馱英灌區(qū)客蘭東干渠工程“5·23”車輛側翻事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ??2021年5月23日早上7時50分左右，位于中泰崇左產(chǎn)業(yè)園渠舊鎮(zhèn)咘沙村馱英灌區(qū)客蘭東干渠工程發(fā)生一起壓路機側翻事故，造成1名從業(yè)人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，崇左市人民政府成立由市應急管理局、公安局、水利局、住建局、總工會和中泰崇左產(chǎn)業(yè)園管委會組成的事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)察委開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、事故基本情況（一）項目概況?? ?廣西左江治旱馱英水庫及灌區(qū)工程馱英東干渠、寧明干渠、客蘭東干渠及馱英西干渠施工Ⅲ標段，地點：扶綏縣，簡稱：廣西馱英灌區(qū)客蘭東干渠工程，在原有的客蘭水庫東干渠的基礎上改擴建而成，新建渠道4.4km，改擴建渠道55.80km,總長60.20km,沿途布置有明渠、隧洞、暗函等渠系建筑物。（二）事故有關單位和個人基本情況1.建設單位：崇左市左江治旱工程管理中心（原崇左市左江治旱灌區(qū)工程管理局），為廣西左江治旱馱英水庫及灌區(qū)工程建設項目業(yè)主。2018年12月6日，崇左市左江治旱灌區(qū)工程管理局和中鐵二十局集團有限公司簽訂《廣西左江治旱馱英水庫及灌區(qū)工程馱英東干渠、寧明干渠、客蘭東干渠及馱英西干渠施工Ⅲ標段（客蘭東干渠）施工承包合同》，合同編號：TYGQ-SG201803。2018年12月12日，崇左市左江治旱灌區(qū)工程管理局和盛源鑫項目管理股份有限公司簽訂《廣西左江治旱馱英水庫及灌區(qū)工程馱英東干渠、寧明干渠、客蘭東干渠及馱英西干渠工程Ⅲ標段施工監(jiān)理合同》，合同編號：TYGQ-JL201803。?? ?2.監(jiān)理單位：盛源鑫項目管理股份有限公司（以下簡稱盛源鑫公司），公司地址：西安經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)民經(jīng)一路2號湖北大廈2幢1單元19層11905號，法定代表人劉某峰，注冊資本伍仟叁佰陸拾玖萬元，統(tǒng)一社會信用代碼91610000773812510Q，公司成立于2005年4月8日，營業(yè)期限長期，經(jīng)營范圍為建設工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；水利工程建設監(jiān)理等。該公司工程監(jiān)理企業(yè)資質證書在有效期內(nèi)。3.施工單位：中鐵貴州工程有限公司（以下簡稱中鐵貴州公司），系中鐵二十局集團有限公司的全資子公司,公司地址：貴州省貴安新區(qū)高端裝備制造產(chǎn)業(yè)園南部園區(qū)黔中大道沙壩路口，法定代表人何某棟，注冊資本貳拾億圓整，統(tǒng)一社會信用代碼91520900MA6DJ6F569，屬有限責任公司，公司成立于2015年10月23日，營業(yè)期限為長期，經(jīng)營范圍為市政公用工程、建筑工程、公路工程、水利水電工程、鐵路工程、機電工程、城市軌道交通工程、機場場道工程、地基基礎工程、起重設備安裝工程、鋼結構工程、隧道工程、橋梁工程施工承包等。該公司安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質證書均在有效期內(nèi)。2020年11月30日，中鐵貴州公司和廣西沐陽建筑工程有限公司（以下簡稱廣西沐陽公司）簽訂勞務分包合同，合同編號：CR20GZ-SD-GXSL3B-2020-00003，將板勞工區(qū)（樁號K10+000～k22+740）段中的渠道工程人工、土石方工程委托廣西沐陽公司施工,并簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書，約定了雙方的安全管理職責。?? ?4.勞務分包單位：廣西沐陽建筑工程有限公司（以下簡稱廣西沐陽公司），公司地址：武宣縣武宣鎮(zhèn)西環(huán)路榮和苑小區(qū)1號樓5-101號，法定代表人覃某堅，注冊資本壹仟萬圓整，統(tǒng)一社會信用代碼91451323052711541L，屬有限責任公司（自然人投資或控股），公司成立于2012年8月20日，營業(yè)期限為30年，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、送變電工程施工、環(huán)保工程施工、水利水電工程施工、機電設備安裝工程施工、城市園林綠化工程、堤防工程、河湖整治工程施工、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級等，資質證書和安全生產(chǎn)許可證均在有效期內(nèi)。5、事故車輛：振動壓路機，產(chǎn)品型號：XS202J，生產(chǎn)廠家：徐工集團工程機械股份有限公司，出廠日期：2010年8月30日，設備所有人：劉某基。從2020年11月開始，廣西沐陽公司租用這臺壓路機，每月付給劉某基設備租金1.6萬元，但雙方?jīng)]有簽訂合同。6.事故死亡人員：陳某林，男，29歲，戶籍所在地：廣西博白縣東平鎮(zhèn)石角村XX號，系壓路機所有人劉某基于2021年5月10日招來的壓路機操作工。經(jīng)查，陳某林未持有《建筑施工特種作業(yè)操作資格證書》，也未簽訂勞動合同。?? ?7、事發(fā)地點天氣情況：事發(fā)時為晴天，能見度良好。（三）事故現(xiàn)場勘察情況事故現(xiàn)場位于中泰崇左產(chǎn)業(yè)園渠舊鎮(zhèn)咘沙村客蘭東干渠工程板勞工區(qū)，樁號約KD22+500處渠道左側?？吞m東干渠樁號KD22+500渠道斷面為梯形斷面，現(xiàn)渠頂路面為尚未完工的土質路面，寬度8m，高程118.4m左右，渠底高程115.2m，邊坡坡度1：1.23，渠道左側現(xiàn)狀為原狀土，尚未襯砌。