安徽旭日米業(yè)有限公司“5·28”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告?? ? ? 2023年5月28日8時(shí)許，桐城市安徽旭日米業(yè)有限公司烘干車間進(jìn)行排水作業(yè)時(shí)發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失342.29萬元（不含事故罰款）。事故引起省委省政府、市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，韓俊書記作出重要批示，要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜，盡快查清原因，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；王清憲省長(zhǎng)也作出批示，要求做好事故調(diào)查和善后處置，督促企業(yè)加強(qiáng)安全管理，消除隱患；費(fèi)高云常務(wù)副省長(zhǎng)、錢三雄副省長(zhǎng)及安慶市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也對(duì)事故調(diào)查和應(yīng)急處置提出要求；省安委會(huì)辦公室對(duì)該起事故掛牌督辦。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)安慶市人民政府授權(quán)，安慶市應(yīng)急管理局牽頭成立了市政府安徽旭日米業(yè)有限公司“5·28”較大窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），由市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，市紀(jì)委監(jiān)委、市應(yīng)急局、市糧食和物資儲(chǔ)備局、市總工會(huì)、市公安局、市人社局、桐城市人民政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，并選派了相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，先后調(diào)閱了相關(guān)單位的大量資料，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓(xùn)，提出了防范措施建議。事故調(diào)查組認(rèn)定：桐城市安徽旭日米業(yè)有限公司“5·28”窒息事故是一起因作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違規(guī)作業(yè)、盲目施救，企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，安全監(jiān)管不到位而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 一、基本情況（一）事故企業(yè)情況安徽旭日米業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“旭日米業(yè)”），企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91340881790126512Y；法定代表人：李亮；類型：有限責(zé)任公司；成立日期：2006年6月30日；注冊(cè)資本：120萬元整；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；登記機(jī)關(guān)：桐城市市場(chǎng)監(jiān)督管理局；住所：安徽省桐城市金神鎮(zhèn)；經(jīng)營(yíng)范圍：大米加工、銷售；糧食收購(gòu)。2020年7月后，旭日米業(yè)不再進(jìn)行大米加工生產(chǎn)，僅為稻谷收儲(chǔ)、烘干和銷售。企業(yè)現(xiàn)有固定員工3人（含法定代表人李亮及其丈夫包某虎），臨時(shí)用工1人，共4人。桐城市照勝農(nóng)作物種植專業(yè)合作社，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：933408815970997438；法定代表人：李亮；類型：農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織；成立日期：2012年5月3日；住所：安徽省桐城市金神鎮(zhèn)香鋪村旭日米業(yè)；業(yè)務(wù)范圍：農(nóng)作物種植等，不包括谷物烘干業(yè)務(wù)。涉事烘干中心情況:2021年9月份，旭日米業(yè)購(gòu)買安裝了安徽新生力股份有限公司4組每組批處理量30T及以上式循環(huán)谷物烘干機(jī)，替換了原老舊烘干機(jī)設(shè)備，2022年3月份企業(yè)以桐城市照勝農(nóng)作物種植專業(yè)合作社名義申報(bào)烘干機(jī)購(gòu)置補(bǔ)貼，桐城市農(nóng)機(jī)中心按照《安徽省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳安徽省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)2021-2023年農(nóng)機(jī)購(gòu)置補(bǔ)貼實(shí)施指導(dǎo)意見的通知》規(guī)定，給予其農(nóng)機(jī)購(gòu)置補(bǔ)貼18.76萬元；2022年元月