南雄市明威膠粘涂料化工有限公司“7·28”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2017年7月28日早上8時(shí)20分，南雄市明威膠粘涂料化工有限公司（以下簡稱“明威化工公司”）甲類倉庫1②⑤號(hào)倉發(fā)生火災(zāi)，大火將該倉庫中所存放的物料全部燒毀，倉庫鋼架屋頂被損垮塌。事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬元。事故發(fā)生后，為查清事故發(fā)生原因，吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)整改措施，追究事故責(zé)任，南雄市政府成立事故調(diào)查組對有關(guān)情況開展調(diào)查。調(diào)查組通過深入細(xì)致的調(diào)查，現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，提出事故的責(zé)任認(rèn)定和相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理意見，并提出落實(shí)整改的措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r。明威化工公司成立于2009年6月18日，注冊資本100萬元，注冊地點(diǎn)為南雄市工業(yè)園區(qū)新國道323線國道南7號(hào)，占地25畝，企業(yè)員工32人，法人代表兼總經(jīng)理榮利明。公司于2015年11月3日延續(xù)換證取得危險(xiǎn)化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)為（粵韶）WH安許證字（2015）F0076號(hào)），許可范圍：硝基清漆、硝基底漆、硝基漆稀釋劑等。主要原料是樹脂（聚氨酯樹脂、酚醛樹脂）溶劑（成分是二甲苯、乙酯等）、丁腈橡膠、氯丁膠。主要成品有家具油漆和工業(yè)膠粘劑（包含部分水性的膠粘劑）等。? ??（二）事故倉庫消防審批情況：起火建筑為明威化工公司甲類倉庫1，建筑高5.7米，建筑面積為747平方米，分成三個(gè)防火分區(qū)（間隔三間倉庫），于2011年8月19日取得驗(yàn)收合格意見（《建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書》（雄公消驗(yàn)[2011]0004號(hào)），2012年1月1日正式投產(chǎn)使用。 ? ? ? ? ? 　　（三）發(fā)生事故的倉庫儲(chǔ)存情況。發(fā)生事故的甲類倉庫1由三間框架砼鋼頂組成。每間由前、后大門作為安全出口。前門編號(hào)分別為①、②、③，后門對應(yīng)分別為④、⑤、⑥號(hào)。編號(hào)①④、②⑤、①⑥門前后相通。每間庫容為249平方米，三間共為747平方米。事故發(fā)生在甲類倉庫1中間庫房②⑤號(hào)倉。發(fā)生事故時(shí)庫內(nèi)儲(chǔ)存主要物料是丁腈橡膠、醇酸樹脂、松香、顏料、氯丁膠、促進(jìn)劑以及存放8包（25千克/包，共計(jì)200千克）固態(tài)硝化纖維素（即硝化棉）等物品共23噸左右，同時(shí)還存放有部分其他雜物。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急救援情況 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。近年來，南雄明威化工公司每個(gè)月都從河南創(chuàng)越化工產(chǎn)品制造有限公司購買一批硝化棉，每次購買10噸（事發(fā)時(shí)實(shí)際數(shù)9775公斤），規(guī)格分類代號(hào)為1/2”、1/4”及15”，代號(hào)15”的硝化棉占比最大。10噸硝化棉一般是1個(gè)月生產(chǎn)計(jì)劃用量。車間大概一天能使用60包，一般在1個(gè)星期內(nèi)就能將硝化棉用完。? ??2017年7月25號(hào)早上8點(diǎn)左右，某公司物流將9.77噸硝化棉送到明威化工公司，倉管陳某蘭將清單確認(rèn)后，接著要求物流公司將硝化棉運(yùn)送到丙類倉庫（因丙類倉庫比較大）暫時(shí)卸存。物流送貨車輛離開后，公司員工用叉車再將這10噸左右的硝化棉轉(zhuǎn)存到原料倉甲類倉庫2①號(hào)倉存放，并用裝滿槍釘膠的原料桶將硝化棉圍藏起來，以防他人發(fā)現(xiàn)。27日下午14時(shí)30分，甲類車間生產(chǎn)需要硝化棉，廠長榮某洪開出代號(hào)為15”的硝化棉15包（每包25公斤共375公斤）的用料清單給倉管陳某蘭，一次性從甲類倉庫2出庫15包硝化棉，并用叉車運(yùn)送到甲類車間溶解后使用。當(dāng)天下午生產(chǎn)用了7包硝化棉?？紤]到以后還要使用，榮某洪指使員工將剩下的8包硝化棉用叉車運(yùn)回到甲類倉庫1的②⑤號(hào)倉暫存。28日早上8時(shí)10分，臨時(shí)工榮某芬和榮某琳與往常一樣（7月初到該公司做臨時(shí)工），一上班就到各倉庫開門窗通風(fēng)降溫。8時(shí)20分，她們到了甲類倉庫1。在甲類倉庫1外東面依次將三間倉庫的6扇窗門往外打開，然后再到該倉庫后面，沿④、⑤、⑥號(hào)倉，依次將西面三扇窗門打開。當(dāng)榮某芬和榮某琳打開⑤號(hào)窗門時(shí)，便看到②倉庫內(nèi)一墻足下有火光，兩人以為是太陽照射，當(dāng)時(shí)沒有留意便回到了辦公室。? ??8點(diǎn)26分，榮某芬和榮某琳再次來到甲類倉庫1開啟倉庫大門。