梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司“10?26”車(chē)輛傷害一般事故調(diào)查報(bào)告?　　2024年10月26日凌晨1時(shí)左右，梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡?！　∈鹿拾l(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)相關(guān)人員及時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)救援工作，并撥打120和向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。接報(bào)后，梅縣區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示有關(guān)部門(mén)人員，做好善后處理工作，同時(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府成立了梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司“10?26”車(chē)輛傷害一般事故調(diào)查組，成員由區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、石扇鎮(zhèn)等單位相關(guān)人員組成，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)人員參加?！　∈鹿收{(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查，詢問(wèn)事故現(xiàn)場(chǎng)人員和事故單位主要負(fù)責(zé)人，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及存在的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下?！　∫?、事故基本情況　　事故發(fā)生單位概況。梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司：成立日期：2017年6月23日。公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441403MA4WQE4***。法定代表人：章**。住所：梅州市梅縣區(qū)石扇鎮(zhèn)中和村，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑材料研發(fā)；城市生活垃圾經(jīng)營(yíng)服務(wù)；固體廢物治理；生產(chǎn)、銷(xiāo)售：燒結(jié)頁(yè)巖磚、燒結(jié)粉煤灰磚、燒結(jié)灰砂磚；銷(xiāo)售：建筑材料。注冊(cè)資本：人民幣伍佰萬(wàn)元?！　《⑹鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)　　2024年10月25日19時(shí)，梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司工人楊**開(kāi)始工作，按生產(chǎn)班組工作安排，楊**主要負(fù)責(zé)進(jìn)出窯工作，即通過(guò)控制軌道窯車(chē)，將窯車(chē)上的磚坯運(yùn)送至窯爐內(nèi)進(jìn)行燒制，燒制好后將紅磚從窯爐內(nèi)運(yùn)送至指定區(qū)域，同時(shí)清理運(yùn)送過(guò)程中掉落在軌道凹槽上的廢磚。該公司視頻監(jiān)控顯示，23時(shí)58分左右，楊**騎乘電動(dòng)三輪車(chē)（寬約0.9米），以倒車(chē)的方法退入位于窯爐前的軌道凹槽（寬約1.7米，深約0.3米，兩側(cè)的凹槽邊寬約0.5米）清理廢磚。在倒車(chē)過(guò)程中，楊**因操作不當(dāng)，當(dāng)左后輪已進(jìn)入軌道凹槽的緩坡時(shí)，右后輪卻在右側(cè)的軌道凹槽邊上，右后輪未能進(jìn)入軌道凹槽，左后、右后兩輪不在同一水平面，車(chē)身隨即失去平衡，電動(dòng)三輪車(chē)向左發(fā)生側(cè)翻，并壓在楊**身上，致其受傷倒地?！　。ǘ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)　　梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司燒制窯爐前的軌道凹槽緩坡處?！　。ㄈ?yīng)急救援情況　　10月26日凌晨1時(shí)，梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司工人鄧**，到生產(chǎn)線接替楊**上班。她發(fā)現(xiàn)楊**被電動(dòng)三輪壓在身上后，立即向班組負(fù)責(zé)人辜**匯報(bào)，辜**和在場(chǎng)的工人徐**一起扶起電動(dòng)三輪車(chē)，辜**撥打120和110，并向公司主要負(fù)責(zé)人魏**報(bào)告。1時(shí)20分鐘，120醫(yī)護(hù)人員和公安民警趕到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員將楊**送至梅州市人民醫(yī)院搶救。后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，楊**尸體被送至殯儀館。2時(shí)01分，石扇鎮(zhèn)值班領(lǐng)導(dǎo)和值班同志趕到事故現(xiàn)場(chǎng)處置，后將處置情況向區(qū)應(yīng)急管管理局匯報(bào)?！　。ㄋ模?yīng)急處置評(píng)估結(jié)論　　經(jīng)評(píng)估，此次事故中石扇鎮(zhèn)、公安、醫(yī)療等部門(mén)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，應(yīng)急處置工作響應(yīng)及時(shí)、組織有力、善后到位，未發(fā)生次生事故，符合應(yīng)急處置程序和要求?！　。ㄎ澹┥坪筇幚砬闆r　　事故發(fā)生后，石扇鎮(zhèn)黨委、政府積極做好善后處理工作。10月29日，梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，死者遺體于10月29日火化，善后工作得到妥善處理?！　∪?、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況　　此次事故造成一人死亡，無(wú)其他人員受傷。死者楊**，性別：女，年齡：54歲。　?。ǘ┙?jīng)濟(jì)損失情況　　此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失94.5萬(wàn)元（死者賠償金）?！　∷?、事故原因和性質(zhì)　?。ㄒ唬┲苯釉颉　〗?jīng)相關(guān)工作人員于第一時(shí)間對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，事故調(diào)查組有關(guān)人員及時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)、分析，死者楊**安全意識(shí)淡薄，在倒車(chē)過(guò)程中未注意觀察車(chē)輛兩側(cè)與后方情況，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致電動(dòng)三輪車(chē)右后輪未能倒入軌道凹槽，左后、右后兩輪不在同一水平面，車(chē)身失去平衡，電動(dòng)三輪車(chē)發(fā)生側(cè)翻，致其受重傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。　?。ǘ╅g接原因　　1.梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司：一是隱患排查不到位。