自治區(qū)煤田滅火工程局“5.22”簡易道路塌陷事故調(diào)查報告2021年5月22日，在自治區(qū)煤田滅火工程局米泉三道壩煤田火區(qū)滅火工程項目外圍簡易道路突發(fā)塌陷，造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，成立由副區(qū)長任組長，區(qū)應(yīng)急管理局局長、自然資源局局長、米東公安分局副局長等任副組長，區(qū)應(yīng)急管理局、自然資源局、交警大隊、鐵廠溝鎮(zhèn)、米東公安分局、紀(jì)委監(jiān)委、工會、人社局等部門人員組成的事故調(diào)查組，對該起事故進行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，分析了事故責(zé)任，提出了處理意見，現(xiàn)形成報告如下：一、基本情況（一）項目簡介米泉三道壩煤田火區(qū)為《新疆煤田火區(qū)治理規(guī)劃（修編）（2016～2025年）》中6處由國家投資治理的重點火區(qū)之一。2017年，國家發(fā)展和改革委員會批復(fù)該項目實施，由自治區(qū)煤田滅火工程局工程二隊開展以剝離、鉆探、注水、注漿、黃土覆蓋、植被恢復(fù)為主要工藝的滅火工程施工。該火區(qū)總面積59萬平方米，最大燃燒深度為191米，每年燃燒損失煤炭資源約27萬噸。經(jīng)過4年的實施，項目主體工程結(jié)束，2021年主要開展收尾和植被恢復(fù)工作。（二）事故駕駛?cè)撕蛙囕v情況1.駕駛?cè)饲闆r駕駛?cè)藛T：海如拉·孜克如拉。2.車輛情況事故車輛為自治區(qū)煤田滅火工程局工程二隊所屬依維柯牌中型越野客車，車牌號新A·A0672，非營運車輛，2012年11月19日注冊登記。3、地貌情況事故發(fā)生地為原102團原興亞能煤礦井田范圍內(nèi)道路。2017年12月西安科技大學(xué)《淺埋急傾斜巨厚煤層采（燒）空區(qū)綜合物探技術(shù)研究——以新疆米泉三道壩火區(qū)為例》報告，研判了興亞能煤礦井田范圍內(nèi)開采后可能的塌陷安全隱患區(qū)并配合煤火中心對火區(qū)西部工作面、火區(qū)所有道路、北部采土場采用高密度電阻率法進行空洞探測。2018年9月25日《米泉三道壩火區(qū)超前鉆探工程驗收報告》，探明米泉三道壩項目火區(qū)中部采空區(qū)、坍塌區(qū)及高溫區(qū)，根據(jù)探測結(jié)果做好警戒防護措施。針對空洞情況，利用超前探，做好防范工作。2019年6月13日，自治區(qū)煤田滅火工程局工程二隊召開米泉三道壩煤田火區(qū)項目安全會議，通過所掌握該煤礦采掘工程平面圖與道路位置關(guān)系分析，事故路段位于興亞能煤礦工業(yè)廣場煤柱和邊界煤柱范圍內(nèi)，根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》，煤礦工業(yè)廣場及邊界煤柱范圍內(nèi)是禁止開采的，同時高速公路修建地基回填渣土車及地勘鉆機物料的運輸均在該路運行，分析認(rèn)為該路段是安全的，但施工中仍要旁站安全管理。二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年5月22日下午18時32分許，海如拉·孜克如拉完成當(dāng)日工作面覆蓋裂隙區(qū)及返潮點的覆蓋工作，準(zhǔn)備對次日覆蓋工作面進行排查，確定機械設(shè)備的安置點。海如拉·孜克如拉駕駛新A·A0672車輛行駛至火區(qū)西部外圍簡易道路時突發(fā)地面塌陷，車輛及駕駛員墜入塌陷坑中被困。（事故塌陷坑）（二）應(yīng)急處置情況車輛墜入塌陷坑后，海如拉·孜克如拉用隨身攜帶的對講機進行呼救，鏟車司機邰文山收到呼救信號，立即與王小龍、王紅心查看四周情況，發(fā)現(xiàn)附近簡易道路有一處塌陷坑，后向現(xiàn)場帶班人員進行了電話報告。18時37分，現(xiàn)場帶班人員向項目部技術(shù)管理人員電話報告后，煤田火區(qū)項目部立即啟動應(yīng)急預(yù)案，攜帶救援繩、安全帶等裝備，駕駛皮卡車于18時47分到達事發(fā)地。到達現(xiàn)場的人員對事故現(xiàn)場進行了初步分析研判，塌陷坑坑口長約3米，寬約2米，深度未知，大量水蒸汽從坑內(nèi)涌出，不時伴有碎石掉落聲響。救援人員下放救援繩索，反復(fù)喊話讓被困人員系好安全帶，聽到被困人員答復(fù)已經(jīng)系好后，開始上拉救援繩。在提升途中感到救援繩松勁并聽到墜落聲響，被困人員未被救出。由于塌陷坑仍存在持續(xù)垮落風(fēng)險，坑內(nèi)情況不明，為避免發(fā)生二次事故，現(xiàn)場施救人員隨后撤離至安全區(qū)域。