云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓裝修工程“8?31”一般安全事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2020年8月31日17時30分左右，位于云城區(qū)云城街道環(huán)市西路教育園區(qū)內(nèi)的云浮市技師學(xué)院，在該學(xué)院A幢教學(xué)樓5樓室內(nèi)裝修工程工地上發(fā)生一起墻體坍塌事故，造成一名工人當(dāng)場重傷，該傷者被送到云浮市人民醫(yī)院救治，至9月1日上午在醫(yī)院搶救無效死亡，事故直接經(jīng)濟損失約人民幣98.6萬元。接到事故報告后，為迅速查清事故原因、分析事故責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，云城區(qū)人民政府迅速成立了以副區(qū)長為組長，區(qū)應(yīng)急管理局局長、云城街道辦主任為副組長，區(qū)府辦、市公安局云城分局、區(qū)住建局、區(qū)司法局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、云城街道辦、天馬派出所、云城街安監(jiān)所等政府和有關(guān)部門人員參加的云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓裝修工程“8?31”一般安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）,同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照?“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改措施建議。?? ?一、基本情況（一）裝修工地概況工程名稱；云浮技師學(xué)院教學(xué)樓A501、502室裝修工程，工程地點：環(huán)市西路教育園區(qū)云浮技師學(xué)院內(nèi)，工程業(yè)主單位：云浮技師學(xué)院，工程負(fù)責(zé)人為總務(wù)科科長朱遠(yuǎn)才；裝修工程承包單位：云城區(qū)焯信裝飾工程部，工程負(fù)責(zé)人為吳焯文。（二）工程概況1、2020年8月25日，吳焯文與云浮市技師學(xué)院聯(lián)系承包裝修工程事宜。8月26日，吳焯文在云浮市技師學(xué)院總務(wù)科科長朱遠(yuǎn)才的帶領(lǐng)下，到了A幢教學(xué)樓五樓A501、502室查看施工工地，并聽取學(xué)院方的施工要求。經(jīng)商定，雙方達(dá)成協(xié)議，當(dāng)天簽訂了書面的裝修工程施工合同，工程按照7000元人民幣的總費用由焯信工程部承包，承包方式是包工包料（由技師學(xué)院提供現(xiàn)場水電），裝修工程范圍主要包括將教學(xué)樓A501、502室之間的間隔墻拆除及修復(fù)。合同工期為7天，擬從2020年8月28日開始施工，至2020年9月3日完成。雙方在合同中約定：施工方按技術(shù)規(guī)范施工，負(fù)責(zé)施工質(zhì)量、安全、施工管理等方面采取一切有利措施，防止事故的發(fā)生。若發(fā)生安全事故，施工方須積極采取有效措施應(yīng)急救援，并在規(guī)定時間內(nèi)及時向云浮市技師學(xué)院和政府相關(guān)部門報告，所造成的經(jīng)濟責(zé)任和其他責(zé)任由施工方承擔(dān)。此外，技師學(xué)院和焯信工程部簽訂了安全生產(chǎn)合同，明確了雙方在安全生產(chǎn)方面的職責(zé)。?? ?2、簽訂合同后，吳焯文電話聯(lián)系唐貴全，讓他找工人拆墻和清運拆墻后的建筑垃圾。8月28日，吳焯文帶領(lǐng)唐貴全到云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓五樓A501、502室查看施工工地，明確施工的要求，雙方現(xiàn)場口頭商定：按照所拆墻的平面面積計算工程量，每平方米100元人民幣計算費用（墻體面積約為25平方米），建筑垃圾清運到一樓地面的費用也包括在里面，拆橫梁為800元，工程完成后以現(xiàn)金支付方式結(jié)清工錢。3、商定好拆墻施工事宜后，唐貴全召集了唐美榮、劉路伙、彭德全和自己的妻子張素蘭加入拆墻作業(yè)。