份，省委省政府出臺(tái)《科技強(qiáng)農(nóng)機(jī)械強(qiáng)農(nóng)促進(jìn)農(nóng)民增收行動(dòng)方案（2022-2025年）》，支持農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體建設(shè)烘干中心；2022年5月5日桐城市人民政府發(fā)布糧食烘干實(shí)施主體遴選公告，旭日米業(yè)再次以桐城市照勝農(nóng)作物種植專業(yè)合作社名義提交了申報(bào)材料，桐城市農(nóng)機(jī)服務(wù)中心進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查，符合糧食烘干中心建設(shè)要求，按規(guī)定給予其10萬元獎(jiǎng)補(bǔ)。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況1.烘干中心的工藝流程烘干中心由斗式提升機(jī)、生物質(zhì)熱風(fēng)爐（提供熱風(fēng)）和烘干主設(shè)備（錐形倉(cāng)，底部出料為螺旋推進(jìn)器）構(gòu)成，其工藝流程為：收購(gòu)的谷物通過下料口進(jìn)入斗式提升機(jī)，經(jīng)過兩級(jí)斗提進(jìn)入烘干主設(shè)備，谷物從錐形倉(cāng)頂部下料，熱風(fēng)爐燃燒生物質(zhì)產(chǎn)生的熱風(fēng)從主設(shè)備中部進(jìn)入，與谷物逆向接觸烘干脫水。谷物烘干后，通過錐形倉(cāng)底部螺旋推進(jìn)器進(jìn)入斗式提升機(jī)，從平臺(tái)頂部出料，入庫(kù)待售。圖1?谷物烘干流程示意圖2.企業(yè)安全管理情況旭日米業(yè)公司固定工作人員只有3人，為法定代表人李亮、員工包某虎和王某明。公司未明確安全管理機(jī)構(gòu)、專職或兼職安全管理人員，法定代表人李亮全權(quán)負(fù)責(zé)公司安全管理。公司未能提供《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全教育培訓(xùn)制度》《特殊作業(yè)安全管理制度》等安全管理制度；未編制有限空間應(yīng)急救援預(yù)案；安全教育培訓(xùn)流于形式；有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全；有限空間作業(yè)管理失管失控；事故基坑排水作業(yè)過程中未按照有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)有限空間作業(yè)審批手續(xù)。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2023年5月26日至27日桐城市發(fā)生強(qiáng)降雨，安徽旭日米業(yè)有限公司受降水和廠區(qū)外部雨水倒灌影響，廠區(qū)內(nèi)積水嚴(yán)重，至5月28日積水已基本退去；5月28日上午7時(shí)40分許，旭日米業(yè)法定代表人李某安排員工王某明找人排出斗提機(jī)基坑內(nèi)的積水，王某明找到臨時(shí)務(wù)工人員章某權(quán)幫忙；上午8時(shí)許，王某明從倉(cāng)庫(kù)拿出潛水泵，章某權(quán)打開基坑人孔蓋板，順爬梯下至基坑底部安放潛水泵，隨后倒在基坑底部陷入昏迷，王某明發(fā)現(xiàn)后迅速進(jìn)入基坑救援；8時(shí)5分許，包某虎在房間內(nèi)聽見王某明呼救，立即跑至斗提機(jī)基坑處，發(fā)現(xiàn)章某權(quán)已經(jīng)歪倒并斜靠在基坑內(nèi)壁，王某明在基坑內(nèi)雙手拉拽章某權(quán)，隨后包某虎下至基坑，一手扶住爬梯，一手拉章某權(quán)，兩人合力施救但未拉動(dòng)，隨后包某虎倒在基坑內(nèi)陷入昏迷；隨后李某察覺異常，安排食堂炊事員趙某蘭去斗提機(jī)基坑查看情況，趙某蘭在基坑入口處看見王某明站在基坑內(nèi)干嘔，包某虎倒在基坑底部的梯子處拉著梯子，喊了三聲兩人都未回應(yīng)，趙某蘭立即呼喊李某，李某于8時(shí)11分左右撥打附近居民姚某根電話請(qǐng)求救援，并跑至廠外跪地請(qǐng)求路人幫忙救人；約兩分鐘后姚某根騎電瓶車趕至現(xiàn)場(chǎng)，趙某蘭向他簡(jiǎn)要說明基坑內(nèi)有人被困的情況后幫忙去找繩子，此時(shí)姚某根下到基坑內(nèi)參與施救但未成功，隨后倒在基坑底部陷入昏迷；8時(shí)15分許鄰近企業(yè)嘉多寶木業(yè)公司負(fù)責(zé)人嚴(yán)某春聽到呼救后，帶領(lǐng)員工約20多人趕赴現(xiàn)場(chǎng)施救，嚴(yán)某春和嘉多寶公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)嚴(yán)某兩人配合先后將王某明、包某虎救出至地面；8時(shí)27分許金神鎮(zhèn)派出所教導(dǎo)員毛某根、民警丁某清和輔警張某3人趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先后將姚某根、章某權(quán)救出至地面，8時(shí)40分左右，第一輛120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)救出人員進(jìn)行救治，確認(rèn)了3人（王某明、姚某根、章某權(quán)）無生命體征，1人（包某虎）昏迷，遂將昏迷者包某虎送往就近醫(yī)院搶救，后續(xù)又有3輛救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將王某明、姚某根、章某權(quán)送到醫(yī)院救治。