濟陽區(qū)濟陽縣**學(xué)?！?·3”一般高處墜落事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ??2022年7月3日，在位于濟北街道仁和街19號的院內(nèi)，濟陽縣**學(xué)校進行外墻裝飾裝修時發(fā)生一起高處墜落事故，造成2人受傷，直接經(jīng)濟損失約40萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，2023年5月6日，區(qū)政府成立了濟陽區(qū)濟陽縣**學(xué)校“7·3”一般高處墜落事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)教育和體育局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)民政局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、濟北經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會、市公安局濟陽區(qū)分局、區(qū)信訪局、濟北街道辦事處為成員，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院介入調(diào)查，調(diào)查組聘請了相關(guān)專家組成專家組參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過組織現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員受傷、應(yīng)急救援和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，對相關(guān)單位、人員提出了處理建議及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。 ? ?一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及人員基本情況（一）事故發(fā)生單位基本情況濟陽縣**學(xué)校（以下簡稱“**學(xué)校”），民辦非企業(yè)單位，民辦學(xué)校辦學(xué)許可證：教民13701154202****號；統(tǒng)一社會信用代碼：52370125MJD7******；校長：杜*，舉辦者：杜*；地址：濟北開發(fā)區(qū)；學(xué)校類型：初等非學(xué)歷教育；辦學(xué)內(nèi)容：美術(shù)、體育；主管單位：濟南市濟陽區(qū)教育和體育局。（二）相關(guān)單位、人員基本情況1.山東****技工學(xué)校（以下簡稱“技工學(xué)?！保?。辦學(xué)許可證：魯人社民（3701003******）號；法定代表人劉*；辦學(xué)性質(zhì)民辦技工學(xué)校；辦學(xué)范圍：以培養(yǎng)中級工和初級工全日制在校生為主，同時承擔企業(yè)在職職工社會人員職業(yè)技能培訓(xùn)任務(wù)。地址：濟南市濟陽區(qū)濟北開發(fā)區(qū)****；發(fā)證時間2022年9月29日；發(fā)證機關(guān)山東省人力資源和社會保障廳。2.山東**化工有限公司（以下簡稱“**化工”）。統(tǒng)一社會信用代碼913701257850******；法定代表人高*；地址：濟南市濟陽縣濟北開發(fā)區(qū)******；經(jīng)營范圍:一般項目：化工產(chǎn)品生產(chǎn)（不含許可類化工產(chǎn)品）……電子專用設(shè)備制造。3.王*房，男，44歲，住址濟陽街道***村，未取得建設(shè)施工、裝飾裝修相關(guān)資質(zhì)、資格。 ? ?4.王*民，男，53歲，住址濟陽街道***村，自有汽車起重機對外出租。2020年8月份，**化工法定代表人高*與**學(xué)校舉辦者杜*簽訂了《租賃協(xié)議》，杜*租用巨業(yè)化工的生產(chǎn)廠房、辦公樓等相關(guān)場地用于辦學(xué)。2021年7月8日，杜*與自然人王*房簽訂《工程協(xié)議書》，約定的工程內(nèi)容為“**化工院內(nèi)車間外墻改造及內(nèi)部吊頂”。2022年6月，王*房雇傭了趙*華、鄺*龍等工人進行施工，7月3日，租用了王*民的汽車起重機進行施工作業(yè)，汽車起重機由王*民操作。2022年9月1日，**學(xué)校與**學(xué)校簽訂了《合作辦學(xué)協(xié)議書》。約定**技工學(xué)校負責(zé)注冊學(xué)籍、教學(xué)等；**學(xué)校負責(zé)提供辦公場所、住宿場所等并負責(zé)校舍整修。二、事故經(jīng)過及救援、報告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年7月3日下午14時30分左右，趙*華、鄺*龍等施工人員回到位于濟北街道***的**學(xué)校的裝修施工現(xiàn)場。按照王*房的安排，趙*華、鄺*龍負責(zé)在“實作樓”安裝外墻裝飾板，王*民負責(zé)操作汽車起重機。三人在作業(yè)時使用了臨時焊接的一個圍欄式操作平臺，并通過吊具將作業(yè)平臺掛在汽車起重機的吊鉤上。 ? ?趙*華、鄺*龍站立在作業(yè)平臺上，王*民操作汽車起重機在二人的指揮下提升至指定位置后，二人進行安裝外墻裝飾板作業(yè)，15時左右王*民在提升作業(yè)平臺至距離地面約7米處時，汽車起重機的油絲繩突然斷裂，作業(yè)平臺墜落至地面，趙*華、鄺*龍隨著作業(yè)平臺墜落至地面摔傷。（二）事故救援發(fā)現(xiàn)趙*華、鄺*龍高處墜落后，正在附近的王*房等人聚集到二人墜落地點，王*房撥打了“120”急救電話，15時20分左右，救護車到達事故現(xiàn)場，現(xiàn)場施工人員協(xié)助救護人員將趙*華、鄺*龍?zhí)暇茸o車送至濟陽區(qū)人民醫(yī)院進行治療。醫(yī)院診斷二人的傷情：鄺*龍的傷情是：1.左股骨遠端開放性骨折；2.左髕骨骨折；3.閉合性顱腦損傷輕型；4.腹部損傷；5.左上肢等多處皮膚挫傷。其于2022年7月12日進行了手術(shù)。趙*華的傷情是：1.腰椎骨折（L1/L2）；2.楔狀骨骨折（足）。其于2022年7月6日進行了手術(shù)。（三）事故報告情況事故發(fā)生后，王*房、濟陽縣**學(xué)校等相關(guān)人員、單位沒有向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告。（四）“四位一體”工作開展情況 ? ?根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于“四位一體”加強事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦﹝2022﹞5號）有關(guān)要求，事故調(diào)查組對行業(yè)主管部門等相關(guān)人員在廉政建設(shè)、涉黑涉惡等方面進行核查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。