8月29日上午8時許，唐貴全、張素蘭、唐美榮、劉路伙、彭德全到云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓五樓501、502室開始拆墻作業(yè)，施工一個上午后由于學(xué)校要安排考試下午停工，直至8月31日繼續(xù)開工。4、事故發(fā)生當(dāng)天上午，吳焯文也在現(xiàn)場拆電線，期間他曾告訴現(xiàn)場工人，在教室門口上方有檢查口，叫他們打開檢查口查看間隔墻位置的天花板以上的墻體情況，現(xiàn)場工人彭德全查看了間隔墻的情況，并回復(fù)說了上面還有墻。由此可知，現(xiàn)場拆墻作業(yè)人員是知道天花上方還有墻的。5、吳焯文按照工程量把工錢結(jié)算給唐貴全，唐貴全根據(jù)開工的工作天數(shù)發(fā)放工人的勞務(wù)費（所有工人（包括唐貴全）每個工作日的勞務(wù)費相同）。至2020年9月2日，吳焯文結(jié)算了3600元工錢給唐貴全，唐貴全收到工錢后平均分配給每個工人。（三）事故相關(guān)單位及人員基本情況1、裝修工程發(fā)包單位?? ?云浮市技師學(xué)院，位于廣東省云浮市云城區(qū)環(huán)市西路教育園區(qū)內(nèi)，學(xué)院始建于1996年2月，由云浮市政府主辦，市人力資源和社會保障局主管的唯一一所全日制公辦技工院校。校長為覃敬文。2、云浮技師學(xué)院教學(xué)樓A501、502室裝修工程承包單位云城區(qū)焯信裝飾工程部（以下簡稱“焯信工程部”），該工程部位于云浮市云城區(qū)循常六宅村陳八住宅首層，工商注冊成立于2019年11月28日，屬個體工商戶，經(jīng)營者是吳焯文（男，身份證號碼4412271965******），統(tǒng)一社會信用代碼：92445302MA544CDP1W，主要經(jīng)營范圍包括承接室內(nèi)裝飾工程，室內(nèi)水電安裝服務(wù)，計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安裝服務(wù)，普通貨物搬運服務(wù)，園林綠化管理服務(wù)。是云浮技師學(xué)院教學(xué)樓A501、502室裝修工程總承包單位。經(jīng)查，該工程部安全生產(chǎn)條件不足，安全生產(chǎn)管理制度缺失，未編制拆墻施工方案，聘請不具備拆墻安全作業(yè)基本常識的唐貴全等工人施工作業(yè)，未對施工工人進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，未督促施工工人按照規(guī)定佩戴安全帽，對工人采取錯誤的墻體拆除方法的行為未及時予以制止和糾正，存在事故隱患排查不到位的行為。3、拆墻工程作業(yè)人員召集人唐貴全，男，48歲，初中學(xué)歷，身份證號碼：5129271972******，自然人，四川省儀隴縣雙勝鎮(zhèn)白鶴村二組14號人，是事故中的拆墻作業(yè)召集人兼工人，其不具備拆墻安全作業(yè)基本知識，未經(jīng)建筑施工安全生產(chǎn)相關(guān)培訓(xùn)、教育。4、出事工人?? ?彭德全，男，57歲，身份證碼5129271963******，自然人，四川省南充市儀隴縣雙勝鎮(zhèn)火紅村委會火紅三組19號人，事故中的拆墻作業(yè)工人，其不具備拆墻安全作業(yè)基本知識，未經(jīng)建筑施工安全生產(chǎn)相關(guān)培訓(xùn)、教育。（四）事故現(xiàn)場情況1、事故現(xiàn)場位于云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓5樓501、502室裝修工程工地，事故發(fā)生時，現(xiàn)場工人正在拆除501與502室之間的間隔墻。?????????????????????????????????????????????????????????????????2、云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓整體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)建筑，教學(xué)樓屋頂呈三角形。事故發(fā)生時，天花板以下的墻體已經(jīng)被拆除，與天花板位置持平的橫梁也被拆除，位于墻體中間的構(gòu)造柱的混凝土也被打掉了，僅剩下該構(gòu)造柱的鋼筋頂著天花板以上砌至屋頂?shù)膲w（事故發(fā)生后構(gòu)造柱的鋼筋已被壓倒變形），天花板與墻體相連。倒塌的墻體為室內(nèi)磚混結(jié)構(gòu)墻體，墻體為加氣加壓磚單磚砌體，該墻體與已被拆除位于天花板以上的等邊三角形墻體相連。