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況1.事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生地點(diǎn)位于該企業(yè)烘干中心斗式提升機(jī)的基坑處。圖2?廠界范圍及事故點(diǎn)示意圖圖3?烘干中心正面全貌圖?圖4?事故地點(diǎn)廠區(qū)布置示意圖2.涉事設(shè)備勘查事故發(fā)生地點(diǎn)位于第一級(jí)斗式提升機(jī)的基坑，為獨(dú)立的設(shè)備基坑，僅與谷物下料口漏斗相連，無其他相連管道，由此排除熱風(fēng)爐燃燒尾氣進(jìn)入事故基坑的可能。圖5?事故點(diǎn)斗提機(jī)基坑現(xiàn)場(chǎng)照片該斗提機(jī)基坑的尺寸為長(zhǎng)3.0m、寬2.96m、深度為2.5m。正常情況下，基坑的人孔為蓋板封閉狀態(tài)。事發(fā)當(dāng)天，因排水工作需要將人孔打開（0.5m×0.47m），后因救援需要撬開了兩塊鋼質(zhì)蓋板。圖6?事故點(diǎn)斗提機(jī)基坑照片3.檢驗(yàn)鑒定情況5月30日事故調(diào)查組委托安徽瑞祥安全環(huán)保咨詢有限公司（具有檢驗(yàn)檢測(cè)CMA資質(zhì)）進(jìn)行氣體檢測(cè)，于9時(shí)20分使用便攜式一氧化碳和二氧化碳紅外線分析儀（型號(hào)為GXH-3011A1）對(duì)一氧化碳進(jìn)行檢測(cè)，使用恒溫恒流大氣/顆粒物采樣器（型號(hào)為MH1205）對(duì)硫化氫進(jìn)行檢測(cè)；同步再次使用便攜式四合一氣體檢測(cè)報(bào)警儀進(jìn)行比對(duì)檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果為基坑內(nèi)氧氣濃度約14～16%，一氧化碳約8～40ppm，硫化氫未檢出，可燃?xì)馕礄z出。4.技術(shù)分析情況事故基坑正常情況下為長(zhǎng)期封閉狀態(tài)，通過下料口漏斗有少量谷物泄漏至基坑內(nèi)。事發(fā)前一天（即5月27日）因強(qiáng)降雨和雨水倒灌致使基坑內(nèi)充水，谷物下料口漏斗內(nèi)被積水淹沒。至5月28日上午8時(shí)，基坑內(nèi)尚有積水約30cm。當(dāng)下料口漏斗內(nèi)的谷物浸水，一是谷物呼吸耗氧，導(dǎo)致氧濃度降低；二是在相對(duì)封閉、缺氧、潮濕、夏季高溫環(huán)境下，由各種微生物菌群作用，有機(jī)物質(zhì)（如樹葉、草、谷物殼、潑灑的小麥等）腐爛發(fā)酵，產(chǎn)生二氧化碳、一氧化碳、微量甲烷、硫化氫等各種氣體，且伴有強(qiáng)烈刺鼻的腐臭味。其中一氧化碳與血紅蛋白（Hb）具有極強(qiáng)親和力，極易造成人體缺氧，即所謂的一氧化碳中毒；二氧化碳和其他氣體成分又構(gòu)成了導(dǎo)致基坑內(nèi)嚴(yán)重缺氧的次要因素。通過調(diào)查詢問，事故當(dāng)事人王某明在基坑內(nèi)明顯干嘔，包某虎救援時(shí)迅速陷入昏迷，事故救援人員民警丁某清感覺頭暈，嚴(yán)某發(fā)生嘔吐，嚴(yán)某春感覺體力不支，上述人員均不同程度聞到刺鼻、腐臭味；桐城市華鑫醫(yī)院對(duì)包某虎的診斷結(jié)果為一氧化碳中毒（血氧飽和度低，血紅細(xì)胞含氧低）。但該濃度一氧化碳（約8～40ppm，事發(fā)時(shí)可能濃度更高）不足以中毒致死，排除因一氧化碳中毒直接致死的可能性，同時(shí)排除二氧化碳、甲烷、硫化氫等氣體直接致死的可能性（詳細(xì)分析見技術(shù)報(bào)告）。分析認(rèn)為：基坑內(nèi)嚴(yán)重缺氧造成人員窒息是該起事故的直接致死原因。（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況1.人員傷亡情況本次事故共造成?3?人死亡，1人受傷，傷亡人員信息如下：1.章某權(quán)，男，69歲，戶籍地：桐城市金神鎮(zhèn)香鋪村，身份證號(hào)碼：342822********2011，旭日米業(yè)臨時(shí)聘用務(wù)工人員，在事故中死亡。2.王某明，男，60歲，戶籍地：桐城市龍眠街道東關(guān)社區(qū)，身份證號(hào)碼：342822********6516，旭日米業(yè)員工，在事故中死亡。3.姚某根，男，55歲，戶籍地：桐城市金神鎮(zhèn)香鋪村，身份證號(hào)碼：342822********2018，旭日米業(yè)附近居民，在事故中死亡。4.包某虎，男，61歲，戶籍地：桐城市龍眠街道，身份證號(hào)碼：342822********1952，旭日米業(yè)員工，在事故中受傷。2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為342.29萬元（不含事故罰款）。（六）天氣情況5月26日至27日桐城市發(fā)生一次強(qiáng)降水過程，其中26日達(dá)到暴雨級(jí)別，24小時(shí)降水量達(dá)65.7毫米，27日達(dá)到大暴雨級(jí)別，24小時(shí)降水量達(dá)146.3毫米，28日是多云天氣。