大關(guān)天星星月砂石料場“8·2”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2023年8月2日14時(shí)20分許，大關(guān)縣天星鎮(zhèn)安樂村唐家灣星月砂石料場在生產(chǎn)過程中，發(fā)生一起安全事故，導(dǎo)致1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，2023年8月7日，縣人民政府批復(fù)了縣應(yīng)急管理局《成立大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場“8.2”事故調(diào)查組的請示》。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，大關(guān)天星星月砂石料場“8.2”事故是一起因物體打擊造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? 一、事故基本情況? ? （一）事故單位情況? ???大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場2018年9月25日注冊成立，法定代表人謝XX，公司類型：個(gè)人經(jīng)營，統(tǒng)一社會信用代碼：92530624XXXXXXXXX，經(jīng)營場所：大關(guān)縣天星鎮(zhèn)安樂村唐家灣，登記機(jī)關(guān)：大關(guān)縣市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍為建筑石料用灰?guī)r露天開采，水泥制品加工、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。同年12月28日大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場辦理中華人民共和國采礦許可證，采礦權(quán)人：大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場，地址：大關(guān)縣天星鎮(zhèn)安樂村，礦山名稱：大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場，有效期：五年（自2018年12月28日至2023年12月28日），發(fā)證機(jī)關(guān)：大關(guān)縣國土資源局。2022年6月6日大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場辦理安全生產(chǎn)許可證，許可證主要負(fù)責(zé)人謝XX，經(jīng)濟(jì)類型：私營企業(yè)，單位地址：云南省昭通市大關(guān)縣天星鎮(zhèn)安樂村唐家村民小組，有效期2022年6月7日至2025年6月6日，發(fā)證機(jī)關(guān)：昭通市應(yīng)急管理局。（二）企業(yè)安全管理情況? ??大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場，按照安全管理要求成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)，配備了安全管理人員，簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，制定了《大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場安全管理規(guī)章制度安全生產(chǎn)管理制度》《大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場破碎機(jī)安全操作規(guī)程》等相關(guān)安全制度和規(guī)程。組織對員工開展了安全教育培訓(xùn)，定期組織開展安全檢查并組織整改。（三）監(jiān)管部門對企業(yè)的安全監(jiān)管情況1.縣應(yīng)急管理局的監(jiān)管情況。2023年1月，縣應(yīng)急管理局與大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場簽訂了《大關(guān)縣2023年度非煤礦山安全生產(chǎn)管理目標(biāo)責(zé)任書責(zé)》。2023年以來至此起事故發(fā)生，對大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場共開展了3次安全檢查，對檢查出的隱患和問題都進(jìn)行了復(fù)查驗(yàn)收。2.天星鎮(zhèn)人民政府的安全監(jiān)管情況。2023年以來至此起事故發(fā)生，天星鎮(zhèn)人民政府召開安全生產(chǎn)工作會議3次。年初與大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場簽訂了《大關(guān)縣2023年度企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》。每月對大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場開展一次安全檢查，并建立了安全隱患整改清單督促企業(yè)隱患整改。? ??（四）事故發(fā)生經(jīng)過2023年8月2日13時(shí)55分左右，大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場進(jìn)料帶出現(xiàn)石料卡機(jī)的情況，現(xiàn)場施工人員關(guān)掉機(jī)器后，施工人員王XX用撬棍去撬卡住的石頭，在撬的過程中，上方的石頭垮塌下來導(dǎo)致撬棍反彈砸在了王XX的頭上，造成王XX頭胸部內(nèi)臟器官閉合性損傷死亡。（五）事故現(xiàn)場情況現(xiàn)場位于昭通市大關(guān)縣天星鎮(zhèn)安樂村民委員會唐家灣村民小組星月砂石場進(jìn)料帶（430x 125cm），現(xiàn)場東側(cè)為上至卸料場和進(jìn)料口的石梯，西側(cè)為砂石場空壩，中心現(xiàn)場中間為進(jìn)料口的進(jìn)料帶，一面靠山，其余三面為人行平臺通道，在傳送帶上距西側(cè)邊緣40cm、北側(cè)邊緣99cm 處的一塊不規(guī)則的石塊（50x37x21cm）下有一頂黃色安全帽，該帽子的左右側(cè)和后側(cè)均有凹陷（左右陳舊、后側(cè)新鮮），無破損，該帽子向西65cm 的西側(cè)行走平臺的石頭上有疑似血跡粘附，該血跡向南65cm 處有一只棕色左腳拖鞋，該拖鞋向南35cm有一根鋼釬（140x 3cm），在進(jìn)料帶的南側(cè)邊緣距下石口60cm處還有一根鋼釬（150x 3cm）被壓在石塊下。? ??（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況1.人員傷亡情況。事故造成1人死亡，死者王XX，昭通市大關(guān)縣天星鎮(zhèn)安樂村村民，系大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場員工。2.直接經(jīng)濟(jì)損失。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失128.68萬元。二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報(bào)及相應(yīng)情況13時(shí)56分現(xiàn)場施工人員李XX打電話向巡檢員羅XX報(bào)告了事故情況，羅XX立即告知了當(dāng)天的安全員趙XX，14時(shí)20分羅XX將事故情況報(bào)告給該砂石場法定代表人謝XX，謝XX14時(shí)41分電話向應(yīng)急管理局指揮中心報(bào)告了事故情況。14時(shí)50分，縣應(yīng)急管理局向縣委辦、縣政府辦電話報(bào)告了事故情況。15時(shí)17分，縣應(yīng)急管理局向市應(yīng)急局電話報(bào)告了事故情況。? ??（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況巡檢員羅XX和當(dāng)班安全員趙XX接到事故報(bào)告后立即趕往事故現(xiàn)場，同時(shí)撥打了120急救電話，到達(dá)現(xiàn)場后確認(rèn)了王XX的受傷情況，初步確定王XX已無生命體征。