芝罘區(qū)只楚街道煙臺全進(jìn)建筑工程機(jī)械有限公司“10·20”一般高處墜落瞞報事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ??? ? ? ? ??2019年10月20日07時許，位于芝罘區(qū)煙臺港城西大街與冰輪路交叉口東200米路南的煙臺全進(jìn)建筑工程機(jī)械有限公司（以下簡稱全進(jìn)建筑）院內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。2022年2月7日，芝罘區(qū)應(yīng)急管理局接到福山區(qū)應(yīng)急管理局移交的事故線索，芝罘區(qū)應(yīng)急管理局通過調(diào)取福山區(qū)人社部門工傷申請記錄，發(fā)現(xiàn)全進(jìn)建筑2019年10月20日發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。通過對人社部門工傷申請材料核查和對相關(guān)人員的詢問，確定為一起瞞報的生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號)等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，煙臺市芝罘區(qū)人民政府于2022年6月7日批準(zhǔn)成立了由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)總工會、煙臺市公安局芝罘分局、只楚街道辦事處等部門有關(guān)負(fù)責(zé)同志和人員組成的煙臺全進(jìn)建筑“10·20”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、檢察院派員參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、專家分析認(rèn)證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。?? ?經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，全進(jìn)建筑“10·20”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，存在瞞報行為。一、事故基本情況??（一）事故發(fā)生單位概況??煙臺全進(jìn)建筑工程機(jī)械有限公司，成立于2009年9月1日。統(tǒng)一社會信用代碼：91370611694411620E。住所：福山區(qū)高新區(qū)積福路58-6-7。法定代表人：張x。公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。經(jīng)營范圍主要有：機(jī)械設(shè)備銷售、機(jī)械設(shè)備租賃等。（二）相關(guān)重點(diǎn)人員情況??1.張x，男，1979年4月9日出生，煙臺市黃渤海新區(qū)人。全進(jìn)建筑的法定代表人。2.吳xx，男，1980年4月4日出生，煙臺市福山區(qū)人。全進(jìn)建筑技術(shù)總監(jiān)。3.張xx，男，1972年4月15日出生，菏澤市單縣人。全進(jìn)建筑設(shè)備管理科負(fù)責(zé)人。（三）事故發(fā)生單位安全管理情況??經(jīng)調(diào)查，全進(jìn)建筑按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，制定了安全生產(chǎn)各項管理制度和各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，但部分管理制度和責(zé)任制與企業(yè)實(shí)際情況不相符。組織開展了安全生產(chǎn)及高空作業(yè)平臺操作相關(guān)培訓(xùn)和考核，但培訓(xùn)和考核流于形式，未能提高從業(yè)人員按照操作規(guī)程進(jìn)行操作的安全意識。（四）事故發(fā)生經(jīng)過?? ?2019年10月19日晚，全進(jìn)建筑的2臺高空作業(yè)平臺，從青島通過貨車（車號魯Q309BX）運(yùn)回位于煙臺港城西大街與冰輪路交叉口東200米路南全進(jìn)建筑設(shè)備停放場地。10月20日06時30分左右，為趕在道路貨車通行管制前出發(fā)，貨車司機(jī)找到公司值班人員設(shè)備管理科負(fù)責(zé)人張xx，要求公司將高空作業(yè)平臺從貨車上卸下來。張xx在未通知公司裝卸人員、安全員以及其他人員的情況下，自己擅自穿戴好安全帶，進(jìn)行高空作業(yè)平臺卸車作業(yè)。07時許，張xx站在高空作業(yè)平臺吊欄中，操作高空作業(yè)平臺進(jìn)行卸車作業(yè)。張xx順利完成第一臺高空作業(yè)平臺卸車工作后，開始進(jìn)行第二臺高空作業(yè)平臺卸車操作。當(dāng)張xx操作高空作業(yè)平臺從貨車行駛至貨車卸車爬梯處時（未將安全帶掛在可靠位置），高空作業(yè)平臺的右側(cè)后輪突然從爬梯處滑落，造成高空作業(yè)平臺的吊欄發(fā)生劇烈抖動，張xx不慎從吊欄中甩至水泥地面，左側(cè)腦部著地，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效后死亡。（五）事故現(xiàn)場情況??事故現(xiàn)場位于芝罘區(qū)煙臺港城西大街與冰輪路交叉口東200米路南的煙臺全進(jìn)建筑工程機(jī)械有限公司院內(nèi)，張xx未按規(guī)定進(jìn)行高空作業(yè)平臺操作，導(dǎo)致其從高空作業(yè)平臺吊欄甩至水泥地面。（六）人數(shù)傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況??該起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200萬元。二、事故應(yīng)急處置及評估情況??（一）事故信息接報及響應(yīng)情況?? ?在事故發(fā)生后，吳xx接到貨車司機(jī)事故報告后通知公司主要負(fù)責(zé)人張x，但張x未按規(guī)定向應(yīng)急管理部門或其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故，存在瞞報行為。（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況??事故發(fā)生后，運(yùn)貨司機(jī)第一時間撥打120急救電話，大約10分鐘后120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行搶救。（三）醫(yī)療救治和善后情況??張xx被120救護(hù)車送至解放軍970醫(yī)院繼續(xù)搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，張xx于2019年10月20日12時15分死亡。善后處理工作已完畢，賠償事宜已到位。（四）事故應(yīng)急處置評估??事故發(fā)生后，及時對傷亡人員進(jìn)行搶救，但總體上應(yīng)急救援緩慢，應(yīng)急響應(yīng)、預(yù)案啟動都存在短板。三、事故原因分析??（一）直接原因分析??全進(jìn)建筑作業(yè)人員張xx在進(jìn)行高空作業(yè)平臺卸車過程中，未正常佩戴安全帶，操作不當(dāng)，造成高空作業(yè)平臺右側(cè)后輪從貨車爬梯處滑落，導(dǎo)致高空作業(yè)平臺吊欄發(fā)生劇烈抖動，將張xx甩至水泥地面。（二）間接原因分析??1.企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位一是全進(jìn)建筑未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對卸車作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對卸車作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)致卸車作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)行卸車操作。二是公司工作人員張xx安全意識淡薄，未遵守公司《高空作業(yè)安全管理》和《煙臺全進(jìn)裝卸車安全管理制度》等有關(guān)規(guī)定，在未正確佩戴安全帶和安全帽的情況下[]，違章進(jìn)行高空作業(yè)平臺的卸車作業(yè)。