當(dāng)去打開①號(hào)倉大門時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)②號(hào)倉庫內(nèi)有濃煙和火苗冒出，于是，榮吉芬和榮秋琳立即跑向廠辦公樓報(bào)告，跑到公司大門前時(shí)大聲呼喊。公司門衛(wèi)發(fā)現(xiàn)火情嚴(yán)重，便立即用值班固定電話向119報(bào)警。8時(shí)28分，大火蔓延甲類倉庫1 ②⑤跨屋頂。眼看火勢已難于控制，副總經(jīng)理陳某立即通知廠內(nèi)員工向廠外撤離疏散。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ┦鹿示仍闆r。8時(shí)33分，市政府接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。市消防大隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即啟動(dòng)四級火警響應(yīng)，第一時(shí)間調(diào)派6輛消防車、24名消防官人員趕赴現(xiàn)場處置。市委書記王碧安、副市長、市公安局長曾東野親自到現(xiàn)場組織救援搶險(xiǎn)，并組織公安、安監(jiān)、園區(qū)管委會(huì)、環(huán)保等有關(guān)部門組成應(yīng)急救援指揮小組，研究確定救援方案，組織疏散相關(guān)人員，開展應(yīng)急救援搶險(xiǎn)。但由于②⑤號(hào)倉內(nèi)的存放物料不明，應(yīng)急處置沒有針對性，大火慢延到甲類倉庫1左右的第①、③號(hào)倉庫。①、③號(hào)倉內(nèi)的物品也受到不同程度的損毀。經(jīng)過消防人員的奮力拼搏，9時(shí)45分左右，大火成功撲滅，臨近甲類倉庫1約50米距離的8個(gè)埋地儲(chǔ)罐沒有被大火波及，得以保全。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況? ? ? ? ?? 　　本起事故無人員傷亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損60萬元。? ??四、事故原因和性質(zhì) ? ? ? ? ? 　　硝化棉是一種易燃易爆化學(xué)危險(xiǎn)品，要求在陰涼、通風(fēng)的庫房內(nèi)儲(chǔ)存，庫內(nèi)溫度不宜超過30℃。據(jù)調(diào)查，事發(fā)時(shí)倉內(nèi)除可燃?xì)怏w報(bào)警儀、防爆燈等設(shè)施外，沒有其他電氣設(shè)施，電線均為穿鋼管導(dǎo)線。（一）直接原因。? ??根據(jù)燃燒痕跡特征、證人證言和監(jiān)控錄像等資料，并經(jīng)消防部門專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故起因排除放火、遺留火種、電器線路短路火災(zāi)因素。據(jù)調(diào)查，事發(fā)前近一個(gè)多星期當(dāng)?shù)貧鉁販囟茸畹驮?8℃、最高在36℃之間，每天天氣高溫悶熱。事發(fā)當(dāng)天早上天氣室外溫度30℃左右。2017年7月27日下午，公司生產(chǎn)廠長（榮某洪）將8包硝化棉（總重200千克，型號(hào)15″）堆放到甲類車間1的②⑤號(hào)庫房，并未對倉庫進(jìn)行通風(fēng)降溫，導(dǎo)致固態(tài)硝化棉自燃。違規(guī)儲(chǔ)存固態(tài)硝化棉是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。1、明威化工公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，疏于管理、違章指揮、違章作業(yè)、有令不行、有禁不止、冒險(xiǎn)蠻干的行為時(shí)有存在。2、安全管理不到位。明威化工公司管理松懈，管理人員思想麻痹，在危險(xiǎn)品倉庫管理方面，沒有執(zhí)行危險(xiǎn)品管理相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)有關(guān)部門審批報(bào)備，違規(guī)存放危險(xiǎn)品（固態(tài)硝化棉存放要求是即進(jìn)即出，以溶液形式在專用倉庫存放）。? ??3、安全培訓(xùn)不到位，“三違”現(xiàn)象突出。明威化工公司沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)規(guī)定，安全培訓(xùn)教育不力。企業(yè)負(fù)責(zé)人和倉儲(chǔ)管理人員危險(xiǎn)化學(xué)品安全知識(shí)匱乏，不熟悉危險(xiǎn)物品的理化性能，缺乏相關(guān)安全管理知識(shí)。臨時(shí)聘用人員沒有進(jìn)行“三級教育”上崗培訓(xùn)，安全生產(chǎn)知識(shí)嚴(yán)重不足。4、管理人員思想意識(shí)淡薄，沒有建立安全生產(chǎn)隱患排查制度。日常巡查制度不未落實(shí)，安全隱患排查不到位，作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)隱患后未及時(shí)上報(bào)；應(yīng)急救援演練不到位，應(yīng)急救援知識(shí)缺失，妥善處理突發(fā)情況的能力缺乏。