死者楊**駕駛的電動(dòng)三輪車(chē)無(wú)安裝后視鏡，降低了車(chē)輛的安全性能，存在安全隱患。二是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位。事發(fā)時(shí)，死者楊**未佩戴安全頭盔，且存在操作不當(dāng)行為，但現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)管并制止該行為。三是安全生產(chǎn)和教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)查該公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄，未發(fā)現(xiàn)死者楊**上崗培訓(xùn)教育和日常培訓(xùn)教育記錄?！　?.梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司法定代表人章**和主要負(fù)責(zé)人魏**：作為該公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患以及加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和技能培訓(xùn)上存在不到位的情況，也是事故發(fā)生的間接原因?！　?.班組負(fù)責(zé)人辜**：作為班組負(fù)責(zé)人，未保證班組人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本單位的安全操作技能；未檢查本班組安全生產(chǎn)狀況，也是事故發(fā)生的間接原因?！　?.安全管理人員曾**：作為該公司安全管理人員，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；其實(shí)際負(fù)責(zé)銷(xiāo)售工作，僅以“安全主任”的名義與班組負(fù)責(zé)人辜**簽訂了安全管理責(zé)任書(shū)，未從事安全管理工作，未履行安全管理職責(zé)，也是事故發(fā)生的間接　　原因?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三條第四款之規(guī)定①，經(jīng)綜合分析認(rèn)定：梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司“10?26”車(chē)輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∥?、行業(yè)監(jiān)管、屬地政府履職情況　?。ㄒ唬┬袠I(yè)監(jiān)管部門(mén)履職情況　　按照《梅州市梅縣區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)安全生產(chǎn)分類(lèi)分級(jí)行政執(zhí)法實(shí)施細(xì)則》（梅縣區(qū)應(yīng)急〔2023〕6號(hào)）規(guī)定，低風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位由屬地政府負(fù)責(zé)日常監(jiān)管，區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)低風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位每年按比例開(kāi)展抽查，梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司屬于除重點(diǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，被列為低風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。按照《梅州市梅縣區(qū)應(yīng)急管理局2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司未列入《2024年度安全生產(chǎn)一般檢查單位名單》。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局立即印發(fā)了《梅州市梅縣區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于深刻汲取事故教訓(xùn) 立即開(kāi)展建筑用磚生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查工作的通知》，在全區(qū)范圍內(nèi)持續(xù)開(kāi)展建筑用磚生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查?！　。ǘ俚卣穆毲闆r　　按照分級(jí)分類(lèi)安全監(jiān)管要求，石扇鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)對(duì)梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司開(kāi)展執(zhí)法檢查和監(jiān)督管理工作。今年以來(lái)，石扇鎮(zhèn)共12次在黨政人大聯(lián)席會(huì)議上專(zhuān)題研究部署安全生產(chǎn)工作，制定了2024年石扇鎮(zhèn)安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，把梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司納入年度監(jiān)管計(jì)劃。石扇鎮(zhèn)應(yīng)急辦工作人員分別于2月18日、6月28日、7月24日、10月15日到該公司進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)從業(yè)人員存在未佩戴安全帽等隱患行為，及時(shí)下發(fā)了整改通知，要求企業(yè)整改。但后續(xù)未對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查形成閉環(huán)。事故發(fā)生后，石扇鎮(zhèn)黨委、政府積極做好善后處理工作，并在10月26日上午對(duì)企業(yè)下發(fā)了“臨時(shí)停產(chǎn)停業(yè)”的現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)。11月12日上午，石扇鎮(zhèn)政府主要負(fù)責(zé)人帶隊(duì)檢查寶恒磚廠，要求企業(yè)汲取教訓(xùn)，做好問(wèn)題隱患整改工作。11月15日下午，石扇鎮(zhèn)黨委主要負(fù)責(zé)人帶隊(duì)檢查寶恒磚廠停工停產(chǎn)情況，要求企業(yè)要加大安全隱患排查，全力做好停產(chǎn)整改工作。　　六、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議　?。ㄒ唬┙o予行政處罰的企業(yè)和個(gè)人　　1.梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司：隱患排查不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定②依法對(duì)梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司作出行政處罰?！　?.楊**：死者楊**安全意識(shí)淡薄，在倒車(chē)過(guò)程中未注意觀察車(chē)輛兩側(cè)與后方情況，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致電動(dòng)三輪車(chē)右后輪未能倒入軌道凹槽，左后、右后兩輪不在同一水平面，車(chē)身失去平衡，電動(dòng)三輪車(chē)發(fā)生側(cè)翻，致其受重傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任?！　