3、A501和502室為面積同樣大小的教室，呈長方形，總長度為11.2米、寬為8.15米，天花板離地板的高度為3.4米。所拆除的墻體的長度為7.6米，最高處為5.9米。倒塌的三角形墻體高度為2米，底長7.6米。A501和502室門口上方位置各有一個天花的檢查口，該檢查口的封板是可拆卸的，以方便電線線路等施工和檢查。倒塌的墻體將部分天花板砸壞，位于下方的腳手架也被墻體砸壞。倒塌墻體的部分磚塊砸中彭德全后跌落在地板上，彭德全倒在地上的位置有血跡，現(xiàn)場未見安全帽等勞動防護(hù)用品。???????? ?4、據(jù)現(xiàn)場工人講述，工人在墻體拆除作業(yè)時沒有佩戴安全帽。現(xiàn)場工人所使用的工具包括手持式?jīng)_擊鉆、長柄八角大鐵錘、鐵鏟、斗車、簡易提升機等。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援、評估和善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過8月31日14時許，唐貴全帶著張素蘭、唐美榮、劉路伙、彭德全共五名工人到云浮市技師學(xué)院A501-502室進(jìn)行拆墻作業(yè)。拆墻作業(yè)持續(xù)到17時10分許時，工地上天花板以下的墻已經(jīng)拆完了，與天花高度位置持平的連接構(gòu)造柱的橫梁被拆掉了，同時他們把位于兩間教室中間構(gòu)造柱的混凝土也打掉了，只留下構(gòu)造柱的鋼筋。當(dāng)時彭德全正在使用鏟子清理拆下來的建筑垃圾，劉路伙在五樓陽臺操作簡易提升機將建筑垃圾吊到一樓，張素蘭和唐美榮在一樓清理簡易提升機吊下來的建筑垃圾。至17時30分許，唐貴全爬上腳手架準(zhǔn)備去拆天花板以上的墻體，突然天花以上的墻體壓垮了構(gòu)造柱的鋼筋支撐掉了下來，正好砸中在下方清理建筑垃圾的工人彭德全，掉下的墻體把腳手架也砸爛了，唐貴全被彈到了地面上，并受了皮外傷。當(dāng)唐貴全爬起來時發(fā)現(xiàn)彭德全側(cè)身躺在地面受了重傷，至此發(fā)生了事故。（二）事故應(yīng)急救援事故發(fā)生后，在場的唐貴全和劉路伙當(dāng)即將彭德全扶到墻邊坐著，唐貴全撥打120急救電話后接著打電話告知吳焯文。吳焯文剛好在附近，他很快趕到了事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場工人對出事工人進(jìn)行施救。考慮到救護(hù)車沒有那么快到達(dá)，吳焯文、唐貴全幾人把出事工人彭德全抬下樓后用雙排小貨車將彭德全送到云浮市人民醫(yī)院搶救。到了醫(yī)院，吳焯文在醫(yī)生的提醒下讓出事工人的家屬打了110報警電話。9月1日上午7時許，吳焯文電話告知云浮市技師學(xué)院總務(wù)科科長朱遠(yuǎn)才事故情況。至9月1日上午9時左右，云浮市人民醫(yī)院參與搶救的醫(yī)生宣布出事工人彭德全搶救無效死亡。?? ?接到事故報告后，區(qū)政府、云城街道辦、區(qū)應(yīng)急管理局、天馬派出所、云城街安監(jiān)所等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人迅速趕到事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。云城街道辦及時將事故上報相關(guān)部門，應(yīng)急管理部門了解事故和人員傷亡情況后按照規(guī)定及時將事故錄入事故綜合直報系統(tǒng)，并將事故情況及時報告區(qū)政府和上級應(yīng)急部門。（三）事故應(yīng)急處置評估通過對事故應(yīng)急處置過程調(diào)查分析，調(diào)查組認(rèn)為：1.事故單位方面。經(jīng)評估認(rèn)為吳焯文、唐貴全能迅速撥打120急救電話，積極組織工人對出事工人進(jìn)行施救，在救護(hù)車未到的情況下果斷組織工人把出事工人送到醫(yī)院搶救，現(xiàn)場工人也積極參與救助出事工人。以上有關(guān)人員救援應(yīng)急較迅速，已盡所能設(shè)法搶救出事工人。2.政府、部門方面。經(jīng)評估認(rèn)為區(qū)政府、云城街道辦和應(yīng)急管理等部門應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報送及時。同時積極開展對死者家屬安撫和賠付等善后工作，實現(xiàn)了無衍生二次事故，無發(fā)生群體事件，應(yīng)急救援響應(yīng)迅速，現(xiàn)場處置得當(dāng)。