二、事故應(yīng)急處置和應(yīng)急評(píng)估情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況2023年5月28日8時(shí)17分許，桐城110接警；8時(shí)25分許，金神鎮(zhèn)派出所教導(dǎo)員電話向金神鎮(zhèn)常務(wù)副鎮(zhèn)長(zhǎng)報(bào)告；8時(shí)26分許，常務(wù)副鎮(zhèn)長(zhǎng)向鎮(zhèn)黨委主要負(fù)責(zé)同志報(bào)告；8時(shí)37分許，常務(wù)副鎮(zhèn)長(zhǎng)向鎮(zhèn)長(zhǎng)報(bào)告；鎮(zhèn)長(zhǎng)向桐城市應(yīng)急局等相關(guān)部門報(bào)告；8時(shí)40分許，常務(wù)副鎮(zhèn)長(zhǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)救援已結(jié)束；8時(shí)46分許，桐城市應(yīng)急局接110電話，同時(shí)桐城市應(yīng)急局主要負(fù)責(zé)同志接到金神鎮(zhèn)人民政府主要負(fù)責(zé)同志電話報(bào)告；8時(shí)47分許，桐城市應(yīng)急局主要負(fù)責(zé)同志立即向安慶市應(yīng)急局主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)同志和桐城市委市政府主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)同志電話報(bào)告；9時(shí)33分許，安慶市應(yīng)急局接桐城市應(yīng)急局信息快報(bào)；9時(shí)36分許，安慶市應(yīng)急局分管負(fù)責(zé)同志向省應(yīng)急廳指揮中心電話報(bào)告；10時(shí)28分許，安慶市應(yīng)急局通過應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)將事故簡(jiǎn)要情況報(bào)至省應(yīng)急廳；11時(shí)34分許，安慶市應(yīng)急局通過應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)將事故具體情況續(xù)報(bào)至省應(yīng)急廳。??（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況2023年5月28日8時(shí)15分許，安徽嘉多寶木業(yè)有限公司總經(jīng)理嚴(yán)某春及生產(chǎn)廠長(zhǎng)嚴(yán)某趕到現(xiàn)場(chǎng)，救起王某明、包某虎；8時(shí)17分許，金神鎮(zhèn)派出所接到110指揮中心電話，立即指派教導(dǎo)員毛某根、民警丁某清、輔警張某趕到現(xiàn)場(chǎng)救援，同時(shí)110指揮中心協(xié)調(diào)120及119赴現(xiàn)場(chǎng)救援；8時(shí)27分許，金神鎮(zhèn)派出所相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救起姚某根、章某權(quán)；8時(shí)40分左右，第一輛救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，將包某虎送醫(yī)；9時(shí)左右，3輛救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，將王某明、姚某根、章某權(quán)送醫(yī)。8時(shí)40分許，金神鎮(zhèn)常務(wù)副鎮(zhèn)長(zhǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織派出所、應(yīng)急辦等部門全力開展救援和應(yīng)急處置。9時(shí)30分許，桐城市人民政府常務(wù)副市長(zhǎng)、桐城市應(yīng)急管理局及桐城市發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)同志相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，10時(shí)左右，桐城市人民政府和安慶市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)同志相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故施救和善后處置工作。安慶市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間做出批示，要求全力救治受傷人員，妥善處置善后事宜，對(duì)事故嚴(yán)肅查處。??（三）醫(yī)療救治和善后情況事故發(fā)生后，桐城市立即成立事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組以及事故調(diào)查、醫(yī)療救助、現(xiàn)場(chǎng)處置、輿情處置、善后處置等5個(gè)工作組，積極做好死者家屬安撫和傷者救治工作。截至6月3日，3?名遇難者的家屬均已認(rèn)同善后方案并簽訂協(xié)議，善后賠付已到位，1名傷者正在醫(yī)院療養(yǎng)，生命體征平穩(wěn)。??（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估事故發(fā)生后，地方政府及相關(guān)部門應(yīng)急救援行動(dòng)迅速，報(bào)送信息規(guī)范，應(yīng)急處置及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理有效，善后處置和輿情管控得當(dāng)，沒有造成不良社會(huì)影響和負(fù)面輿情。