人與組織績效 (HOP) 和運(yùn)營學(xué)習(xí)的安全之旅柯克·史密斯HOP是一種基于風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)營哲學(xué)，它認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤是人狀況的一部分，組織的流程和系統(tǒng)極大地影響員工的行動(dòng)和選擇，進(jìn)而影響員工成功的可能性。它是關(guān)于學(xué)習(xí)人和組織如何相互作用來完成工作這是一種思維方式的改變，它使我們能夠建立更能容忍錯(cuò)誤的系統(tǒng)，并教會(huì)我們期望員工、流程或程序做到完美是不現(xiàn)實(shí)的。HOP提供了一種看待工作、人和人們完成工作的系統(tǒng)的新方式。什么是人與組織績效(HOP)？從核電到過程安全再到制造HOP的起源HOP的5大原則我們都會(huì)犯錯(cuò)指責(zé)解決不 了任何問題環(huán)境影響行為學(xué)習(xí)和進(jìn)步 至關(guān)重要我們?nèi)绾螒?yīng)對人都會(huì)犯錯(cuò)人是會(huì)犯錯(cuò)的，即使是最優(yōu)秀的人也會(huì)犯錯(cuò)。我們認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤是人類生活的一部分。我們努力防止錯(cuò)誤，我們建立安全失敗的能力。我們不能改變?nèi)藭?huì)犯錯(cuò)的本質(zhì)，但我們可以改變工作的條件。人都會(huì)犯錯(cuò)錯(cuò)誤不是一個(gè)選擇假設(shè):：如果你足夠努力，你就不會(huì)犯錯(cuò)!“我們不能再把工人看成是需要解決的問題。而是，把工人當(dāng)成解決問題的方案?！蓖械隆た悼肆植┦俊肮芾砉ぷ鲌鏊徒M織，比管理工人的頭腦更容易。您不能改變個(gè)人，但你可以改變?nèi)藗児ぷ鞯臈l件?！闭材匪埂やJ森博士人都會(huì)犯錯(cuò)我們能從汽車制造商那里學(xué)到什么?到2020年，沃爾沃集團(tuán)將不會(huì)有任何人在新的沃爾沃汽車上受重傷或死亡!沃爾沃集團(tuán)：并非所有事故都是可以預(yù)防的。假設(shè)：汽車發(fā)生碰撞的可能性為100%。汽車的設(shè)計(jì)理念是：它可能會(huì)發(fā)生碰撞。沃爾沃集團(tuán)：他們并不害怕失敗，相反，他們預(yù)測失敗很可能會(huì)發(fā)生。他們管理汽車的能力，以管理故障的后果——失效安全。什么是失效安全（fail-safe） 失效安全也稱為故障保險(xiǎn)，是指某個(gè)設(shè)備或是實(shí)物， 即使有特定失效情況下，也不會(huì)造成人員或其他設(shè)備 的（或?qū)⒆钚』┑膫?。人都?huì)犯錯(cuò)沃爾沃汽車：內(nèi)置多層防御能力，以確保發(fā)生時(shí)故障的安全。避免碰撞車道保持輔助裝置道路偏離預(yù)防及保護(hù)系統(tǒng)交叉交通警報(bào) 和擁堵信息盲點(diǎn)信息系統(tǒng)環(huán)景攝像機(jī)人都會(huì)犯錯(cuò)人性的局限性:情境意識(shí)人都會(huì)犯錯(cuò)要點(diǎn):壞事不會(huì)只發(fā)生在“壞人”身上!隨著工作變得越來越復(fù)雜，錯(cuò)誤的數(shù)量和復(fù)雜性也隨之增加。依賴于操作員的系統(tǒng)最終將失敗。人不是機(jī)器--但我們是解決問題的人。錯(cuò)誤是正常的--為失敗制定計(jì)劃并建立安全失敗的能力錯(cuò)誤是頭腦處理信息的方式直接產(chǎn)生的，而不是由于愚蠢或粗心大意。愛德華·德博諾博士指責(zé)解決不了任何問題指責(zé)是很常見的，因?yàn)檫@是人性的一部分。我們的一些偏見使責(zé)備成為我們的第一反應(yīng)。指責(zé)一個(gè)人，并不會(huì)改變類似事件發(fā)生的概率?！ぶ肛?zé)破壞了人際關(guān)系和信任。指責(zé)解決不 了任何問題指責(zé)解決不了任何問題我們?yōu)槭裁匆?zé)怪責(zé)怪有助于釋放我們的痛苦，讓我們覺得我們有一些控制權(quán)。責(zé)備有助于給消極事件賦予意義——解決不確定性和找到一片思路。我們很難接受自己的失敗。責(zé)備可以是一種防御機(jī)制，幫助我們保護(hù)我們的自尊。指責(zé)可以用來逃避責(zé)任。以明確的意圖引導(dǎo)事件走勢用好奇心 代替責(zé)備指責(zé)解決不了任何問題日常生活中的指責(zé)--谷歌新聞特斯拉車禍?zhǔn)芎φ?9%:陪審團(tuán)認(rèn)為他的死應(yīng)該受到譴責(zé)能把二次西圈sd0lsinb的人帶到了倫致。京認(rèn)為，他的脂肪合量為93%6，應(yīng)該為2013年的那國家氣象局稱，一名司機(jī)在礦井中睡著了，這是周三中洛瓦州發(fā)生撞車事故的原因?？纤_斯城市之星酒店美鐵、BNSF鐵路指責(zé)密蘇里自卸卡車公司遠(yuǎn)致門頓火車相撞事故品五果姓馬卡車公司傳出了門登火車相撞的消息……鐵路公司已經(jīng)提交了一份聳人聽間鵝來了致命的摩托車研磨我是在一個(gè)晚上被一個(gè)#綠洲殺死的。