陵水英州“10·23”智慧城公寓樓一般觸電事故調(diào)查報告? ? ? ? ???2024年10月23日13時許，陵水黎族自治縣（以下簡稱“陵水縣”）英州鎮(zhèn)智慧城公寓樓11一C房發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約為107萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《海南經(jīng)濟特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024年11月1日，陵水縣人民政府成立由縣委常委、縣政府副縣長（負責政府常務工作）李泉注任組長，縣應急管理局、縣住房和城鄉(xiāng)建設局、縣公安局、縣人力資源和社會保障局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣總工會和英州鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調(diào)查組，同時，邀請縣人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)律師事務所律師及施工安全方面專家協(xié)助事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、人員詢問、綜合分析、專家論證等，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故發(fā)生原因和暴露出的問題，總結(jié)了事故教訓，提出了事故防范措施建議。 ? ?? 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定：陵水縣英州鎮(zhèn)智慧城公寓樓11一C房“10·23”觸電事故是一起因事故相關(guān)單位施工安全用電管理不到位，現(xiàn)場工人違章作業(yè)，導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。 一、工程項目基本概況 （一）事故項目基本情況發(fā)生事故的項目為陵水縣英州鎮(zhèn)智慧城公寓樓11一C房一棟地上2層地下1層獨棟別墅室內(nèi)改建裝修，位于清水灣智慧城公寓樓小區(qū)。該小區(qū)已建成投入使用數(shù)年。甲方建設單位海南中科惠城電子科技有限公司，別墅業(yè)主柏春，委托海南億源新居裝飾工程有限公司進行別墅水電路安裝施工，另外委托三亞樂居裝飾工程有限公司進行別墅二次結(jié)構(gòu)改建施工。該小區(qū)無物業(yè)公司。海南中科惠城電子科技有限公司和海南億源新居裝飾工程有限公司于2024年8月26日簽訂水電路施工合同。海南億源新居裝飾工程有限公司系該項目施工總承包單位，三亞樂居裝飾工程有限公司與海南億源新居裝飾工程有限公司無任何合同關(guān)系。海南億源新居裝飾工程有限公司又將水電施工工程承包給小包工頭徐能，雙方未簽訂勞動合同，徐能又將水電施工工程分包給工人何心長，雙方也未簽訂勞動合同，工人何心長于2024年10月23日07時將老鄉(xiāng)閆玉芳從三亞帶到陵水智慧城干活，閆玉芳在進行墻體水電開槽過程中手持移動照明燈觸電身亡。該項目施工內(nèi)容為圖紙內(nèi)所有水電管預留預埋及安裝完畢正常使用，包含但不限于給排水管線敷設，強弱電(弱電包括網(wǎng)絡智能及監(jiān)控系統(tǒng))管線及線盒數(shù)設(四個分配電箱及25個戶內(nèi)配電箱)，屋面亮化配電及庭院外網(wǎng)亮化配電，衛(wèi)浴安裝、防雷接閃帶等一切與水電路作業(yè)及為完成上述作業(yè)而進行的輔助作業(yè)都包含在內(nèi)。? ?? （二）事故相關(guān)單位人員情況1.海南中科惠城電子科技有限公司，系事故發(fā)生項目建設單位。統(tǒng)一社會信用代碼：91469034MA5RJA9M9R，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：海南省陵水縣英州鎮(zhèn)樂活大道1號清水灣國際信息產(chǎn)業(yè)園研發(fā)樓11號C棟，法定代表人：柏春，注冊資本：貳仟萬元整，成立時間：2017年7月25日。2.海南億源新居裝飾工程有限公司，系事故發(fā)生項目總包單位。統(tǒng)一社會信用代碼：91460000MABLLFWG6B，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：海南省三亞市吉陽區(qū)迎賓路東岸假日F棟二單元二層，法定代表人：易禮源，注冊資本：壹佰萬元整，成立時間：2022年5月06日。該公司未取得行政主管部門頒發(fā)的建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)。經(jīng)營范圍：許可經(jīng)營項目：住宅室內(nèi)裝飾裝修，建設工程設計，建設工程施工;建設工程施工(除核電站建設經(jīng)營、民用機場建設);城市生活垃圾經(jīng)營性服務;文物銷售;建筑智能化系統(tǒng)設計(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)3.該項目無勘察、設計、監(jiān)理單位。? ??4.