三、事故原因分析（一）直接原因經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故的直接原因是：事發(fā)當(dāng)天旭日米業(yè)烘干中心斗提機(jī)基坑內(nèi)處于嚴(yán)重缺氧環(huán)境，作業(yè)人員章某權(quán)違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，進(jìn)入基坑進(jìn)行排水作業(yè)，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好個(gè)體防護(hù)相繼冒險(xiǎn)進(jìn)入基坑內(nèi)施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。（二）間接原因1.企業(yè)主體責(zé)任沒有落實(shí)。旭日米業(yè)未針對(duì)有限空間作業(yè)配備作業(yè)所需的檢測(cè)設(shè)備和勞動(dòng)防護(hù)器材，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)，通風(fēng)、檢測(cè)不合格嚴(yán)禁作業(yè)”的規(guī)定，未建立有限空間臺(tái)賬、未制定有限空間作業(yè)相關(guān)制度和操作規(guī)程，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并組織實(shí)施，未對(duì)職工開展有效日常安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)、盲目施救。2.行業(yè)監(jiān)管責(zé)任未能壓實(shí)。糧食、農(nóng)機(jī)等行業(yè)領(lǐng)域主管部門對(duì)近年來多起有限空間作業(yè)安全事故汲取教訓(xùn)不夠充分，沒有結(jié)合行業(yè)領(lǐng)域特點(diǎn)開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治，對(duì)企業(yè)存在的有限空間風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)掌握不清，對(duì)旭日米業(yè)的安全監(jiān)管缺失，導(dǎo)致該企業(yè)長(zhǎng)期在安全基礎(chǔ)條件欠缺、存在有限空間未辨識(shí)、臺(tái)賬未建立等事故隱患的情況下生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。3.屬地監(jiān)管責(zé)任不夠嚴(yán)實(shí)。屬地政府組織開展了有限空間風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查，并將旭日米業(yè)納入臺(tái)賬管理，同時(shí)在對(duì)旭日米業(yè)進(jìn)行日常安全檢查時(shí)反饋了存在的有限空間風(fēng)險(xiǎn)和問題，但沒有督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)規(guī)范要求，安全宣傳教育未取得實(shí)效。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）事故企業(yè)旭日米業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；未對(duì)員工進(jìn)行有效的安全教育和培訓(xùn)，致使員工不能熟悉掌握有限空間安全操作規(guī)程，不能在事故發(fā)生時(shí)采取科學(xué)有效的應(yīng)急處理措施；未建立健全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理制度，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)事故隱患；應(yīng)急救援預(yù)案不健全，相關(guān)應(yīng)急演練缺失，有限空間應(yīng)急救援知識(shí)和技能缺乏；有限空間作業(yè)安全管理失管失控，未嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，違反了《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》的有關(guān)要求。（二）有關(guān)監(jiān)管部門1.桐城市發(fā)改委。中共桐城市委辦公室桐城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《桐城市發(fā)展和改革委員會(huì)職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》的通知（室〔2019〕46號(hào)）明確：負(fù)責(zé)全市糧食流通、加工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理。未在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有效部署開展有限空間安全專項(xiàng)整治，未及時(shí)檢查出旭日米業(yè)存在的有限空間風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。2.桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局?！