淺談職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷風(fēng)險(xiǎn)防范職業(yè)健康檢查： 根據(jù)用人單位委托 針對(duì)相應(yīng)的職業(yè)危害因素 通過醫(yī)學(xué)手段（高于臨床？？） 確定勞動(dòng)者是否存在目標(biāo)疾病 職業(yè)病診斷 收集臨床資料，確定疾病與程度 收集現(xiàn)場資料，確定作用條件 判斷疾病與危害因素的因果關(guān)系職業(yè)健康檢查風(fēng)險(xiǎn)之用人單位不安排體檢：5-30萬罰款 體檢的危害因素不全（等同于未體檢） 崗位職業(yè)病危害與控制閉環(huán) 如何消除：職業(yè)病危害檢測評(píng)價(jià) 可以分幾個(gè)單位體檢嗎？ 不按體檢機(jī)構(gòu)的意見處置 復(fù)查（體檢未完成）+禁忌調(diào)離+疑似診斷 監(jiān)督檢查重點(diǎn)職業(yè)健康檢查風(fēng)險(xiǎn)之體檢機(jī)構(gòu)一、過程性 1、體檢前審核：用人單位蓋章和勞動(dòng)者簽字確認(rèn)體檢的危害因素+體檢類別=為危害因素負(fù)責(zé) 是否超范圍 用人單位法律風(fēng)險(xiǎn)提醒（避免遺漏）+危害確定指導(dǎo)（職業(yè)病危害因素檢測評(píng)價(jià)+按報(bào)告填寫） 主要關(guān)注種類，而非強(qiáng)度或濃度，故可以按之前的檢測報(bào)告（附：工藝和原輔料沒有變化說明） 委托部分危害體檢可以嗎？ 何謂法定職業(yè)病危害因素？職業(yè)活動(dòng)中存在的可能導(dǎo)致職業(yè)病的各種各種有害的化學(xué)、物理、生物等因素。 具體有哪些？ 納入《職業(yè)病危害因素分類目錄》 有國家標(biāo)準(zhǔn)限值：工作場所有害因素職業(yè)接觸限值（GBZ2.1） 機(jī)動(dòng)車駕駛（道路安全法）、電工（辦證？） 實(shí)踐中如何確定“職業(yè)病危害因素”？用人單位提供《工作場所職業(yè)病危害因素檢測報(bào)告》——有檢測結(jié)果 缺陷：檢測結(jié)果可能會(huì)有爭議；體檢在檢測之前，如高溫 根據(jù)檢測報(bào)告指導(dǎo)用人單位規(guī)范填寫 噪聲強(qiáng)度小于80分貝？高溫檢測合格？ 最終：用人單位蓋章+勞動(dòng)者簽字 體檢人員信息表是否可以補(bǔ)充？ 體檢人員信息表與來體檢人員不一致？ 沒有日期，蓋章？ 并非所以職業(yè)病危害因素都需要職業(yè)健康檢查：無明顯慢性作用且職業(yè)禁忌不明確的無法開展職業(yè)健康檢查的因素如何處理？無法按原則三 主要針對(duì)GBZ188未列入+無檢測結(jié)果+目標(biāo)疾病不明 用人單位提供體檢人員信息表——保留（法定義務(wù)） 報(bào)告書——?jiǎng)h除 2、過程之：復(fù)查 復(fù)查項(xiàng)目：目標(biāo)疾病可能 復(fù)查通知：書面為準(zhǔn)，其他為輔（跑到其他醫(yī)院復(fù)查）；用人單位為主，勞動(dòng)者為輔 明確期限 復(fù)查，外單位承擔(dān)？身份確認(rèn)問題 法律責(zé)任轉(zhuǎn)移——用人單位 不復(fù)查，機(jī)構(gòu)增加漏判和誤判技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)=通知復(fù)查； 復(fù)查，用人單位法律風(fēng)險(xiǎn)=減少不必要的復(fù)查 噪聲復(fù)查一律脫離48小時(shí)復(fù)查？ 