徐能，系小包工頭，男，漢族，身份證號碼:421125199403010936，住址：湖北省浠水縣巴河鎮(zhèn)鄰家咀村十二組。5.何心長，系工人，男，漢族，身份證號：412922197304122013，住址：河南省方城縣廣陽鎮(zhèn)西張莊161號。6.閆玉芳，系死者，男，漢族，身份證號：412922197407152119，住址：河南省方城縣廣陽鎮(zhèn)崗閆村閆崗65號。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過2024年10月23日晨，何心長與閆玉芳于別墅二樓墻體開水電槽，至中午12 時30分轉(zhuǎn)至一樓作業(yè)。一樓光線昏暗，閆玉芳使用簡易照明燈獨自在一房間內(nèi)開槽。約13時，何心長聞閆玉芳叫聲趕來，見其左手握燈倒地，知是觸電，急斷電并電告小包工頭徐能。后業(yè)主管家馮超群、總包負責人易禮源先后至。13時13分，英州鎮(zhèn)衛(wèi)生院賴文憑醫(yī)生到場搶救，閆玉芳已無生命體征。13時33分，衛(wèi)生院救護車送其至陵水縣人民醫(yī)院，急診科醫(yī)生黃寧多次施救無果，14時13分宣告死亡。? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???圖1事故現(xiàn)場照片? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??? ? ? ? ???圖2 事故現(xiàn)場照片? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???圖3?事故現(xiàn)場照片? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ??? ? ? ? ???圖4?事故現(xiàn)場照片? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???? ? ? ? ???圖5?事故現(xiàn)場照片? ? ? ? ??? (二)事故應急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打110、120，并實施救援，英州鎮(zhèn)人民政府及時將事故情況上報縣政府有關(guān)部門。陵水縣委、縣政府接到事故信息報告后，立即啟動應急響應，迅速組織應急、公安、住建等部門及英州鎮(zhèn)人民政府開展事故應急處置工作。 (三)死亡原因分析結(jié)論海南省陵水黎族自治縣英州中心衛(wèi)生院（陵水黎族自治縣人民醫(yī)院共建英州分院）和陵水黎族自治縣公安局英州派出所共同出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書顯示閆玉芳死亡原因為電擊傷和呼吸心臟驟停。? ??經(jīng)綜合分析和現(xiàn)場調(diào)查，事故調(diào)查組認定死者閆玉芳是因手持照明燈發(fā)生觸電而導致的死亡。 （四）事故善后處置情況根據(jù)陵水縣委、縣政府對善后處置的工作要求，縣應急管理局、縣住房和城鄉(xiāng)建設局及英州鎮(zhèn)人民政府等單位正積極開展遇難者善后處理工作。 三、事故性質(zhì)和原因分析（一）事故性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查，認定該事故是一起施工現(xiàn)場工人違章作業(yè)，相關(guān)單位施工用電安全管理缺失造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。（二）事故原因分析1.直接原因總包單位海南億源新居裝飾工程有限公司未在昏暗施工現(xiàn)場布置固定的照明燈具，未配備合格的三級配電箱和二級配電箱，不能在觸電時及時自動跳閘斷電，給工人配備的簡易移動照明燈電源電壓為220V，大于規(guī)范要求的36V，工人閆玉芳未穿戴絕緣手套和絕緣鞋手持簡易照明燈移動位置造成觸電身亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。2.間接原因? ??2.1總包單位海南億源新居裝飾工程有限公司未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)，屬于無資質(zhì)承攬業(yè)務。2.2總包單位海南億源新居裝飾工程有限公司將勞務施工直接發(fā)包給小包工頭徐能，屬于違法發(fā)包。2.3總包單位海南億源新居裝飾工程有限公司未落實安全生產(chǎn)管理主體責任，未對施工人員進行安全生產(chǎn)教育、培訓和交底，未安排管理人員對項目現(xiàn)場施工進行安全生產(chǎn)管理，未配備符合規(guī)范要求合格的安全用電設施設備，無任何安全管理資料，安全管理行為缺失。2.4建設單位海南中科惠城電子科技有限公司將項目委托給不具有相應資質(zhì)等級企業(yè)進行施工。2.5小包工頭徐能以個人名義承攬勞務施工，屬于無資質(zhì)承攬業(yè)務。 