千燈鎮(zhèn)觀源河畔建設(shè)項目“9.9”物體打擊事故調(diào)查報告 ? ? ? ? ? ??2019年9月9日16時30分左右，位于千燈鎮(zhèn)的觀源河畔建設(shè)項目建筑工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名作業(yè)人員死亡?！「鶕?jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了千燈鎮(zhèn)觀源河畔建設(shè)項目“9.9”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，市住建局副局長、千燈鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市住建局、市應(yīng)急管理局、市總工會、千燈鎮(zhèn)建管所相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）項目情況工程名稱：觀源河畔花園C標(biāo)建設(shè)單位：昆山國滔置業(yè)有限公司施工單位：淮安市永利建筑工程有限公司 ? ?監(jiān)理單位：蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司工程地點：昆山市千燈鎮(zhèn)項目經(jīng)理：吳某某（二）事故相關(guān)單位情況1．建設(shè)單位：昆山國滔置業(yè)有限公司法人代表：張某某公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）2．總承包單位：淮安市永利建筑工程有限公司法人代表：劉某某，該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某公司類型：有限責(zé)任公司3．監(jiān)理單位：蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司法人代表：王某某企業(yè)類型：有限責(zé)任公司4．勞務(wù)分包單位：南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司法人代表：周某某，該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理楊某公司類型：有限責(zé)任公司（三）現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析相關(guān)情況1．工人基本情況及工作位置2．過梁跨度8.4米，結(jié)構(gòu)梁底未見植筋等措施?。 ? ?3．施工總承包單位淮安市永利建筑工程有限公司和勞務(wù)公司南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議。4．施工現(xiàn)場人員關(guān)系：（1）總包單位淮安市永利建筑工程有限公司項目經(jīng)理為吳某某，安全員為李某，樓號長（施工員）為薛某某；（2）南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為李某某，施工員為宋某，何某某木工班組長，閆某某和冀某某為木工；（3）監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司總監(jiān)為魏某某；（4）昆山國滔置業(yè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為代某。5．根據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工規(guī)范》（GB50666-2011）4.5.2條規(guī)定，大于8米跨度的梁，應(yīng)達(dá)到設(shè)計混凝土強度等級值的百分百方可拆除底模和支架。根據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50204-2015）10.1.2規(guī)定，混凝土強度檢驗時的等效養(yǎng)護齡期可取日平均溫度逐日累計達(dá)到600℃d時所對應(yīng)的齡期，且不得小于14d。根據(jù)相關(guān)筆錄，混凝土澆筑時間是9月1日，事故發(fā)生時間為9月9日，經(jīng)查詢天氣預(yù)報并統(tǒng)計計算得到拆模當(dāng)天時的齡期為225.5℃d，遠(yuǎn)小于規(guī)范齡期要求。6．9月9日上午何某某安排陳某某拆除了模板支撐系統(tǒng)部分方木。 ? ?7．過梁和框架梁底或樓板貼近時應(yīng)一次整體澆筑，根據(jù)施工常識，如果過梁與一次結(jié)構(gòu)未完整澆筑時，可采取其他處理措施。8.?閆某某和冀某某等人均接受過安全教育和考核。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況2019年9月9日下午16時30分左右，千燈鎮(zhèn)黃浦江路東側(cè)的觀源河畔花園C標(biāo)項目現(xiàn)場工人何某某、閆某某、冀某某三人在18號樓二樓進行壓頂梁的支模，施工過程中發(fā)現(xiàn)施工材料鋼管和木方不夠，冀某某走到距離作業(yè)面6米左右的18號樓窗頂過梁部位拆除剩余的模架支撐桿件，此時該過梁支撐系統(tǒng)部分桿件已經(jīng)被拆除，拆除過程中過梁坍塌砸中冀某某，導(dǎo)致其當(dāng)場死亡。三、監(jiān)管履職情況至事故發(fā)生前，昆山市建筑安全監(jiān)督站（以下簡稱安監(jiān)站）共對該項目抽查8次，簽發(fā)了整改通知書4份。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）事故中死亡人員冀某某，男，50歲，河南省襄城人。（二）直接經(jīng)濟損失該起事故造成直接經(jīng)濟損失為145萬元（包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等）。五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 ? ?（一）直接原因冀某某在未接到拆模指令，混凝土未達(dá)到設(shè)計強度等級值百分之百情況下，為尋找材料擅自拆除底模和支架，拆除過程中被過梁坍塌砸中后死亡。（二）間接原因1．總包單位淮安市永利建筑工程有限公司管理不到位，導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生。2．總包單位淮安市永利建筑工程有限公司主要負(fù)責(zé)人沈某未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。3．總包單位淮安市永利建筑工程有限公司項目經(jīng)理吳某某施工管理不到位，導(dǎo)致無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn)。4．施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司施工員薛某某未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架，過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑且未采取措施等違規(guī)行為，5．施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司安全員李某未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架的行為。 ? ?6．勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司管理不到位，導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生。7．南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司木工班組長何某某事故當(dāng)天上午擅自安排工人陳某某拆除部分模架桿件。8．勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人楊某未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。9．勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司施工員宋某發(fā)現(xiàn)過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑的情況下，未采取有效處理措施。10．勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司生產(chǎn)經(jīng)理李某某施工管理不到位，導(dǎo)致與無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn)。