在安全生產(chǎn)、干部作風(fēng)方面，有關(guān)部門在對涉事單位監(jiān)督檢查方面存在履職盡責(zé)不到位的情況。三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況本次事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟損失約40萬元。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)專家組分析：汽車起重機司機違章操作設(shè)備，致使鋼絲繩斷裂是導(dǎo)致本次事故的直接原因。（二）間接原因1.事故發(fā)生單位安全管理不到位。**學(xué)校將外墻裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)資質(zhì)的自然人，在施工過程中未按規(guī)定對施工隊伍進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。2.自然人王*房未取得相應(yīng)資格承攬應(yīng)當具備相應(yīng)資格的施工項目，在組織施工過程中未對施工人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，聘用不具備高處作業(yè)資格的人員進行作業(yè)。3.使用不符合規(guī)定的設(shè)備進行起重作業(yè)。在作業(yè)過程中使用的汽車起重機與自行焊接的圍欄式作業(yè)平臺組裝成的高空作業(yè)車，組裝后的車輛未進行技術(shù)鑒定，不符合《高空作業(yè)車》（GB/T9465-2018）所要求的安全裝置及操作系統(tǒng)等性能。 ? ?4.現(xiàn)場人員安全意識淡薄?，F(xiàn)場施工人員未按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)，且在作業(yè)過程中冒險作業(yè)。5.相關(guān)部門安全監(jiān)督檢查不到位。相關(guān)行業(yè)部門在監(jiān)督檢查方面存在不到位的情況。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，此事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認定1.濟陽縣**學(xué)校舉辦者杜*雖然以個人名義與自然人王*房簽訂《工程協(xié)議書》，但該裝飾裝修工程并非個人行為而是為其辦學(xué)進行的準備性工作。將外墻裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)資質(zhì)的自然人，在施工過程中未按規(guī)定對施工隊伍進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由主管部門依法依規(guī)對其進行處理。2.王*房。作為自然人未取得相應(yīng)資格承攬應(yīng)當具備相應(yīng)資格的施工項目，在組織施工過程中未對施工人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，聘用不具備高處作業(yè)相關(guān)資格的人員和不符合有關(guān)規(guī)定的高空作業(yè)車進行高處作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。 ? ?3.王*民。作為汽車起重機操作人員安全意識淡薄，在進行起重作業(yè)時使用不符合國家標準的起重設(shè)備違章進行起重作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。4.趙*華。作為現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄，在上崗作業(yè)前未接受專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未取得高處作業(yè)相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；在作業(yè)過程中盲目作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。5.鄺*龍。作為現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄，在上崗作業(yè)前未接受專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未取得高處作業(yè)相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；在作業(yè)過程中盲目作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。六、事故防范措施和建議為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效預(yù)防類似事故的發(fā)生，建議重點抓好以下幾方面工作：1.濟陽縣**學(xué)校要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，切實加強本單位安全生產(chǎn)管理，要強化安全培訓(xùn)工作落實，切實消除事故隱患，嚴防事故發(fā)生。2.各部門要根據(jù)職責(zé)分工進一步加強對本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查。迅速開展重點行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)排查整治行動，要嚴查各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。要結(jié)合“大排查、大整治”活動，確保專項行動落實到位。 ? ?3.全區(qū)各行業(yè)領(lǐng)域要深刻吸取事故教訓(xùn)。各行業(yè)主管部門要加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督檢查力度，對違法違規(guī)作業(yè)行為一律從嚴處罰。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要舉一反三，警鐘長鳴，開展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理，要不斷強化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，切實消除一切不安全行為，確保安全生產(chǎn)。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????濟陽區(qū)濟陽縣**學(xué)?！?·3”?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一般高處墜落事故調(diào)查組???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2023年7月19日