三是企業(yè)安全管理制度不完善，安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程等文件與企業(yè)實(shí)際情況不符。?? ?2.監(jiān)管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不力只楚街道辦事處履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，開展安全監(jiān)督檢查工作不細(xì)不實(shí)，對企業(yè)生產(chǎn)安全事故報送情況失查。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題??（一）事故單位??2019年10月20日07時許，吳xx接到貨車司機(jī)報告，稱公司院內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，張xx受傷。吳xx隨后通知公司主要負(fù)責(zé)人張x。全進(jìn)建筑及其主要負(fù)責(zé)人均未按照相關(guān)規(guī)定向應(yīng)急管理部門和其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故，存在瞞報行為。（二）有關(guān)監(jiān)管部門??經(jīng)調(diào)查，根據(jù)芝罘區(qū)應(yīng)急管理局年度監(jiān)督檢查計劃，按照監(jiān)管層級劃分，全進(jìn)建筑為B類監(jiān)管企業(yè)，屬于芝罘區(qū)只楚街道直接監(jiān)管的企業(yè)。在日常安全監(jiān)管期間，只楚街道對全進(jìn)建筑開展執(zhí)法檢查頻次未能滿足一年兩次的檢查頻次要求。在檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全管理檔案和安全教育培訓(xùn)存在的問題，檢查流于形式。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議??（一）依法不再追究責(zé)任人員?? ?張xx，全進(jìn)建筑工作人員。未遵守安全操作規(guī)程，在未正確佩戴勞動防護(hù)用品的情況下，進(jìn)行高空作業(yè)平臺卸車作業(yè)時，違章操作，不慎墜落，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于張xx在事故中已經(jīng)死亡，依法不再追究刑事責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的個人??張x，全進(jìn)建筑法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對卸車作業(yè)安全管理不到位，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；組織安全教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2002年6月通過，2014年8月修改，以下引用條款均為2014年修訂版，不再注明）第十八條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》（2017年修正）第二十九條規(guī)定[]由于該起事故中責(zé)任人的上述違法行為已超過兩年的法定時效，故不再對其作出上年年收入30%罰款的行政處罰。在事故發(fā)生后，全進(jìn)建筑法定代表人張x，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款[]和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第九條[]的相關(guān)規(guī)定，立即如實(shí)向應(yīng)急管理部門或其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故，存在瞞報事故情節(jié)。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項[]規(guī)定對其處上一年收入100%的處罰。（三）建議給予行政處罰的單位??全進(jìn)建筑對作業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位，對卸車操作現(xiàn)場安全管理不到位，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條[]的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由于該起事故中責(zé)任單位當(dāng)時的違法行為已超過兩年的法定時效，故不再對其作出行政處罰。?? ?全進(jìn)建筑在事故發(fā)生后存在瞞報行為，該單位的瞞報行為呈連續(xù)和繼續(xù)狀態(tài)，其瞞報責(zé)任的追究符合法定實(shí)效，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項規(guī)定，建議芝罘區(qū)應(yīng)急管理局對其處以人民幣100萬元的行政處罰。（四）對監(jiān)管單位和人員的處理建議責(zé)成只楚街道辦事處向區(qū)委、區(qū)政府做出深刻書面檢查。曲xx，時任只楚街道安監(jiān)辦副主任，對轄區(qū)企業(yè)摸排不到位，未及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)新入駐企業(yè)并開展檢查，對事故發(fā)生負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任，建議按照相關(guān)規(guī)定對其誡勉處理。王xx，時任只楚園管委副主任，對只楚街道安監(jiān)辦安全監(jiān)管工作疏于管理，對存在的摸排企業(yè)底數(shù)不到位問題失察，對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行通報批評。六、事故主要教訓(xùn)??企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對卸車作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式，企業(yè)安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程等不完善，從業(yè)人員安全發(fā)展理念淡薄。七、事故整改和防范措施??一是事故責(zé)任單位要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)及國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，在充分分析事故原因的基礎(chǔ)上，根據(jù)省委、省政府提出的安全生產(chǎn)“八抓”20項舉措的有關(guān)內(nèi)容，對照檢查存在的不足和缺陷進(jìn)行整改。要加強(qiáng)對卸車作業(yè)人員的高空作業(yè)安全管理和裝卸車安全管理制度教育培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)合格的作業(yè)人員，嚴(yán)禁上崗作業(yè)。卸車作業(yè)現(xiàn)場要明確監(jiān)控人員和現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，加大對違反操作規(guī)程作業(yè)的處罰力度。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度，組織企業(yè)全體人員進(jìn)行安全管理制度的學(xué)習(xí)，特別是生產(chǎn)安全事故上報時限、程序等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。要進(jìn)一步建立健全生產(chǎn)安全事故舉報獎勵辦法，鼓勵員工培養(yǎng)及時發(fā)生隱患，消除隱患的意識。?? ?二是相關(guān)街道要加大安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查力度，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全警示教育，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識，從本質(zhì)上杜絕不安全行為，牢固樹立“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。