（四）善后處理情況?? ?事故發(fā)生后，區(qū)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)人力資源和社會保障局和云城街道辦等有關(guān)政府部門及時協(xié)助做好善后處理和死者家屬安撫工作。經(jīng)多方努力，在云城街人民調(diào)解委員會的調(diào)解下，2020年9月2日，吳焯文（焯信工程部經(jīng)營者）與死者的家屬方達(dá)成賠償和諒解協(xié)議，死者遺體已火化，事故善后工作已經(jīng)處理完畢。三、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失（一）人員傷亡情況該事故造成1人死亡。死者的基本情況：彭德全，男，57歲，身份證碼5129271963******，戶籍所在地：四川省儀隴縣雙勝鎮(zhèn)火紅村三組9號。從《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》顯示其因嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故直接經(jīng)濟損失經(jīng)統(tǒng)計，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣98.6萬元。四、事故原因和事故性質(zhì)（一）事故直接原因墻體拆除方法存在錯誤：彭德全、唐貴全等人在拆除墻體是采用自下而上的拆除方法，先將天花以下的墻體拆除了，然后將支頂天花上方墻體的橫梁拆除、構(gòu)造柱的混凝土也被打空，造成天花以上的墻體整體失去支撐并最終倒塌。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）事故間接原因1、吳焯文負(fù)責(zé)經(jīng)營管理的焯信工程部安全生產(chǎn)條件不足，安全生產(chǎn)管理制度缺失，未編制拆墻施工方案，聘請不具備拆墻安全作業(yè)基本常識的唐貴全等工人施工作業(yè)，未對施工工人進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，未督促施工工人按照規(guī)定佩戴安全帽，對工人采取錯誤的墻體拆除方法的行為未及時予以制止和糾正，存在事故隱患排查不到位的行為。?? ?2、彭德全、唐貴全等拆墻作業(yè)施工工人安全防護(hù)意識淡薄，不具備拆墻安全作業(yè)基本常識，作業(yè)期間未佩戴安全帽等個人勞動防護(hù)用品，存在冒險作業(yè)的行為。3、云浮技師學(xué)院將裝修工程發(fā)包給安全生產(chǎn)條件不足的單位，未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)合同要求定期到施工現(xiàn)場巡查和開展安全生產(chǎn)檢查。（三）事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定：云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓裝修工程“8?31”一般安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議（一）彭德全，安全防護(hù)意識淡薄，不具備拆墻安全作業(yè)基本常識，采取錯誤的墻體拆除方法作業(yè)，作業(yè)時未佩戴安全帽等個人勞動防護(hù)用品，存在冒險作業(yè)行為，在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不追究其法律責(zé)任。（二）吳焯文，其負(fù)責(zé)經(jīng)營管理的焯信工程部安全生產(chǎn)條件不足，安全生產(chǎn)管理制度缺失，未編制拆墻施工方案，聘請不具備拆墻安全作業(yè)基本常識的唐貴全等工人施工作業(yè)，未對施工工人進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，未督促施工工人按照規(guī)定佩戴安全帽，對工人采取錯誤的墻體拆除方法的行為未及時予以制止和糾正，事故隱患排查不到位。在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十五條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》和《最高人民檢察院?