18時51分向工程二隊領(lǐng)導(dǎo)、局領(lǐng)導(dǎo)及安全技術(shù)處報告情況，并分別向110、119、120報警。自治區(qū)煤田滅火工程局領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后向自治區(qū)應(yīng)急管理廳領(lǐng)導(dǎo)作了匯報，請求自治區(qū)礦山應(yīng)急救援總隊支援，19時30分，自治區(qū)煤田滅火工程局領(lǐng)導(dǎo)、米東區(qū)區(qū)長吳承凱、副區(qū)長馬連營、應(yīng)急管理局等陸續(xù)到達事故現(xiàn)場，會同自治區(qū)煤田滅火工程局組成現(xiàn)場救援組。了解現(xiàn)場情況后，米東區(qū)消防隊按照方案和要求，在起重機的配合下，兩次進入塌陷坑嘗試搜救，但終因塌陷坑內(nèi)水蒸氣大，能見度差，局部仍有垮落等，無法下探至坑底，未找到被困人員。20時40分，自治區(qū)礦山應(yīng)急救援總隊到達事故現(xiàn)場，在搜救過程中不斷有局部垮塌和碎石垮落。搜救人員返回地面，向救援組匯報了坑內(nèi)情況。同時，自治區(qū)應(yīng)急管理廳副廳長努爾居瑪·加海和自治區(qū)礦山救援總隊領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)第二梯隊10名指戰(zhàn)員到達現(xiàn)場。在熟悉情況后，重新制定了救援方案，最終于22時40分，成功將被困人員提升至地面，隨即由120救護車送至米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，后經(jīng)法醫(yī)鑒定無生命體征，5月23日03時10分出具死亡證明。三、現(xiàn)場勘驗及技術(shù)鑒定事故地點（塌陷坑中心點坐標(biāo)：564924.50,4866555.73）位于煤田火區(qū)西北處一簡易道路上，經(jīng)勘驗測量，發(fā)生事故的塌陷坑位于火區(qū)邊界外圍45米處。該道路為102團原興亞能煤礦礦區(qū)內(nèi)簡易道路，處于該煤礦工業(yè)廣場安全煤柱范圍內(nèi)。（事發(fā)地位置圖）烏魯木齊繞城高速（東線）K22+500-K23+000路段在勘察、鉆探、施工期間一直使用該簡易道路，火區(qū)滅火施工時，施工單位（工程二隊）對該簡易道路事發(fā)路段進行了修整，利用該簡易道路出入火區(qū)施工現(xiàn)場。截止事發(fā)，施工單位累計使用該道路13個月。引發(fā)事故的塌陷坑坑口長約3米，寬約2米，深度14米,內(nèi)部斷面約10平方米，坑底向東延伸長度約4米，延伸斷面約5平方米，坑內(nèi)水蒸氣大，能見度差，搜救過程中不斷有小塊垮塌和碎石垮落。坍塌斷面明顯可見到煤巖體，塌陷坑向下大致呈喇叭狀。5月23日勘驗時，觀察到塌陷坑向東南方向進一步擴大。經(jīng)過現(xiàn)場勘驗和分析后認(rèn)定，引發(fā)事故的塌陷為煤層冒落。四、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡，死者海如拉·孜克如拉。（二）直接經(jīng)濟損失一輛依維柯牌中型越野客車報廢。事故造成直接經(jīng)濟損失約80萬元（主要包括一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金及喪葬補助金等人身傷亡所支出的費用）。五、相關(guān)單位安全管理情況自治區(qū)煤田滅火工程局建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層簽訂《安全管理責(zé)任書》；組織制定了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；組織并實施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，做好崗前培訓(xùn)，定期組織安全生產(chǎn)考試，落實班前會制度；定期開展施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查，針對排查出的問題制定防范措施抓好落實；制定工程二隊塌陷區(qū)安全事故應(yīng)急救援演練方案；制定《米泉三道壩煤田火區(qū)滅火項目安全生產(chǎn)風(fēng)險評估報告》和《2021年工程二隊安全風(fēng)險分級與防控措施表》。六、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因米泉三道壩煤田火區(qū)滅火工程項目外圍簡易道路突發(fā)塌陷，致使途經(jīng)該處車輛和人員墜入塌陷坑是引發(fā)該事故的直接原因。（二）間接原因1.