默認(rèn)不符合體檢要求？ 體檢需知明確告知 禁忌可能，脫離48小時(shí) 疑似可能，脫離一周 2次曲線一致+聽閾值接近 苯復(fù)查血液指標(biāo)異常：高低？ 復(fù)查幾次下結(jié)論？ 根據(jù)GBZ188共3次？ 根據(jù)GBZ68共3月6次？ 診斷機(jī)構(gòu)還需要復(fù)查嗎？ 次數(shù)如何算？ 中度中毒呢？上崗體檢復(fù)查問題： 電話通知短時(shí)間內(nèi)復(fù)查 醫(yī)學(xué)上嚴(yán)謹(jǐn) 情理上慎重（就業(yè)權(quán)，投訴） 不來，以初查結(jié)果為依據(jù) 3、禁忌確定之超范圍診療 中度傳導(dǎo)性聾、高血壓、慢性肝病等 誰來確定？主檢醫(yī)師！ 4、禁忌告知、疑似告知本人、報(bào)告時(shí)限 5、報(bào)告書送達(dá)時(shí)限30工作日（以第一人或第一批為起始） 送達(dá)回執(zhí)日期？（前期已告知） 二、結(jié)論 誤診、漏診的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 正常醫(yī)學(xué)問題（學(xué)習(xí)提高） 執(zhí)行問題（高血壓、糖尿病、血液異常） 根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范！ 誤診、漏診的法律風(fēng)險(xiǎn) 誤判禁忌：勞動(dòng)者失業(yè)可能、職業(yè)病漏診 漏判禁忌：粉塵崗前體檢遺漏疑似塵肺病 漏判疑似：勞動(dòng)者健康權(quán)益受損，標(biāo)準(zhǔn)修訂問題（診斷不上了） 誤判疑似：社會(huì)資源浪費(fèi)、糾紛 疑似職業(yè)病與職業(yè)禁忌的區(qū)別？疑似職業(yè)病——與接觸的職業(yè)病危害存在因果關(guān)系 職業(yè)健康相關(guān)損害——程度未到疑似（肺紋理增多） 職業(yè)禁忌證——個(gè)人特殊生理或病理狀態(tài) ，與危害因素?zé)o因果關(guān)系 因果關(guān)系，量變過程——禁忌？ 白細(xì)胞降低、肺紋理增粗、高頻聽力損害？目標(biāo)疾病的法律意義？職業(yè)禁忌證——必須調(diào)離，否則5-30萬的罰款； 妥善安置？！港區(qū)糾紛 解除勞動(dòng)合同的合法理由 疑似職業(yè)病——必須安排職業(yè)病診斷，否則承擔(dān)5-20萬的罰款； 是職業(yè)病，承擔(dān)賠償責(zé)任，有嚴(yán)重過錯(cuò)的10-50萬的罰款 醫(yī)學(xué)觀察，期間，不得解除勞動(dòng)合同幾點(diǎn)具體建議苯 工業(yè)甲苯、二甲苯參照 禁忌：依據(jù)GBZ188 4000 疑似：依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn) 3500 中毒性肝病問題 應(yīng)急體檢考慮粉塵單純肺功能異常 所有危害都不是禁忌 建議：中度以上異常，呼吸科診治后復(fù)查（慢阻肺） 上崗前？ 肺部彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影 建議：復(fù)查胸部CT（特別是上崗體檢） 避免遺漏，教訓(xùn)??！ 上崗前體檢——疑似職業(yè)??？ 科學(xué)角度：有因才有果 體檢規(guī)范：目標(biāo)疾病無疑似 告知?jiǎng)趧?dòng)者，結(jié)論：一般是禁忌 目標(biāo)疾病以外的職業(yè)??？ 