锻┏鞘修r(nóng)業(yè)農(nóng)村局職能配置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制》明確：指導(dǎo)全市農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作；負(fù)責(zé)種植業(yè)、畜牧業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)機(jī)械化等農(nóng)業(yè)各產(chǎn)業(yè)的監(jiān)督管理。督促指導(dǎo)旭日米業(yè)烘干中心排查有限空間事故風(fēng)險(xiǎn)不到位。? ?3.桐城市農(nóng)機(jī)服務(wù)中心。負(fù)責(zé)農(nóng)機(jī)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，未及時(shí)排查出旭日米業(yè)烘干中心存在的有限空間事故風(fēng)險(xiǎn)，安全監(jiān)管存在盲區(qū)和漏洞。??4.金神鎮(zhèn)安監(jiān)辦。對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作的督促協(xié)調(diào)不夠，未有效督促旭日米業(yè)及時(shí)整改有限空間事故隱患。??5.金神鎮(zhèn)農(nóng)機(jī)站。對(duì)轄區(qū)內(nèi)烘干中心的安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不夠，未有效督促旭日米業(yè)及時(shí)整改有限空間事故隱患。（三）地方黨委政府1.金神鎮(zhèn)黨委。對(duì)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)力度不夠，履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位。2.金神鎮(zhèn)人民政府。未能統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，督促推動(dòng)旭日米業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）免于追究責(zé)任人員1.章某權(quán)，旭日米業(yè)臨時(shí)聘用務(wù)工人員，在進(jìn)入斗提機(jī)基坑進(jìn)行排水作業(yè)時(shí)，未遵守有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。2.王某明，旭日米業(yè)員工，組織人員進(jìn)行排水作業(yè)時(shí)違反有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。（二）建議黨紀(jì)政紀(jì)處分人員對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料已移交紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)，對(duì)相關(guān)單位和人員依規(guī)依紀(jì)依法進(jìn)行問責(zé)處理。（三）建議行政處罰人員李某，安徽旭日米業(yè)有限公司法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織制定并實(shí)施有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除有限空間事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項(xiàng)規(guī)定，由桐城市應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入60%的罰款。??（四）對(duì)屬地及相關(guān)監(jiān)管部門的處理建議1.桐城市發(fā)改委，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。2.桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。3.金神鎮(zhèn)黨委，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向桐城市委作出深刻的書面檢查。4.金神鎮(zhèn)人民政府，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。? ?5.桐城市農(nóng)機(jī)服務(wù)中心，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作出深刻的書面檢查。? ?6.金神鎮(zhèn)安監(jiān)辦，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市安委辦作出深刻的書面檢查。? ?7.金神鎮(zhèn)農(nóng)機(jī)站，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作出深刻的書面檢查。??（五）對(duì)涉事企業(yè)的處理建議安徽旭日米業(yè)有限公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四十一條第一、二款規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，由桐城市應(yīng)急管理局對(duì)其處以100萬元罰款。 