公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號）的等有關(guān)規(guī)定，建議吳焯文除須承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任外，由云城區(qū)應(yīng)急管理局將其移送司法機關(guān)處理。?? ?（三）唐貴全，其安全防護(hù)意識淡薄，不具備拆墻安全作業(yè)基本常識，采取錯誤的墻體拆除方法作業(yè)，拆除作業(yè)時未佩戴安全帽等安全防護(hù)用品，存在冒險作業(yè)行為，同時召集同樣不具備拆墻安全作業(yè)基本常識的工人進(jìn)行作業(yè)，在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議其須承擔(dān)相應(yīng)連帶的民事賠償責(zé)任。（四）云浮技師學(xué)院，將裝修工程發(fā)包給安全生產(chǎn)條件不足的單位，未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)合同要求定期到施工現(xiàn)場巡查和開展安全生產(chǎn)檢查，在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對事故發(fā)生負(fù)有連帶責(zé)任。建議云浮技師學(xué)院須承擔(dān)相應(yīng)連帶的民事賠償責(zé)任，同時由其上級主管部門按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。六、事故防范和整改措施建議為深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，切實加強建筑施工安全生產(chǎn)監(jiān)管，促進(jìn)全區(qū)建筑行業(yè)安全發(fā)展，提出以下防范和整改措施：（一）焯信工程部及轄區(qū)同類生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人要深刻吸取事故教訓(xùn)，完善安全生產(chǎn)條件。一是要完善安全管理制度，規(guī)范做好施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，做好技術(shù)交底，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；二是要加強對從業(yè)人員的安全知識、消防知識以及應(yīng)急處置技能的培訓(xùn),做到培訓(xùn)考核合格后上崗，提高從業(yè)人員安全意識和自我保護(hù)能力；三是要做好施工現(xiàn)場的安全防護(hù)措施，配備并監(jiān)督從業(yè)人員按要求佩戴好個人勞動防護(hù)用品；四是要督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。??? ?（二）云城街道辦認(rèn)真落實屬地監(jiān)管責(zé)任，對近期轄區(qū)連續(xù)發(fā)生建筑施工類事故要提高警醒，認(rèn)真貫徹落實上級和區(qū)委區(qū)政府有關(guān)安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，要切實加強領(lǐng)導(dǎo)、嚴(yán)格落實責(zé)任，舉一反三，認(rèn)真組織對轄區(qū)重點行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作再部署再動員再排查，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（三）區(qū)住建局要繼續(xù)開展對轄區(qū)建筑施工行業(yè)的大排查、大整治，結(jié)合“一線三排”的工作，嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步履行好安全監(jiān)管職責(zé)，督促事故單位履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時加大執(zhí)法力度，對手續(xù)不齊全、無視安全生產(chǎn)、違法違規(guī)建設(shè)的行為要及時制止，排除事故隱患并依法嚴(yán)厲查處，同時加大日常巡查和監(jiān)管力度，采取切實有效措施遏制同類事故發(fā)生。云浮市技師學(xué)院A幢教學(xué)樓裝修工程“8?31”一般安全事故調(diào)查組