11．監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé)，巡查不到位。12．監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司總監(jiān)魏某某巡查不到位，未發(fā)現(xiàn)過梁澆筑及拆模過程中存在的事故隱患。13．建設(shè)單位昆山國滔置業(yè)有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé)。（三）事故性質(zhì) ? ?事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)觀源河畔建設(shè)項目“9.9”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議（一）事故責(zé)任單位1．總包單位淮安市永利建筑工程有限公司管理不到位，導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對淮安市永利建筑工程有限公司處罰款35萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對淮安市永利建筑工程有限公司進行處理。2．勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司管理不到位，導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司處罰款30萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司進行處理。3．監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé)，巡查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議昆山市住建局對蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司進行處理。 ? ?4．建設(shè)單位昆山國滔置業(yè)有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議昆山市住建局對昆山國滔置業(yè)有限公司進行處理。（二）事故責(zé)任人5．冀某某，南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司工人，在未接到拆模指令，混凝土未達(dá)到設(shè)計強度等級值百分之百情況下，為尋找材料擅自拆除底模和支架，拆除過程中被過梁坍塌砸中后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于冀某某已在事故中死亡，建議不追究冀某某相應(yīng)責(zé)任。6．總包單位淮安市永利建筑工程有限公司主要負(fù)責(zé)人沈某未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對沈某處罰款2018年年收入30%的行政處罰。7．吳某某，總包單位淮安市永利建筑工程有限公司項目經(jīng)理，施工管理不到位，導(dǎo)致無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對吳某某進行處理。8．薛某某，施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司施工員，未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架，過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑且未采取措施等違規(guī)行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議淮安市永利建筑工程有限公司對薛某某進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。 ? ?9．李某，施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司安全員，未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架的行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對李某進行處理。10．勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人楊某未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對楊某處罰款2018年年收入30%的行政處罰。11．李某某，勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司生產(chǎn)經(jīng)理，施工管理不到位，導(dǎo)致與無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司對李某某進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。12．何某某，南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司木工班組長，事故當(dāng)天上午擅自安排工人陳某某拆除部分模架桿件，導(dǎo)致冀某某在拆除底模和支架的時候被坍塌的過梁砸中后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司對何某某進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。 ? ?13．宋某，勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司施工員，發(fā)現(xiàn)過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑的情況下，未采取有效處理措施，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司對宋某進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。14．魏某某，監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司總監(jiān)，巡查不到位，未發(fā)現(xiàn)過梁澆筑及拆模過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對魏某某進行處理。七、事故整改和防范措施建議（一）嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司要立即開展全員的事故警示工作。要求嚴(yán)格按施工圖紙進行施工作業(yè)，加強作業(yè)現(xiàn)場的管理工作，按照規(guī)范進行各項作業(yè)。要加強工人的培訓(xùn)工作，防止“三違”現(xiàn)象的出現(xiàn)。要加強作業(yè)現(xiàn)場的檢查，及時發(fā)現(xiàn)并排除各類事故隱患?；窗彩杏览ㄖこ逃邢薰玖⒓撮_展全員的事故警示工作。要加強對分包單位的管理工作，加強對施工現(xiàn)場的管理，確保勞務(wù)分包單位按施工圖紙施工，同時要做好施工現(xiàn)場的檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)并排除各類事故隱患。蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司、昆山國滔置業(yè)有限公司要認(rèn)真履行管理職責(zé)，加強作業(yè)過程中的巡查，及時發(fā)現(xiàn)并排除各類事故隱患。 ? ?（二）做好事故警示教育工作。昆山市住建局、千燈鎮(zhèn)建管所要將此次事故通報給各在建項目，督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任，督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位舉一反三，自省自警，嚴(yán)格按照相應(yīng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范進行作業(yè)，加強作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發(fā)生。昆山市住建局、千燈鎮(zhèn)建管所要舉一反三，加強建筑施工的監(jiān)督檢查，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為，及時消除事故隱患。??千燈鎮(zhèn)觀源河畔建設(shè)項目“9.9”物體打擊事故調(diào)查組2020年1月8日