六、事故主要教訓(xùn)（一）思想松懈，汲取教訓(xùn)不深刻省安委會(huì)辦公室于3月10日印發(fā)了《關(guān)于馬鞍山慈湖高新區(qū)金星鈦白集團(tuán)有限公司“3.10”有限空間事故的通報(bào)》（皖安辦〔2023〕16號(hào)），對(duì)有限空間作業(yè)操作規(guī)范提出了明確要求，安慶市、桐城市安委辦均在第一時(shí)間進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)和跟蹤督辦。但桐城市相關(guān)行業(yè)主管部門和屬地政府未認(rèn)真汲取近年來周邊地區(qū)發(fā)生的有限空間事故教訓(xùn)，在舉一反三防控類似事故風(fēng)險(xiǎn)和落實(shí)事故防范措施方面一定程度上存在松懈思想和僥幸心理，沒有擰緊責(zé)任鏈條，沒有將事故教訓(xùn)轉(zhuǎn)化為防風(fēng)險(xiǎn)、除隱患、保安全的實(shí)際行動(dòng)，安全生產(chǎn)未做到保持工作不斷、力度不減、尺度不松。（二）責(zé)任懸空，壓力傳導(dǎo)不到位根據(jù)省、市安委辦有限空間專項(xiàng)整治工作部署，桐城市安委辦于3月底印發(fā)了《關(guān)于開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治的通知》（桐安辦〔2023〕4號(hào)），對(duì)全市有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治進(jìn)行了動(dòng)員部署,但金神鎮(zhèn)未專門針對(duì)有限空間作業(yè)開展專項(xiàng)整治，僅在《金神鎮(zhèn)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)實(shí)施方案》中提到有限空間作業(yè)；金神鎮(zhèn)將旭日米業(yè)納入有限空間安全監(jiān)管基礎(chǔ)臺(tái)賬管理，并于2022年9月28日和2023年5月8日兩次組織人員到該企業(yè)進(jìn)行安全檢查，其中9月28日檢查意見書上還提出了糧倉(cāng)設(shè)施無有限空間標(biāo)識(shí)標(biāo)志的問題，但未督促企業(yè)有效整改；2023年4月7日金神鎮(zhèn)舉辦企業(yè)法人安全生產(chǎn)主體責(zé)任培訓(xùn)班，旭日米業(yè)無人參加培訓(xùn)，金神鎮(zhèn)未采取相關(guān)措施。（三）監(jiān)管缺失，管控措施不嚴(yán)格桐城市發(fā)改委未嚴(yán)格履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，督促、指導(dǎo)所屬企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，未有效部署開展行業(yè)領(lǐng)域有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作，未對(duì)旭日米業(yè)進(jìn)行針對(duì)性的有限空間安全檢查，對(duì)該企業(yè)存在的有限空間作業(yè)不規(guī)范情況失管失察，2021年，安慶市委第八專項(xiàng)巡察組對(duì)桐城巡察時(shí)反饋了旭日米業(yè)存在基坑周邊無安全防護(hù)、職工安全培訓(xùn)缺失等問題，桐城市發(fā)改委未督促企業(yè)整改到位。桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，未及時(shí)排查出事發(fā)企業(yè)烘干中心存在的有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)并督促企業(yè)加強(qiáng)防范，安全監(jiān)管存在盲區(qū)和漏洞。事故發(fā)生后，以上兩部門對(duì)事故原因和防范整改措施沒有進(jìn)行深刻反思，都認(rèn)為事發(fā)工段不在本部門的監(jiān)管范圍之內(nèi)，均存在一定的推諉扯皮現(xiàn)象。（四）違章作業(yè)，教育培訓(xùn)不徹底 ?旭日米業(yè)有限公司安全管理基礎(chǔ)工作薄弱，安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不健全，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練；有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未建立并落實(shí)有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程；作業(yè)人員均未接受過有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)，未按要求配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、檢測(cè)儀器等應(yīng)急裝備和器材，在未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)且未通風(fēng)、未檢測(cè)、未做好個(gè)人防護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入事故斗提機(jī)基坑內(nèi)進(jìn)行排水作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。