8.23川河泉起重傷害事故調查報告 ? ? ? ? ? ????? 2021年8月23日16時30分許，在陽泉川河泉能源有限責任公司發(fā)生一起起重傷害一般事故，造成一人死亡，直接經濟損失約190萬元。??? 按照市安委會掛牌督辦通知，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，經礦區(qū)政府批準成立了由礦區(qū)應急管理局牽頭，組織區(qū)紀委、西城公安分局、礦區(qū)總工會，并邀請市應急管理綜合行政執(zhí)法隊參加的陽泉川河泉能源有限責任公司“8.23”起重傷害一般事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由礦區(qū)應急管理局韓瑞輝局長任組長，下設綜合組、管理組、應急評估組和技術組四個工作小組，并聘請有關專家開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經現場勘查、調查取證、查閱有關資料、詢問相關人員和專家論證等，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質及相關單位和人員的責任，提出了防范整改措施建議。現將事故的調查情況報告如下：???? ?一、基本情況??? （一）建設單位及建設項目（指鋼結構制作安裝工程，以下簡稱該項目）概況 ? ????? 陽泉川河泉能源有限責任公司（營業(yè)執(zhí)照于2021年7月21日變更，變更前企業(yè)名稱為陽泉川河泉型煤有限責任公司）成立于2005年5月31日，注冊資本肆佰捌拾壹萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91*************，有效期限至2029年5月30日，企業(yè)類型為有限責任公司，法人代表胡某某，身份證號：14*************，注冊住所：陽泉市礦區(qū)****。經營范圍：加工、銷售型煤，制造、維修、銷售選煤機械，機械加工，經銷鑄鍛件及通用零部件、鋼絲、化工原料（不含火工、危險化學品及一類易制毒化學品）、煤炭，機械設備租賃，裝卸、搬運，煤泥烘干，鐵路貨物運輸代理?，F有員工15名，公司實行總經理負責制，設總經理1名，下設綜合管理部、財務部、銷售部和生產車間四個部門。? ? ? ?陽泉川河泉能源有限責任公司為了環(huán)保達標，在礦區(qū)小井矸山六號層改造一個臨時儲煤棚，即型煤廠臨時倉庫工程，倉庫面積為4000平方米，長80米，寬50米，高14米。型煤廠臨時倉庫工程于2021年8月2日開工，鋼梁制作現已完工，計劃建造56根立柱，目前已建造22根。依據《山西省企業(yè)投資項目核準和備案管理辦法》（山西省人民政府令第258號），該企業(yè)在開工建設前未通過投資項目在線審批監(jiān)管平臺將基本信息告知相關備案機關。　?。ǘ╉椖拷ㄔO出資方 ? ???? 山西叢鑫液壓科技集團有限公司成立于2002年8月15日，注冊資本壹仟壹佰壹拾壹萬壹仟貳佰元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91***********，營業(yè)期限為長期，企業(yè)類型為有限責任公司，法人代表王旭東，注冊住所：山西省陽泉市礦區(qū)五礦水磨灣。經營范圍：包括研發(fā)、制造橡膠制品、塑料制品、瓦斯抽采專用設備、液壓閥及上述產品的技術推廣和技術應用；加工、制造、銷售橡膠管、橡膠零件、PVC管、液壓閥、液壓及氣壓動力機械及元件，橡膠制品、塑料制品、液壓閥進出口業(yè)務，加工、銷售石材、金屬結構、鑄鍛件及通用零部件，機械修理（不含特種設備），機械設備租賃，汽車租賃，二手車經銷，道路普通貨物運輸。該公司為陽泉川河泉能源有限責任公司型煤廠臨時倉庫項目出資，出資原因為頂賬。雙方與2021年6月15日簽訂《工程頂賬協(xié)議》，約定：由出資方墊付該項工程的人工、材料、機械設備等施工費用，待工程竣工由甲方驗收合格，雙方互抵賬款，出資方不負責施工過程中的安全責任事故。??? （三）吊車吊裝作業(yè)承包方??? 