陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠“7·28”物體打擊事故調查報告? ? ? ? ???2019年7月28日14時30分左右，位于順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭江北工業(yè)區(qū)的佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠生產車間內，發(fā)生一起物體打擊事故，造成一名員工受傷，經送院搶救無效死亡，直接經濟損失130萬元。事故發(fā)生后，順德區(qū)委、區(qū)政府和陳村鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視，立即派員趕赴事故現場，組織協調事故救援和善后處理工作，并迅速依法成立了事故調查組，由區(qū)應急管理局、區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)總工會、區(qū)公安局、區(qū)民政和人力資源社會保障局、陳村鎮(zhèn)政府派員組成，并邀請區(qū)人民檢察院派員參加。事故調查組嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定以及事故調查工作“四不放過”等原則，實事求是，對該事故進行調查處理，已基本查明事故發(fā)生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出對事故責任者的處理建議，提出事故防范和整改措施?，F將調查情況報告如下：????一、佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠及相關人員概況佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠，成立日期：2002年09月17日，統(tǒng)一社會信用代碼：9144060674***2373，類型：個人獨資企業(yè)，住所：順德區(qū)陳村鎮(zhèn)******區(qū)，法定代表人：何**，經營范圍：加工、產銷：水泥排水管、混凝土預制構件制造。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）。? ??何**, 佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)****男，漢族，**歲，公民身份證號碼：44062319481***11，住址：廣東省佛山市順德區(qū)北滘鎮(zhèn)西海橋西大街村***號。楊**，佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)***制管工，男，漢族，**歲，公民身份證號碼：42282719700***1410，住址：湖北省來鳳縣舊司鄉(xiāng)鎖洞村***號。張**，佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊***制管工，男，漢族，**歲，公民身份證號碼：51023019630***735，住址：重慶市大足縣***組。二、事故發(fā)生經過和救援情況2019年7月28日14時30分左右，楊**在佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮***中機生產線搬運水泥管模具過程中，被夾至柱子與模具之間受傷。張**立即通知佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠管理人員楊***，隨后楊**馬上把楊**送至廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院進行搶救，最終，楊**經搶救無效死亡。接報后，陳村公安、安監(jiān)、應急辦、人社等部門迅速前往現場開展調查取證及善后工作。三、事故造成的人員傷亡情況經調查核實，事故造成1人死亡。死者楊**，男，**歲，出生日期：197*年*月*日，漢族，公民身份證號碼：4228271970***1410，住址：湖北省來鳳縣*****組7號，為佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)***制品廠員工，楊**于2003年入職佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠，主要從事預制水泥管生產工作。佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊榮林水泥制品廠廠已為死者楊**購買社會保險。廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》死者死亡原因是肝脾破裂大出血。? ??四、事故調查具體情況（一）事故發(fā)生后，公安機關迅速到達現場，經調查排除楊**的死亡系他殺后，安監(jiān)部門也對事故現場拍照片取證，現場周邊未有視頻監(jiān)控，并對周邊道路進行排查，尋找目擊證人。最終找到事故發(fā)生時目擊證人張治東，并對其詳細調查詢問。根據張**所供述，安監(jiān)部門到達事故現場進行勘查。在楊**被夾的構筑物柱子上發(fā)現有汗跡，張治東所描述的事故發(fā)生情況相符。（二）佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠品廠生產水泥管的工藝流程為：水泥管模內水泥管拆除模具吊走→水泥管模具上油漆→上螺母固定安裝門頭→放入離心機→灌入水泥漿離心成型，事故發(fā)生在佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)廠的中機生產車間的拆除模具工序。（三）佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠制品廠的中機生產車間采用簡易鋼結構搭設，柱跨度為5米，中間設置兩條軌道用于預制水泥管模具搬運堆放使用，軌道間距為1.98米，模具尺寸為2.17米，模具與柱的最少間距為0.12米，存在事故安全隱患。? ??