脂類型、葡萄糖溶液、乙酸鈉溶液、硫酸亞鐵溶液、脫脂劑、高效環(huán)保溶金劑、金礦助浸劑、氫氧化鉻、硫酸鈉；銷售：三氧化鉻、磷酸、燒堿、液氨、硫酸、鹽酸（有效期截至2021年6月12日）、化工產(chǎn)品（不含其它化學(xué)危險品）、機械配件、金屬材料、建筑材料、耐火材料、冶金爐料（不含危險化學(xué)品）、分子篩、各類密封件、辦公用品、電子設(shè)備、五金交電；道路貨物運輸（不含危險化學(xué)品）；貨物及技術(shù)進出口業(yè)務(wù)（不含國家限定公司經(jīng)營或禁止進出口的貨物及技術(shù)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。 ? ??6．武漢人信通物流有限公司 （1）營業(yè)執(zhí)照 類????型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股） 住????所：武漢市漢陽區(qū)永豐街徐灣村特1號四季永興物流園D區(qū)301號 法定代表人：包* 注冊資本：500萬元人民幣 成立日期：2014年11月12日 統(tǒng)一社會信用代碼：914201053033007560 經(jīng)營范圍：普通貨運、貨運代辦、倉儲服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。 （2）道路運輸經(jīng)營許可證 編號：鄂交運管許可武漢字420105100193號 有效期：至2023年4月17日 經(jīng)營范圍：道路普通貨物運輸 （三）事故車輛相關(guān)情況 1．司機 李**領(lǐng)有機動車駕駛證，準(zhǔn)駕車型為A2，有效期限：2020-11-30至長期；領(lǐng)有道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證，從業(yè)資格類別：經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員，有效期至2026年7月16日，已參加21-22年度繼續(xù)教育。李**是運滿滿平臺（運滿滿系隸屬于江蘇滿運軟件科技有限公司的貨運調(diào)度平臺）的注冊司機，注冊時，李**的身份證、駕駛證、從業(yè)資格證以及牽引車的行駛證、道路運輸證通過了運滿滿的認(rèn)證，但掛車的信息未認(rèn)證。 ? ??2．牽引車 車牌號：魯H66F88 類型：重型半掛牽引車 行駛證所有人：欣程物流 檢驗有效期：至2023年1月 道路運輸證編號：魯交運管寧字370826335924號 道路運輸證業(yè)戶名稱：欣程物流 3．掛車 車牌號：魯HE9C6掛 類型：重型倉柵式半掛車 行駛證所有人：欣程物流 檢驗有效期：至2022年12月 道路運輸證編號：魯交運管寧字370826338220號 道路運輸證業(yè)戶名稱：欣程物流 ? ??4．欣程物流提供了李**與其簽訂的《車輛入戶掛靠協(xié)議》，明確該牽引車、掛車以欣程物流的名義登記入戶，實際產(chǎn)權(quán)均屬于李永峰所有。 二、事故調(diào)查情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 大力神公司和普天公司簽訂了委外生產(chǎn)協(xié)議，為普天公司從事加工業(yè)務(wù)。普天公司向湖北武洲新材料科技有限公司訂購了一批噸桶原料，湖北武洲新材料科技有限公司委托武漢人信通物流有限公司將該批原料運輸至大力神公司。2022年3月15日，武漢人信通物流有限公司在運滿滿平臺上發(fā)布了該運單，并簽訂了電子合同（托運人為武漢人信通物流有限公司，承運人為江蘇滿運軟件科技有限公司天津分公司），李**于同日承接了該單，雙方也簽訂了電子合同（托運人為江蘇滿運軟件科技有限公司天津分公司，承運人為李**）。 3月16日上午，李**駕駛貨車進入大力神公司，9時左右，李**按前來準(zhǔn)備卸貨的叉車司機劉**的要求停好車輛。停好車輛后，李**攀爬上掛車，卸下掛車側(cè)邊金屬柵欄豎立于掛車側(cè)面，搭設(shè)臨時簡易攀爬梯。9時15分左右，李**使用金屬柵欄下車時，金屬柵欄滑落，導(dǎo)致正踩在金屬柵欄上的李永峰面部朝上、背部朝下摔落在地面。 （二）事故救援及報告情況 ? ??事故發(fā)生后，大力神公司撥打了120，9時35分左右，因120急救車還沒有來，大力神公司用面包車將李**送往就近的丹陽市第二人民醫(yī)院進行搶救，后又轉(zhuǎn)至丹陽市人民醫(yī)院進行搶救。10時19分，大力神集團安環(huán)部負(fù)責(zé)人馬**向丹陽市應(yīng)急管理局值班電話進行了報告。丹陽市應(yīng)急管理局值班人員接到事故報告后，因李**已經(jīng)送醫(yī)院搶救，故未按相關(guān)要求趕赴事故現(xiàn)場進行勘查，事后也未對事故進行匯報、交接和跟進。3月27日，李**從丹陽市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至山東省滕州市人民醫(yī)院進行治療。