同時(shí)，一人遇險(xiǎn)后，另外三人盲目施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。七、事故整改和防范措施（一）深刻汲取教訓(xùn)，做到警鐘長(zhǎng)鳴桐城市、金神鎮(zhèn)要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)方面的重要指示批示精神，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化底線思維，真正把安全生產(chǎn)擺在突出位置。要對(duì)照《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》，將黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任進(jìn)一步壓實(shí)壓細(xì)。要認(rèn)真剖析有限空間作業(yè)事故反復(fù)發(fā)生的原因，深挖細(xì)究問題根源，推動(dòng)全市、全鎮(zhèn)上下、各地各部門深入開展事故警示教育，切實(shí)做到以案為鑒、舉一反三，堅(jiān)決消除思想認(rèn)識(shí)上的不足、風(fēng)險(xiǎn)防范上的短板和監(jiān)管執(zhí)法上的盲區(qū)，樹牢安全紅線，筑牢風(fēng)險(xiǎn)防線，守住事故底線。（二）嚴(yán)格執(zhí)法監(jiān)管，徹底整治隱患安慶市、桐城市相關(guān)行業(yè)主管部門要以重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)為抓手，持續(xù)推進(jìn)重大安全隱患大起底、大排查、大整改。加大執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)格按照《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)厲查處有限空間作業(yè)違法違規(guī)行為。強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法合力，深入打非治違，要堅(jiān)持把隱患作為事故對(duì)待，以零容忍的態(tài)度鐵腕抓整改。要實(shí)行隱患整治掛牌督辦與整改銷號(hào)制度，對(duì)隱患整治不力的單位要采取警示通報(bào)、約談主要負(fù)責(zé)人和考核扣分等措施，對(duì)企業(yè)采取停產(chǎn)停業(yè)整頓、納入誠(chéng)信不良記錄、行政處罰等措施，對(duì)導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的依法依規(guī)從嚴(yán)處理。（三）堅(jiān)持安全第一，落實(shí)主體責(zé)任安徽旭日米業(yè)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》和《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等有關(guān)要求，建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員及現(xiàn)場(chǎng)操作人員的安全職責(zé)；要組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)定，特別是有限空間作業(yè)操作規(guī)程，同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批流程，將事故風(fēng)險(xiǎn)降到最低；要推動(dòng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，及時(shí)消除各類事故隱患；要組織制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并定期開展演練，切實(shí)增強(qiáng)突發(fā)情況應(yīng)急處置能力。（四）強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提升安全水平屬地政府及相關(guān)行業(yè)主管部門要加大有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)力度，廣泛開展有限空間作業(yè)安全專題培訓(xùn)，使相關(guān)單位和從業(yè)人員清楚有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、作業(yè)規(guī)程和應(yīng)急處置要求。通過培訓(xùn)，做到全市所有有限空間作業(yè)點(diǎn)警示標(biāo)識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)告知齊全，作業(yè)程序、危險(xiǎn)因素和防范要求明確，監(jiān)護(hù)人員與防護(hù)用具齊全，危險(xiǎn)作業(yè)審批流程嚴(yán)格規(guī)范。通過微信、網(wǎng)站、報(bào)紙、電視、應(yīng)急廣播等各種媒體，開展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全常識(shí)和科學(xué)施救知識(shí)，用事故慘痛后果警示從業(yè)人員提高安全意識(shí)，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。?桐城市1安徽22窒息8安慶市1