陽泉市全盛運輸服務有限公司成立于2020年12月10日，注冊資本壹拾萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91***********，營業(yè)期限為長期，企業(yè)類型為有限責任公司，法定代表人穆某某，身份證號：14***************，注冊住所：陽泉市平定縣冠山鎮(zhèn)。經營范圍：道路貨物運輸；吊裝服務；裝卸搬運；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批項目）；工程機械設備租賃；五交電、汽車配件、電線電纜、電器設備、水暖器材、勞保用品銷售；普通機械設備安裝服務。 公司共5人，法定代表人穆某某、業(yè)務承攬人穆某某（穆某某父親、公司實際控制人）、吊車司機翟某某、李某某、吊車學徒工趙某某。公司兩臺登記運行的25t汽車起重機為穆某某所有，一臺2021年7月份購買但尚未登記的50t汽車起重機為穆某某所有。穆某某建筑機械施工作業(yè)操作證證書編號：1432017606795，使用期限：2017年3月16日至2023年3月15日，李某某筑機械施工作業(yè)操作證證書編號：110200162****，使用期限：2020年4月16日至2026年4月15日。 ? ???? 陽泉市全盛運輸服務有限公司與山西叢鑫液壓科技集團有限公司簽訂了《特種機械租賃協(xié)議（吊車）》，施工內容為鋼結構制作安裝，使用時間為2021年9月1日至工程結束。?? （四）鋼結構制作、安裝勞務承包方??? 張某：男，35歲，河北省保定市清苑區(qū)石橋鄉(xiāng)百家村村民，身份證號：13***************，屬個人勞務承攬，無鋼結構制作、安裝施工資質、無從業(yè)人員資格。山西叢鑫液壓科技集團有限公司將型煤廠臨時倉庫項目鋼結構制作安裝工程承包給張某，無承包合同。?? （五）鋼結構制作、安裝施工方 ? ???? 施工隊共有10人，負責人為楊某某，男，41歲，河北省保定市清苑區(qū)魏村鎮(zhèn)魏村東街村人,身份證號：13***************。無鋼結構制作、安裝施工資質，施工隊人員無任何相關作業(yè)資格證書。??? 張某將陽泉川河泉能源有限責任公司型煤廠臨時倉庫項目鋼結構制作安裝工程口頭轉包給楊某某，無轉包合同。2021年8月2日上午9點左右,該項目施工隊負責人楊某某帶領9名工人進駐陽泉川河泉能源有限責任公司型煤廠臨時倉庫施工現場，進行原材料卸車，之后開始制作、安裝鋼結構。??? 二、事故發(fā)生經過、事故報告和搶險救援經過??? (一)事故發(fā)生經過????2021年8月23日早上7點，穆某某派遣趙某某和汽車起重司機李某某駕駛車牌號為晉C6****、品牌型號為中聯(lián)牌ZLJ5333JQZ25V的汽車起重機到型煤廠臨時倉庫施工工地進行立柱吊裝作業(yè)。大約7點30分左右準備起吊工作。李某某從操作室拿出一個卸扣交給施工隊安裝工人，趙某某看見安裝工人取下卸扣銷軸，將銷軸更換為楊某某于8月22日就地取材自行制做的T形的螺紋鋼焊接件。更換過程中，趙某某詢問了李某某為什么不用原卸扣上的銷軸，李某某回答說這個T形螺紋鋼焊接件在吊裝完成后方便摘取，不需要人工高空拆卸銷軸，施工隊安裝工人拆卸下原卸扣上的銷軸交給李某某存放在汽車起重機操作室里，然后開始吊裝作業(yè)，直到中午11點40分下班，趙某某和李某某離開工地回家。下午14點趙某某和李某某來到施工現場繼續(xù)工作，吊裝工作由吊裝鋼結構立柱更換為平移鋼結構立柱，在平移立柱期間,趙某某在駕駛室和操作室中間位置更換吊裝鋼絲繩的時候發(fā)現卸扣扣體變形，趙某某向操作室內的李某某說卸扣扣體變形了，李某某沒有回復，繼續(xù)平移立柱，之后完成2根立柱安裝后李某某發(fā)現第3根立柱不在吊裝范圍，然后挪動汽車起重機至施工現場吊裝區(qū)西側，準備吊裝第3根立柱。在吊裝第3根立柱前，安裝工人黃文軍發(fā)現卸扣扣體變形，要求李某某更換，李某某堅持使用變形卸扣扣體進行吊裝。大概在16點30分左右，第3根立柱頂端吊至與地面約71度時卸扣和銷軸發(fā)生斷裂，被吊起的立柱倒向汽車起重機操作室頂部，趙某某在發(fā)現立柱傾倒后從操作室踏板跳到地面上，立柱倒下壓住操作室內的李某某。 ? ????? （二）事故報告情況??? 事故發(fā)生后，趙某某立即撥打了120急救電話，16點36分給穆某某打電話未接通，緊接著給穆某某打電話報告事故情況，16點37分趙某某給穆某某打通電話報告事故情況，接著撥打了110報警電話，同時趙某某讓工地安裝工人撥打了119求救電話。出資方冀千傲在16點30分左右給胡某某打電話報告事故情況。事故發(fā)生后，事故單位未向屬地政府及相關部門上報事故情況。礦區(qū)應急管理局18時56分接到市應急局值班要情，于8月24日凌晨分別向陽泉市應急局和礦區(qū)政府上報事故情況。 ? ??? （三）事故救援情況??? 事故發(fā)生后，胡某某在16點50分左右趕到事故現場，要求剛到現場的穆某某找吊車把事故立柱移開趕快救人，穆某某電話聯(lián)系吊車請求救援。約17點10分左右“120”“119”“110”陸續(xù)到達事故現場，因事故立柱無法移開，無法實施救援。約17點30分救援吊車到達現場后，穆某某和穆某某用鋼絲繩綁扎事故立柱，通過吊車移開事故立柱，消防隊救援人員對車輛操作室破拆后救出李某某，穆某某幫助120醫(yī)護人員將李某某抬上平定縣醫(yī)院120救護車，救護車將李某某拉往醫(yī)院后，又轉往華陽二院。李某某于8月23日18時左右經搶救無效死亡。??? 三、事故原因及性質??? (一)直接原因??? 李某某默許使用不符合國家標準的卸扣銷軸進行吊裝作業(yè)，施工隊負責人楊某某自制卸扣銷軸并安排施工人員使用，最終導致卸扣扣體和銷軸斷裂，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。??? (二)間接原因???? 1、陽泉川河泉能源有限責任公司違規(guī)將該項目委托承包給不具備承攬建筑施工鋼結構制作、安裝工程資質的張某，未對外委單位資質及施工人員資格進行審核，未與承包單位簽訂安全生產管理協(xié)議，未對承包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未配備施工現場安全管理人員定期進行安全檢查。主要負責人未落實安全生產主體責任，是造成此次事故的重要原因。 ? ???? 2、陽泉市全盛運輸服務有限公司未與該項目施工隊簽訂安全生產管理協(xié)議，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協(xié)調。安全生產崗位責任制、管理制度、安全操作規(guī)程、安全培訓不落實，是造成此次事故的重要原因。??? 3、張某不具備承攬建筑施工鋼結構制作、安裝工程的資質，承攬型煤廠臨時倉庫鋼結構制作安裝工程，并將該項目工程轉包給不具備承攬建筑施工鋼結構制作、安裝工程資質的楊某某，是造成此次事故的主要原因。??? 4、楊某某不具備承攬建筑施工鋼結構制作、安裝工程的資質，承攬型煤廠臨時倉庫鋼結構制作、安裝工程，是造成此次事故的主要原因。?? （三）事故性質??? 經調查認定，陽泉川河泉能源有限責任公司“8.23”起重傷害一般事故是一起生產安全責任事故。??? 四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議?? （一）對事故有關責任人員的認定及處理建議?? 1、李某某，男，23歲，山西平定縣人，群眾，陽泉川河泉能源有限責任公司型煤廠臨時倉庫工程鋼結構制作、安裝吊車作業(yè)人員。違規(guī)使用不符合國家標準的的卸扣（扣體、銷軸）進行吊裝作業(yè)，違反國家標準GB/T25854-2010《一般起重用D形和弓形鍛造卸扣》3，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。 ? ??? 處理建議：鑒于其在事故中死亡，不予追究。?? 2、楊某某，男，41歲，河北省保定市清苑區(qū)魏村鎮(zhèn)魏村東街村人，群眾，該項目鋼結構制作、安裝施工隊負責人，不具備承攬建筑施工鋼結構制作、安裝工程的資質，承攬型煤廠臨時倉庫鋼結構制作、安裝工程，對此次事故的發(fā)生負有重要責任。