?.梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司法定代表人章**：作為該公司法定代表人，未認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患以及加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和技能培訓(xùn)上存在不到位的情況。建議由應(yīng)急管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定③對(duì)梅州市梅華縣區(qū)寶恒建材科技有限公司法定代表人章**依法作出行政處罰?！　?.梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司主要負(fù)責(zé)人魏**：作為該公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患以及加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和技能培訓(xùn)上存在不到位的情況。建議由應(yīng)急管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定對(duì)梅州市梅華縣區(qū)寶恒建材科技有限公司主要負(fù)責(zé)人魏**依法作出行政處罰?！　?.班組負(fù)責(zé)人辜**：作為班組負(fù)責(zé)人，未保證班組人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本單位的安全操作技能；未檢查本班組安全生產(chǎn)狀況。責(zé)令梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司對(duì)班組負(fù)責(zé)人辜光付，按照該公司相關(guān)管理規(guī)章制度作出處理。　　6.安全管理人員曾**：作為該公司安全管理人員，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；其實(shí)際負(fù)責(zé)銷(xiāo)售工作，僅以“安全主任”的名義與班組負(fù)責(zé)人辜**簽訂了安全管理責(zé)任書(shū)，未從事安全管理工作，未履行安全管理職責(zé)。責(zé)令梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司對(duì)安全管理人員曾**，按照該公司相關(guān)管理規(guī)章制度作出處理。　?。ǘ┯嘘P(guān)公職人員的處理意見(jiàn)　　石扇鎮(zhèn)人民政府：在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，石扇鎮(zhèn)人民政府有關(guān)公職人員對(duì)梅州市梅縣區(qū)寶恒建材科技有限公司雖有開(kāi)展安全監(jiān)管工作，但存在發(fā)現(xiàn)隱患未及時(shí)督促整改落實(shí)，對(duì)隱患排查落實(shí)工作未形成閉環(huán)管理；安全檢查不夠認(rèn)真，流于形式，本年度4次檢查僅發(fā)現(xiàn)未佩戴安全帽等同類(lèi)問(wèn)題，未發(fā)現(xiàn)電動(dòng)三輪車(chē)存在安全隱患等其他方面的隱患問(wèn)題，存在監(jiān)管履職不夠到位的情形。由事故調(diào)查組將相關(guān)公職人員履職方面的問(wèn)題線索，移交給紀(jì)委監(jiān)委處理?！　∑?、事故的教訓(xùn)　?。ㄒ唬┢髽I(yè)的安全主體責(zé)任落實(shí)不到位。這起事故暴露出企業(yè)在隱患排查方面不深入，對(duì)死者駕駛的電動(dòng)三輪車(chē)無(wú)安裝后視鏡這一問(wèn)題隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)；企業(yè)安全教育培訓(xùn)流于形式，未全員覆蓋，未能發(fā)揮教育培訓(xùn)的作用；安全管理責(zé)任體系成擺設(shè)，雖然企業(yè)建立了安全管理架構(gòu)，但未真正運(yùn)作；對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠，夜間作業(yè)人員容易出現(xiàn)疲勞、注意力不集中等情況，存在風(fēng)險(xiǎn)大，但企業(yè)未有采取有效措施應(yīng)對(duì)。　?。ǘ┱块T(mén)安全監(jiān)管能力有待進(jìn)一步提高。雖然屬地政府能按照年度執(zhí)法監(jiān)管計(jì)劃對(duì)該企業(yè)進(jìn)行檢查，但從實(shí)際監(jiān)管情況看，僅能發(fā)現(xiàn)一些簡(jiǎn)單的隱患，存在“不知道查什么”“查到問(wèn)題不知道怎么辦”的現(xiàn)象，安全監(jiān)管能力有待進(jìn)一步提高?！　“?、事故的防范和整改措施　?。ㄒ唬﹪?yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，狠抓隱患排查治理，著力提高本質(zhì)安全。一要堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并貫徹落實(shí)到相應(yīng)崗位人員。二要加強(qiáng)日常管理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)等行為，加強(qiáng)作業(yè)前現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)，做到不安全不作業(yè)。三要加強(qiáng)教育培訓(xùn)，要嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，確保人員、時(shí)間、內(nèi)容、結(jié)果達(dá)到要求，決不能走形式、搞變通，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)?！　。ǘ﹫?jiān)持統(tǒng)籌發(fā)展和安全。各鎮(zhèn)（高管會(huì)、辦事處）、區(qū)有關(guān)單位要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)，齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，抓實(shí)抓安全生產(chǎn)各項(xiàng)安全防范措施，以黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任的有效落實(shí)，帶動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)?！　。ㄈ┨岣甙踩a(chǎn)執(zhí)法監(jiān)管水平。各鎮(zhèn)（高管會(huì)、辦事處）、區(qū)有關(guān)單位要進(jìn)一步配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法人員，完善監(jiān)管人員定期培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)制，進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)能力?！　。ㄋ模┮訌?qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育。各鎮(zhèn)（高管會(huì)、辦事處）、區(qū)有關(guān)單位要組織企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)，宣講解讀《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》等法律和規(guī)定，切實(shí)提升企業(yè)安全生產(chǎn)隱患防范意識(shí)。