3月29日，李**死亡（山東省微山縣夏鎮(zhèn)街道辦付樓村民委員會開具了證明）。5月23日，李**家屬到丹陽市信訪局進行了信訪，5月24日，到丹陽市應(yīng)急管理局進行了舉報。 （三）現(xiàn)場勘查情況 市應(yīng)急管理局接到舉報后，查閱了相關(guān)監(jiān)控，并赴大力神公司進行了現(xiàn)場勘查。事故車輛為紅色，牽引車類型為重型半掛牽引車，車牌號為魯H66F88（黃牌），尺寸為7050*2550*3560mm；掛車類型為重型倉柵式半掛車，車牌號為魯HE9C6掛（黃牌），尺寸為：13000*2550*3280mm。掛車車廂距離地面高度約1.4米。根據(jù)監(jiān)控，事故發(fā)生時車上裝載的噸桶原料尚未卸下，現(xiàn)場勘查時車上裝載的噸桶原料已經(jīng)卸下。 三、事故原因和性質(zhì) （一）直接原因 ? ??李**未佩戴勞動防護用品，缺乏安全意識，將掛車金屬柵欄卸下，豎立于掛車側(cè)面，搭設(shè)臨時簡易攀爬梯，李**下車時，金屬柵欄滑落，導(dǎo)致事故發(fā)生。 （二）間接原因 大力神公司未嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于對進入公司（廠區(qū)）車輛的管理制度》，對外來車輛、外來作業(yè)人員的安全管理不到位。 （三）事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題 1．李**注冊時，運滿滿平臺未對掛車的信息進行認(rèn)證，對車輛審核把關(guān)不嚴(yán)；運滿滿平臺提供的運單狀態(tài)顯示：2022年3月16日7時09分已完成卸貨，運滿滿平臺對運輸過程的監(jiān)控不嚴(yán)。 2．丹陽市應(yīng)急管理局值班人員接到事故報告后，未按相關(guān)要求趕赴事故現(xiàn)場進行勘查，事后也未對事故進行匯報、交接和跟進，履職不到位。 （四）事故性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，丹陽市開發(fā)區(qū)“3·16”墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、對有關(guān)人員和單位的處理建議 （一）對有關(guān)人員的處理建議 1．李**未佩戴勞動防護用品，缺乏安全意識，將掛車金屬柵欄卸下，豎立于掛車側(cè)面，搭設(shè)臨時簡易攀爬梯，在該起事故中負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，故不再追究其責(zé)任。 ? ??2．丹陽市應(yīng)急管理局值班人員接到事故報告后，未按相關(guān)要求趕赴事故現(xiàn)場進行勘查，事后也未對事故進行匯報、交接和跟進，履職不到位，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)依紀(jì)依規(guī)對相關(guān)責(zé)任人員進行處理。 （二）對有關(guān)單位的處理建議 1．大力神公司未嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于對進入公司（廠區(qū)）車輛的管理制度》，對外來車輛、外來作業(yè)人員的安全管理不到位，建議由丹陽市應(yīng)急管理局依法對大力神公司進行行政處罰。 2．運滿滿平臺對車輛的審核把關(guān)不嚴(yán)，對運輸過程的監(jiān)控不嚴(yán)，建議由交運部門對其進行處理。 五、事故防范措施建議 各相關(guān)單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故的教訓(xùn)，舉一反三，切實履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，抓好安全生產(chǎn)工作。 1．運滿滿平臺要加強對注冊材料的審核把關(guān)，加強對司機的安全教育培訓(xùn)和運輸過程的全流程監(jiān)控。 2．大力神公司要健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強對承包單位、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，要認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。 ? ??3．各鎮(zhèn)（區(qū)）政府、市應(yīng)急管理局和各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要嚴(yán)格落實值班值守制度，接到生產(chǎn)安全事故報告后，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的要求立即趕到事故現(xiàn)場，組織事故搶救。 ? ? ? ? ???? ??