四、對事故相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議為教育和懲戒事故相關(guān)責任人員和責任單位，防止同類事故再次發(fā)生，根據(jù)事故原因和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故相關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見如下： （一）免于追究責任人員（1人）閆玉芳，系英州鎮(zhèn)智慧城公寓樓11一C房項目施工人員，作為施工人員在未穿戴絕緣手套和絕緣鞋的情況下手持帶電照明燈冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。? ?? （二）對事故責任單位和相關(guān)責任人的行政處罰處理建議1.總包單位海南億源新居裝飾工程有限公司，未安排管理人員對項目現(xiàn)場施工進行安全生產(chǎn)管理，未對施工人員安全教育、培訓、交底缺失，未按規(guī)范要求配備合格的施工現(xiàn)場安全用電設施設備，安全生產(chǎn)管理行為缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條、二十八條之規(guī)定，建議陵水縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之相關(guān)規(guī)定，對其處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)，屬于無資質(zhì)承攬業(yè)務，違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十五條之規(guī)定，建議陵水縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十條之規(guī)定，對其處工程合同價款百分之二以上百分之四以下的罰款，有違法所得的，予以沒收。將勞務施工分包給個人，屬于違法發(fā)包，違反了《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十二條之規(guī)定，建議陵水縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十二條之規(guī)定，對其處工程合同價款百分之零點五以上百分之一以下的罰款。2.建設單位海南中科惠城電子科技有限公司將項目委托給不具有相應資質(zhì)等級企業(yè)進行施工，違反了《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》第二十三條之規(guī)定，建議依據(jù)《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》第三十六條之相關(guān)規(guī)定，對其處5百元以上1千元以下的罰款。? ?? （三）相關(guān)政府監(jiān)管部門的處理建議針對英州鎮(zhèn)人民政府落實安全生產(chǎn)屬地責任不到位的問題，縣安委辦對其單位相關(guān)工作負責人進行提醒談話，責令其嚴格落實安全生產(chǎn)屬地責任，扎實開展安全生產(chǎn)隱患排查工作。五、事故預防措施為深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三，切實加強對已經(jīng)竣工驗收并交付使用的住宅小區(qū)安全管理，進一步提升全縣住宅小區(qū)安全生產(chǎn)管理能力和水平，提出以下整改和防范措施：（一）要求業(yè)主立即更換具有裝飾裝修專業(yè)承包資質(zhì)的施工單位。新的施工單位需加強施工現(xiàn)場安全管理，嚴格按照施工方案和有關(guān)標準、規(guī)范組織施工，督促相關(guān)管理人員履行職責，規(guī)范用工，施工現(xiàn)場負責人和安全管理人員必須到施工現(xiàn)場實施監(jiān)管，做到統(tǒng)一管理、統(tǒng)一指揮，加大現(xiàn)場安全巡查檢查力度，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，把安全措施落實到作業(yè)面和操作一線人員，不斷增強作業(yè)人員自身安全防護意識，杜絕施工現(xiàn)場的“三違”行為。（二）全縣各建筑施工企業(yè)要深刻吸取此次事故教訓，務必深以為戒，舉一反三，痛定思痛。進一步規(guī)范本單位各項安全生產(chǎn)管理活動，建立、健全并嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，認真仔細查找施工作業(yè)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患，從嚴查處施工作業(yè)過程中出現(xiàn)的違規(guī)作業(yè)行為，對各類安全隱患和違法違規(guī)行為采取“零容忍”的態(tài)度。? ??（三）要求各物業(yè)管理單位嚴肅吸取教訓，嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，嚴格審核把關(guān)業(yè)主裝修委托對象的施工資質(zhì)和內(nèi)容，源頭上斷絕違規(guī)修建構(gòu)建物和超范圍裝修行為。（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和相關(guān)職能部門要做好住宅小區(qū)裝修施工現(xiàn)場的安全警示教育，督促隱患排查治理工作，嚴防類似事故再次發(fā)生。