（四）佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠制品廠安全管理不到位，未制定拆除模具的操作規(guī)程，未就模具拆除工序建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現并消除事故隱患，未組織對楊**進行安全生產教育和培訓，未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果。（五）死者楊**安全意識淡薄，在搬運過程中未意識到水泥管模具與臨近構筑物安全距離不足的情況下，獨自搬運水泥管模具，導致被擠壓在水泥管模具與構筑物的柱子之間受傷，最終經搶救無效死亡。（六）2019年8月12日，事故責任單位佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠與死者家屬方簽訂《調解協議書》，死者遺體并于2019年8月16日在佛山市南海區(qū)殯儀館進行火化，事故責任單位已履行協議。? ??五、事故性質經過調查取證和綜合分析，認定該起事故為一般生產安全責任事故。六、事故發(fā)生原因? ??（一）事故發(fā)生的直接原因? ??經過調查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的直接原因是：? ??楊**安全意識淡薄，在搬運水泥管模具過程中未注意到水泥管模具與鄰近構筑物立柱安全距離不足的情況，獨自搬運水泥管模具，導致其被擠壓在水泥管模具與臨近構筑物柱子之間受傷，最終經搶救無效死亡。（二）事故發(fā)生的間接原因經過調查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的間接原因是：佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠安全管理不到位，未制定拆除模具工藝的安全操作規(guī)程，未就模具拆除工序建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現并消除事故隱患，未組織對楊**進行安全生產教育和培訓，未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果。? ??七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議如下：（一）免于追究事故責任人員? ??死者楊**安全意識淡薄，在搬運過程中未注意到水泥管模具與鄰近構筑物立柱之間的安全距離不足的情況，獨自搬運水泥管模具，導致其被擠壓在水泥管模具與臨近構筑物柱子之間，導致該起事故的發(fā)生，對本次事故負責責任，鑒于楊**在本次事故中死亡，建議不予追究楊**的責任。（二）追究責任的單位? ??1、佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠安全管理不到位，未制定拆除模具工藝的安全操作規(guī)程，未就模具拆除工序建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現并消除事故隱患，未組織對楊**進行安全生產教育和培訓，未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果，對事故發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規(guī)定，建議由佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠依法承擔賠償責任，由安全生產監(jiān)督管理部門依法對佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠予以行政處罰。2、何**, 佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠的法定代表人，未組織建立健全安全生產制度，未組織對楊**進行安全生產教育和培訓；未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未組織檢查佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規(guī)定，建議由佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠依法承擔賠償責任，由安全生產監(jiān)督管理部門依法對何**予以行政處罰。八、事故防范和整改措施（一）佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠應認真吸取事故教訓，遵守有關安全生產的法律法規(guī)，嚴格落實生產經營單位安全生產主體責任，加強企業(yè)的安全生產管理工作，加強生產安全教育培訓，建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現并消除事故隱患，并將事故隱患排查治理情況如實記錄，加強對員工的安全教育培訓，切實消除安全事故隱患，防范類似事故發(fā)生。? ??（二）佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)安委辦督促檢查各生產經營企業(yè)，應制定安全管理制度和操作規(guī)程，排查治理隱患和監(jiān)控重大危險源，建立預防機制，規(guī)范生產行為，使各生產環(huán)節(jié)符合安全生產的法律法規(guī)要求，不斷加強企業(yè)安全生產規(guī)范化，提高安全生產水平，有效預防和遏制事故的發(fā)生。（三）佛山市順德區(qū)陳村鎮(zhèn)安委辦將本事故向社會通報，生產經營企業(yè)應加強安全生產的檢查工作，認真落實相關的安全管理制度，確保從業(yè)人員不斷提高生產安全意識，要求各企業(yè)深刻吸取事故教訓，要求企業(yè)積極開展自查自糾，消除事故隱患，有效落實和加強現場的安全監(jiān)管，加強安全教育。? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?陳村鎮(zhèn)莊頭榮林水泥制品廠“7·28”物體打擊事故調查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年10月28日??? ??