科學(xué)性：崗前體檢的針對(duì)性噪聲與塵肺、局限性（苯） 體檢規(guī)范：不屬于目標(biāo)疾病 告知?jiǎng)趧?dòng)者，冤有頭債有主，找前面的企業(yè)負(fù)責(zé) 專門針對(duì)勞動(dòng)者的疑似職業(yè)病告知單？ 結(jié)論：嚴(yán)格按GBZ188目標(biāo)疾病。目標(biāo)疾病判斷問題——高溫未控制的高血壓、糖尿病 臨床上符合診斷要求（多天多次） 治療后，指標(biāo)未達(dá)要求 如何理解“要求”——國家標(biāo)準(zhǔn) 建議：在崗： 高溫季節(jié)：1-2周內(nèi)臨床診治后復(fù)查 非高溫季節(jié)：1-3個(gè)月內(nèi)臨床診治后復(fù)查 已診斷+服藥的，提醒服藥 復(fù)查高血壓仍高，應(yīng)定為“未控制”。 上崗：口頭通知用人單位或勞動(dòng)者，次日復(fù)查。 仍高，可判為“未控制”，處理意見：目前不宜從事高溫作業(yè)（告知臨床診治后即可再次體檢） 未復(fù)查的，按第一次結(jié)果判定在崗：臨床診治后復(fù)查在崗體檢，涉及慢性肝病、造血系統(tǒng)疾病、慢阻肺等目標(biāo)疾病 一般不能靠體檢確定的 建議： 臨床診治后復(fù)查 間隔時(shí)間1-3個(gè)月，具體根據(jù)各臨床?？圃\療需要目標(biāo)疾病判斷原則——噪聲職業(yè)健康檢查質(zhì)控的關(guān)鍵：各相關(guān)臨床?？埔男新氊?zé) 體檢機(jī)構(gòu)職責(zé) 非體檢中心、主檢醫(yī)師 主檢醫(yī)師（勿超范圍診療） 主動(dòng)邀請(qǐng)?？漆t(yī)生參與職業(yè)診斷風(fēng)險(xiǎn)與防范涉及個(gè)人切實(shí)利益 易引發(fā)事件 有明確的救濟(jì)途徑 最大的風(fēng)險(xiǎn)是：拿不到診斷結(jié)論 不接診和診斷梗阻 確保按程序進(jìn)行≥準(zhǔn)確性 通知、告知、核實(shí)、討論 工作時(shí)效 部門職責(zé) 關(guān)鍵是資料的收集 注意靈活性因果關(guān)系的判定原則之一時(shí)間先后一致性：有因才有果 崗前體檢（重要證據(jù)） 之二有害作用與靶器官一致 苯與造血系統(tǒng)；噪聲與耳聾等 之三劑量與嚴(yán)重性一致（符合病變進(jìn)展） 工作場所職業(yè)病危害因素超標(biāo)（接近限值）+接害工齡 職業(yè)病診斷原則沒有證據(jù)否定，應(yīng)當(dāng)診斷職業(yè)病臨床否認(rèn)證據(jù)（鑒別診斷）： 病毒性肝炎確診證據(jù)；語頻損失大于高頻等；突發(fā)耳聾等 職業(yè)病重要特征：大部分都沒有臨床特異性 作用條件否認(rèn)證據(jù) 完整的檢測合格證據(jù)（專門的資質(zhì)認(rèn)可+質(zhì)控體系） 完整的體檢證據(jù)（特別是崗前） 噪聲接害工齡不足3年，職業(yè)性腫瘤潛隱期不滿足 接診的幾點(diǎn)建議法律無門檻：浪費(fèi)醫(yī)療、監(jiān)督資源，影響和諧穩(wěn)定 建議： “有限門檻”——用人單位履行法定義務(wù)，保護(hù)“真病人” 慢性可能——職業(yè)病體檢（執(zhí)法重點(diǎn)，處罰） 疑似：接診，用人單位陪同 急性可能——調(diào)查報(bào)告，用人單位陪同 均無，勞動(dòng)者堅(jiān)持——接診，費(fèi)用門檻確保診斷按程序開展，防止梗阻??！