車禍發(fā)生在早上9點(diǎn)55分。福克斯·薩爾·安東諾 警方稱酒精導(dǎo)致致命事故警察鑾無提略町大醉是他洗衣服的責(zé)任，由于政治的原因， 體育場的駕駛員們都照恩格羅恩格赫斯一錄音 一個(gè)鋪路承包商真的應(yīng)該為一起致命的撞車事故負(fù)責(zé)嗎電科安裝信光爾。心中(、 UCN的”一全組批東”上中MGUUGDODO的A硬型,在博料托·特里庫諾·多莫克拉 驗(yàn)尸官:“奇怪的事故“像Y一樣指責(zé)未成年人的死坎比亞縣市長雷奧斯周四表示， 周三蘇關(guān)爾蘇木縣發(fā)生的地黑可能要?dú)w咎那塊石頭，可能已經(jīng)在那兒幾百年了……從墻上摔下來，掉在他站著的地方，“李斯說，他 補(bǔ)充說，這塊石頭把這個(gè)人壓在了一臺(tái)機(jī)器上。情境（場景）驅(qū)動(dòng)行為情境驅(qū)動(dòng)行為工作場景主要決定了我們的行為和行動(dòng)。人們做他們所做的事，是因?yàn)檫@件事在當(dāng)時(shí)對他們有意義。如果一個(gè)人犯了錯(cuò)誤或違反了規(guī)則，其他人很可能也會(huì)這樣做。情境（當(dāng)下場景）驅(qū)動(dòng)行為局部理性情境(組織流程、價(jià)值觀和激勵(lì)機(jī)制以及操作系統(tǒng))驅(qū)動(dòng)員工的行動(dòng)。人們在現(xiàn)有的環(huán)境(期望、目標(biāo)、資源、心態(tài)、環(huán)境……)下，只做當(dāng)時(shí)對自己有意義的事情，否則就不會(huì)去做。工人是解決(復(fù)雜的)適應(yīng)性問題的專家?！耙忉屖。灰噲D找出人們哪里做錯(cuò)了。相反，要發(fā)現(xiàn)人們的評估和行動(dòng)鑒于當(dāng)時(shí)的情況，這在當(dāng)時(shí)是合理的。西德尼·德克爾情境驅(qū)動(dòng)行為傳統(tǒng)的方法…………尋找根本原因線性方法根本 原因問題是，故障可能不是線性的…… ……而且?guī)缀鯊膩頉]有一個(gè)根本原因。托德·康克林醫(yī)生事件情境驅(qū)動(dòng)行為從 這 里 開 始事件理解背景——回到流程中……朝著事件前進(jìn)情境驅(qū)動(dòng)行為按想象工作與按實(shí)際工作發(fā)生了什么？ 適應(yīng) 調(diào)整 工作周圍 解決問題 微調(diào) 精細(xì)調(diào)諧 目標(biāo)權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)工作正常工作 (實(shí)際工作是如何完成的)積極的驚喜未開發(fā)的學(xué)習(xí)潛力 (從“正常工作”中學(xué)習(xí))改進(jìn)機(jī)會(huì)挑戰(zhàn)困難容量隱患托德·康克林醫(yī)生事件傳統(tǒng)學(xué) 習(xí)時(shí)刻接近 錯(cuò)誤情境驅(qū)動(dòng)行為工作每天都在變化所有的工作環(huán)境都是動(dòng)態(tài)的我們希望(支付)工人完成工作過程沒有詳細(xì)說明規(guī)劃者并不比操作者聰明工人是“藍(lán)線的主人”，是我們工作場所的英雄漂移往往是在使工作適應(yīng)現(xiàn)實(shí)時(shí)進(jìn)行“權(quán)衡”的結(jié)果學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的學(xué)習(xí)和進(jìn)步 至關(guān)重要我們從失敗和成功的工作中學(xué)習(xí)和改進(jìn)。一線工人最了解如何成功地完成工作。領(lǐng)導(dǎo)者創(chuàng)造一種能促進(jìn)學(xué)習(xí)的環(huán)境。學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的構(gòu)建學(xué)習(xí)型組織:從事件中學(xué)習(xí)，從正常工作中學(xué)習(xí)，從成功中學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)融入到工作的各個(gè)階段和各個(gè)方面學(xué)習(xí)發(fā)生在組織的各個(gè)層面學(xué)習(xí)需要傾聽，傾聽是一種技能，需要練習(xí)先學(xué)習(xí)，再改進(jìn)，否則我們可能會(huì)把事情弄得更糟學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的我們今天的挑戰(zhàn)事 件學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)時(shí)間0基本監(jiān)管者悖論隨著我們越來越善于預(yù)防事故，我們自然會(huì)更少的發(fā)生事故。這使得我們很難預(yù)測下一次失敗會(huì)發(fā)生在哪里，以及應(yīng)該把重點(diǎn)放在哪里。