發(fā)生本次事故的簡易道路位于102團原興亞能煤礦工業(yè)廣場安全煤柱范圍內(nèi)，按照煤礦安全規(guī)程要求，該范圍內(nèi)嚴(yán)禁煤炭開采，加之前期繞城高速施工長期使用該道路，因此，引發(fā)本次事故的采空區(qū)塌陷超出認(rèn)知范圍。2.針對小煤礦不明采空區(qū)的探測，目前主要采用高密度電法、瞬變電磁法等地球物理勘探方法。該方法受到當(dāng)前技術(shù)水平限制，探測精度有限。因此，準(zhǔn)確探測小煤礦采空區(qū)仍然是現(xiàn)今國內(nèi)外一項技術(shù)難題。3.歷史遺留的小煤礦采空區(qū)由于情況不明，資料不詳，引發(fā)塌陷事故具有隱蔽性和突發(fā)性特點，給安全防范和應(yīng)急救援造成極大困難。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起在工作時間，執(zhí)行工作任務(wù)時發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。七、事故責(zé)任分析及處理意見（一）事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議自治區(qū)煤田滅火工程局建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層簽訂《安全管理責(zé)任書》；組織制定了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；組織并實施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，做好崗前培訓(xùn)，定期組織安全生產(chǎn)考試，落實班前會制度；定期開展施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查，針對排查出的問題制定防范措施抓好落實；制定工程二隊塌陷區(qū)安全事故應(yīng)急救援演練方案；制定《米泉三道壩煤田火區(qū)滅火項目安全生產(chǎn)風(fēng)險評估報告》和《2021年工程二隊安全風(fēng)險分級與防控措施表》。已履行了安全管理職責(zé)，建議不予處罰。（二）事故有關(guān)責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議建議自治區(qū)煤田滅火工程局根據(jù)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理規(guī)定，對項目施工單位（工程二隊）和有關(guān)責(zé)任人做出如下處理意見：1、責(zé)令自治區(qū)煤田滅火工程局安全技術(shù)處處長魏軍、工程二隊黨總支書記吳慧晶、工程二隊隊長彭斌作出書面檢查。2、根據(jù)《自治區(qū)煤田滅火工程局安全管理辦法》，取消工程二隊年度安全生產(chǎn)單位評優(yōu)資格。3、根據(jù)《自治區(qū)煤田滅火工程局安全管理辦法》，取消工程二隊黨政主要領(lǐng)導(dǎo)年度先進個人評選資格。4、參照《自治區(qū)煤田滅火工程局安全生產(chǎn)風(fēng)險抵押考核辦法》，對主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)周濤經(jīng)濟處罰3000元，對安全技術(shù)處處長魏軍經(jīng)濟處罰2500 元，工程二隊黨總支書記吳慧晶經(jīng)濟處罰2500元，工程二隊隊長彭斌經(jīng)濟處罰2500元，三道壩項目部現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人徐曉星經(jīng)濟處罰1200元，三道壩煤田滅火項目部現(xiàn)場機隊長阿不都西庫·不都經(jīng)濟處罰1000元。八、整改措施建議建議自治區(qū)煤田滅火工程局參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合各崗位操作實際情況開展工作人員安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識和操作技能，做好作業(yè)場所周邊環(huán)境安全的評估工作。加大煤田滅火施工安全生產(chǎn)應(yīng)急管理力度，針對煤礦采空區(qū)等重大安全隱患，修訂完善應(yīng)急處置預(yù)案，定期開展應(yīng)急演練，提升施工單位和從業(yè)人員應(yīng)急處置能力水平。建議發(fā)改委對轄區(qū)內(nèi)煤礦重點要素開展檢查，防止類似事故的發(fā)生。自治區(qū)煤田滅火工程局對“5.22”事故區(qū)域采取封閉、標(biāo)識等措施，防止車輛和人員誤入塌陷區(qū)域。