（三）醫(yī)療救治和善后情況14時(shí)30分左右醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn)傷者王XX死亡。隨后，該砂石場立即安排人員及時(shí)與死者家屬取得聯(lián)系，安撫家屬情緒，與家屬協(xié)商賠償事宜，經(jīng)天星鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方于8月3日達(dá)成賠償協(xié)議。（四）事故應(yīng)急處置評估從該事故的應(yīng)急處置效果上看，該企業(yè)的應(yīng)急處置措施基本得當(dāng)，發(fā)生事故后能夠有效組織應(yīng)急救援，及時(shí)向監(jiān)管部門報(bào)告事故情況，及時(shí)安撫家屬情緒，達(dá)成賠償協(xié)議，管控輿論，未造成較大的社會影響。三、事故原因分析? ??（一）事故直接原因? ? 死者王XX安全意識淡薄，違反《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》使用撬棍疏通，造成事故發(fā)生。（二）事故間接原因大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場制定的《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》適用性不強(qiáng)，規(guī)程中提到的“原料過大”等表述無具體界定，無法明確指導(dǎo)施工人員施工；安全教育培訓(xùn)不到位，安全員不在施工現(xiàn)場監(jiān)督施工，對員工違反操作規(guī)程的行為督促制止不力，未能確保安全生產(chǎn)。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場制定的《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》適用性不強(qiáng)，規(guī)程中提到的“原料過大”等表述無具體界定，無法明確指導(dǎo)施工人員施工；安全教育培訓(xùn)不到位，安全員不在施工現(xiàn)場監(jiān)督施工，對員工違反操作規(guī)程的行為督促制止不力，未能確保安全生產(chǎn)。五、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對事故責(zé)任人員的處理建議?1.王XX，昭通市大關(guān)縣天星鎮(zhèn)安樂村村民，系大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場員工。違反《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》使用撬棍疏通，造成事故發(fā)生。在此起事故中應(yīng)承擔(dān)直接責(zé)任，鑒于在此次事故中死亡，免于追究其責(zé)任。? ??2.謝XX，云南省昆明市官渡區(qū)矣六鄉(xiāng)五臘村人，系大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場法定代表人。組織制定的《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》適用性不強(qiáng)，且對員工違反操作規(guī)程的行為督促制止不力，未能確保安全生產(chǎn)，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，建議大關(guān)縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》依法給予謝XX行政處罰。3.趙XX，四川省瀘縣海潮鎮(zhèn)小白村人，系大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場安全管理人員。組織制定的《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》適用性不強(qiáng)，且對員工違反操作規(guī)程的行為督促制止不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，建議大關(guān)縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》依法給予趙XX行政處罰。（二）對事故責(zé)任單位的處理建議? ??大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場制定的《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》適用性不強(qiáng)，規(guī)程中提到的“原料過大”等表述無具體界定，無法明確指導(dǎo)施工人員施工；安全教育培訓(xùn)不到位，安全員不在施工現(xiàn)場監(jiān)督施工，對員工違反操作規(guī)程的行為督促制止不力，未能確保安全生產(chǎn)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》依法給予大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場行政處罰。六、事故主要教訓(xùn)大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場制定的《破碎機(jī)安全操作規(guī)程》適用性不強(qiáng)，規(guī)程中提到的“原料過大”等表述無具體界定，無法明確指導(dǎo)施工人員施工；安全教育培訓(xùn)不到位，安全員不在施工現(xiàn)場監(jiān)督施工，對員工違反操作規(guī)程的行為督促制止不力，未能確保安全生產(chǎn)。七、事故防范和整改措施為認(rèn)真吸取該事故的教訓(xùn)，有效防范類似事故的發(fā)生，特提出以下建議：? ??（一）大關(guān)縣天星鎮(zhèn)星月砂石料場。一是進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的系列重要講話和批示精神，要牢固樹立“人民至上、生命至上”的安全理念，深刻吸取事故教訓(xùn)，痛定思痛，舉一反三，主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)安全管理主體責(zé)任，進(jìn)一步健全公司各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對所有規(guī)章制度和操作規(guī)程等進(jìn)行全面排查，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修訂完善，防止此類違章違規(guī)等行為發(fā)生。二是進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。切實(shí)做好各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程的落實(shí)。加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，加大各類違章違規(guī)行為的查處力度。三是進(jìn)一步強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。要加強(qiáng)對公司員工的安全教育培訓(xùn)，尤其要對危險(xiǎn)工序關(guān)鍵崗位員工、新進(jìn)員工、轉(zhuǎn)崗員工和安全管理人員開展有針對性的專業(yè)安全教育與培訓(xùn)。加強(qiáng)考核和監(jiān)督檢查，切實(shí)增強(qiáng)員工的安全意識和安全操作技能，確保證安全教育培訓(xùn)效果。? ??（二）主管部門。大關(guān)縣應(yīng)急管理局、天星鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加大監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化安全管理。一是管理過程中不停留在企業(yè)有沒有相關(guān)管理制度上，更加要注重相關(guān)管理制度是否結(jié)合實(shí)際、是否有可操作性。二是督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)查違法違規(guī)行為，杜絕此類安全事故發(fā)生。