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，明威化工公司“7.28”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ? ? ? ? ? 　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議（一）公安機(jī)關(guān)已采取措施人員。1、陳某，公司副總經(jīng)理兼任安全主管，負(fù)有違規(guī)存放危險(xiǎn)物品造成火災(zāi)事故管理責(zé)任，2017年8月4日被公安機(jī)關(guān)行政拘留，行政拘留5天。 ? ? ? ? ? 　　2、榮某洪，公司廠長，兼任主管生產(chǎn)，負(fù)有違規(guī)存放危險(xiǎn)物品造成火災(zāi)事故管理責(zé)任，2017年8月4日被公安機(jī)關(guān)行政拘留，行政拘留10天。 ? ? ? ? ? 　 ?（二）行政處罰建議。? ??明威化工公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度不健全，安全管理上存在很大的缺陷，隱患排查不力。有令不行、有禁不止，違章指揮、違章作業(yè)，嚴(yán)重違反《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，違規(guī)儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品。因此，明威化工公司對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由南雄市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局責(zé)令該企業(yè)停產(chǎn)整改，整改完成后經(jīng)驗(yàn)收符合安全生產(chǎn)條件后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》對其依法給予行政處罰。六、事故教訓(xùn)及防范措施和建議明威化工公司火災(zāi)事故暴露出當(dāng)前一些危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)有章不循、違章作業(yè)，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄的現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重。這起事故雖未造成人員傷亡，但教訓(xùn)十分深刻，我們必須認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，為防止同類事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：（一）明威化工公司必須深刻吸取事故教訓(xùn)，正視企業(yè)自身存在的問題，正確處理好經(jīng)濟(jì)效益與生產(chǎn)安全的關(guān)系，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，結(jié)合企業(yè)實(shí)際，全面清理、完善管理制度，從員工培訓(xùn)、作業(yè)現(xiàn)場、隱患排查等各個(gè)環(huán)節(jié)，狠抓管理，確保生產(chǎn)安全。? ??（二）明威化工公司要對受火災(zāi)沖擊影響的倉庫重建和有關(guān)裝置的檢測處理，應(yīng)制訂詳細(xì)的實(shí)施方案并請專家進(jìn)行安全評估；需繼續(xù)使用的設(shè)備、管道等應(yīng)委托專業(yè)機(jī)構(gòu)評估，確認(rèn)合格后才能繼續(xù)使用。（三）政府管理部門要加大安全監(jiān)管力度，全面、準(zhǔn)確地掌握園區(qū)企業(yè)涉及“兩重點(diǎn)、一重大”企業(yè)（重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、危險(xiǎn)化工工藝和重大危險(xiǎn)源）的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好易燃、易爆和有毒危險(xiǎn)化學(xué)品以及儲(chǔ)罐區(qū)等場所的安全監(jiān)管，認(rèn)真排查治理安全隱患，克服“嚴(yán)不起來、落實(shí)不下去”監(jiān)管缺失現(xiàn)象，確保安全管理工作取得實(shí)效。（四）要進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理和處置工作。 針對安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對企業(yè)現(xiàn)有預(yù)案體系、應(yīng)急運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的梳理， 并修訂完善相關(guān)管理程序， 確保事故處置及時(shí)有效到位。???? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 南雄市明威膠粘涂料化工有限公司“7?28”火災(zāi)事故調(diào)查組 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2017年8月26日? ??? ? ? ? ???? ??