過去的日子：6個(gè)人的手部傷害事故=手部安全預(yù)防項(xiàng)目--今天我們沒有再發(fā)生六個(gè)手部傷害事故過去的日子：我們等待失敗，以了解該修復(fù)什么。今天：我們不能等待失敗，因?yàn)樗鼛缀醪粫?huì)發(fā)生，而當(dāng)它發(fā)生時(shí)，它是完全異常的。因此，我們根據(jù)趨勢數(shù)據(jù)來管理資源的能力已經(jīng)消失了學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的從“正常工作”中學(xué)習(xí)尚未開發(fā)的學(xué)習(xí)潛力比預(yù)期的好真的很順利比預(yù)期更糟最后一切都好了事故和 未遂事件*在所有的活動(dòng)中，只有很小一部分會(huì)導(dǎo)致不希望的事件，我們不能等待下一個(gè)事件。 *我們能從可能但沒有導(dǎo)致事故/事件的正常工作和挑戰(zhàn)中學(xué)到什么?學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的什么是學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)不是傳統(tǒng)的調(diào)查一種用于建立信任的操作學(xué)習(xí)方法不專注于指責(zé)沒有專注于一個(gè)，“根本原因”講述了工作通常是如何完成的(藍(lán)線）講述了復(fù)雜性做安全的人為人做安全與人一起做安全有同情心的控制學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)是... …..特別研討會(huì)。 小團(tuán)隊(duì)一起來。. 分解和分析事件，有驚無險(xiǎn) 正常工作(好的，壞的和丑陋的)學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)-提出更好的問題學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)愚蠢的 困難的 危險(xiǎn)的 不同的學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的操作性學(xué)習(xí)練習(xí)分組會(huì)議(30分鐘)學(xué)習(xí)和提高是至關(guān)重要的心態(tài)的轉(zhuǎn)變安全不是沒有傷害， 安全是防御力的體現(xiàn)。誰失敗了？ 失敗不是一個(gè)可選項(xiàng)。 員工的行為才是問題所在。 從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)。 關(guān)注可記錄的傷害。我們該如何學(xué)習(xí)和提高 人為錯(cuò)誤是正常的--創(chuàng)造安全失敗的能力。 員工是專家，可以幫助解決問題。 從正確的事情中學(xué)習(xí)(“正常工作”)。 專注于預(yù)防嚴(yán)重傷害。領(lǐng)導(dǎo)者如何應(yīng)對至關(guān)重要領(lǐng)導(dǎo)者如何應(yīng)對事件，建立或打破學(xué)習(xí)和改進(jìn)文化。我們建立一種信任的文化，讓每個(gè)人都覺得暢所欲言是安全的。改變我們的信念(人是會(huì)犯錯(cuò)的，指責(zé)解決不了任何問題)，改變我們對事件的反應(yīng)。我們?nèi)绾螒?yīng)對領(lǐng)導(dǎo)者如何應(yīng)對至關(guān)重要對事件的響應(yīng)我們可以責(zé)備，羞辱和重新訓(xùn)練我們可以學(xué)習(xí)和提高但我們不能兩者兼得!學(xué)習(xí)心態(tài):事后諸葛亮偏見總是事件調(diào)查中的一個(gè)因素。學(xué)習(xí)能力是基于我們對意外事件的反應(yīng)而做出的深思熟慮的選擇。事件領(lǐng)導(dǎo)者如何應(yīng)對至關(guān)重要優(yōu)秀做法是什么樣子響應(yīng)問題按下暫停鍵，想想你的回應(yīng)你的反應(yīng)會(huì)引起什么反應(yīng)(例如，恐懼、責(zé)備等)?不要急于下結(jié)論，而要花時(shí)間去了解發(fā)生了什么問更好的問題大家都沒事吧告訴我發(fā)生了什么會(huì)發(fā)生什么事是什么因素導(dǎo)致了這一事件什么效果好什么不管用還能在哪里發(fā)生這種事關(guān)于這個(gè)活動(dòng)，我還需要了解什么?資源推薦閱讀《用不同的方式做安全》西德尼·德克爾和托德·康克林《學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐:學(xué)習(xí)和提高安全、質(zhì)量和卓越運(yùn)營》《事故前調(diào)查:組織安全導(dǎo)論》《鮑勃操作學(xué)習(xí)指南:如何像人類和組織績效(HOP)教練一樣思考》鮑勃·愛德華茲和安德烈·貝克《人類績效的5個(gè)原則:安全新觀點(diǎn)下人類績效構(gòu)建模塊的當(dāng)代更新》托德·康克林