處理建議：根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九條第一款的規(guī)定，給予張某處2萬元的罰款。??? 3、穆某某，男，52歲，山西平定縣人，群眾，陽泉市全盛運輸服務有限公司實際控制人，未與該項目施工隊簽訂安全生產管理協(xié)議，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協(xié)調，安全生產責任不落實，對此次事故的發(fā)生負有重要責任。處理建議：根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九條第一款的規(guī)定，給予穆某某處2萬元的罰款。??? 4、張某，男，35歲，河北省保定市清苑區(qū)石橋鄉(xiāng)百家村村民，群眾，該項目鋼結構制作、安裝勞務承包人，不具備承攬建筑施工鋼結構制作、安裝工程的資質，承攬型煤廠臨時倉庫鋼結構制作安裝工程，對此次事故的發(fā)生負有重要責任。處理建議：根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九條第一款的規(guī)定，給予張某處2萬元的罰款。 ? ???? 5、胡某某，男，56歲，山西平定縣人，群眾，陽泉川河泉能源有限責任公司法定代表人，安全生產第一責任人，未履行安全生產管理職責，對此次事故的發(fā)生負有主要責任。??? 處理建議：根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款的規(guī)定，給予胡某某處上一年年收入30％的罰款。?? （二）對事故單位的處罰建議??? 陽泉川河泉能源有限責任公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理工作不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。處理建議：根據《中華人民共和國安全生產法》（主席令第13號）第一百零九條第一款的規(guī)定，給予陽泉川河泉能源有限責任公司處20萬元的罰款。??? 五、事故防范措施和建議??? 為深刻汲取本次事故教訓，杜絕同類事故再次發(fā)生，特提出如下防范措施和建議：??? （一）鑒于張某、楊某某不具備承攬建筑施工鋼結構制作、安裝工程的資質，建議終止其型煤廠臨時倉庫鋼結構制作安裝工程。??? （二）陽泉川河泉能源有限責任公司后續(xù)型煤廠臨時倉庫工程施工前要嚴格審核承包單位及人員資質，對承包單位是否存在轉包現象等行為進行嚴格檢查。與承包單位簽訂安全生產管理協(xié)議，對承包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，加強作業(yè)現場安全管理，發(fā)現安全隱患及時整改，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。 ? ???? （三）陽泉市全盛運輸服務有限公司吸取本次事故教訓，起重吊裝作業(yè)前應指定司索工和現場指揮人員，對起重吊索具進行安全檢查確認，確保處于完好狀態(tài)。規(guī)范卸扣的使用，作業(yè)前檢查所用卸扣型號是否匹配；連接處是否牢固、可靠；卸扣扣體及銷軸有明顯變形應立即報廢；禁止使用螺栓或者金屬棒代替銷軸。完善并落實安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，積極開展全員安全培訓，增強操作人員的安全意識。深入開展反“三違”活動，加強現場安全監(jiān)督檢查。編制本企業(yè)應急預案，并組織員工進行培訓學習和演練，防止各類突發(fā)事件的發(fā)生。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ??陽泉川河泉能源有限責任公司“8.23”起重傷害一般事故調查組???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2021年11月18日