渠道左側邊坡有兩道明顯垮塌的痕跡，事故壓路機側翻于渠道底部，車頭朝渠道上游方向，輪子斜朝天，駕駛室已嚴重變形。事故現(xiàn)場未設置安全警示標識等安全防護措施。二、事故經(jīng)過及應急處置情況2021年5月23日上午7時29分，廣西沐陽公司板勞工區(qū)勞動班組組長楊某通過微信安排陳某林將壓路機從樁號約KD21+500的14號機耕橋處轉場到KD22+700附近施工（經(jīng)過KD22+500）。7時55分左右，貨車司機黃某駕駛貨車經(jīng)過KD22+500附近，發(fā)現(xiàn)一臺壓路機已翻倒在渠道底部，輪子斜朝天。黃某立即電話向主管胡某綱報告，胡某綱隨即向板勞工區(qū)負責人覃某程報告，覃某程接報后立即趕到現(xiàn)場后。8時10分左右，覃某程趕到現(xiàn)場確認情況（陳某林已被擠壓在變形的駕駛室內(nèi)沒有知覺，現(xiàn)場救援人員無法將陳某林從駕駛室中救出）后電話報告中鐵貴州公司項目部安環(huán)部長楊某華，請求項目部立即組織救援。中鐵貴州公司項目部立即啟動事故救援預案，項目經(jīng)理高某和常務副經(jīng)理石某雄立即組織人員和機械設備趕赴現(xiàn)場救援。覃某程約8時20分左右相繼撥打120和119救援電話。9時10分左右，120救護人員和119救援人員陸續(xù)到達現(xiàn)場，與項目部調(diào)派來的一臺吊車和一臺挖掘機實施聯(lián)合救援。11時40分左右，現(xiàn)場救援人員將陳某林從壓路機駕駛室中救出，經(jīng)現(xiàn)場120救護人員檢查，陳某林已經(jīng)死亡（全身多處淤血和擠壓傷）。?? ?13時03分，胡某綱撥打110報警電話，渠舊鎮(zhèn)派出所隨即上報鎮(zhèn)政府。13時30分左右，渠舊鎮(zhèn)政府上報了中泰產(chǎn)業(yè)園管委會。14時30分左右，渠舊鎮(zhèn)政府、扶綏縣公安局、中泰產(chǎn)業(yè)園管委會有關人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場處置。17時左右，在扶綏縣公安局完成現(xiàn)場檢查及勘查工作后，經(jīng)陳某林家屬同意，由崇左市殯儀館的工作人員收殮陳某林遺體到崇左市殯儀館。三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失?? ?事故造成陳某林一人死亡，一臺壓路機損壞。參照相關事故賠償標準，據(jù)不完全統(tǒng)計，直接經(jīng)濟損失約120萬元。四、事故原因和事故性質認定（一）事故直接原因陳某林安全意識淡薄，對渠頂路基邊緣危險因素缺乏應有辨識，違反了工程項目部和廣西沐陽公司的《壓路機司機安全操作規(guī)程》“……碾壓不要太靠近路基邊緣，距路基邊緣不少于0.5米，以防坍塌”的規(guī)定，未與渠頂路基邊緣保持安全距離，違章作業(yè)，加之渠道左側為原狀土，尚未襯砌，耐壓強度不夠，導致邊緣路基被壓垮塌，壓路機側翻到渠底。（二）事故間接原因1、廣西沐陽公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，一是沒有對特種作業(yè)人員進行管理，陳某林未取得特種作業(yè)（壓路機）操作資格證，而上崗作業(yè)；二是未安排管理員在場指揮、引導壓路機轉場，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止陳某林違章作業(yè)的安全隱患；三是事發(fā)地點明渠邊坡未設置可靠的安全防護措施，四是租用劉某基的壓路機，未簽訂租賃合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對租用的設備及從業(yè)人員安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。?? ?2、中鐵貴州公司對廣西沐陽公司的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理和督促檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工地內(nèi)存在的安全隱患。3、盛源鑫公司檢查督促落實安全管理工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工地內(nèi)存在的安全隱患。（三）事故性質經(jīng)調(diào)查認定：該起事故是由于生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理不到位、從業(yè)人員違章作業(yè)而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。五、對事故責任單位、人員的處理建議（一）廣西沐陽公司：未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，一是沒有對特種作業(yè)人員進行管理，陳某林未取得特種作業(yè)（壓路機）操作資格證，而上崗作業(yè)；二是未安排管理員在場指揮、引導壓路機轉場，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止陳某林違章作業(yè)的安全隱患；三是事發(fā)地點明渠邊坡未設置可靠的安全防護措施；四是租用劉某基的壓路機，未簽訂租賃合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對租用的設備及從業(yè)人員安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。該公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由崇左市應急管理局依照相關法律法規(guī)對該公司給予罰款的行政處罰，責成該公司依據(jù)有關企業(yè)管理規(guī)定給予現(xiàn)場管理人員覃某程、胡某綱、楊某權進行嚴肅處理。?? ?（二）中鐵貴州公司：該公司作為水利工程施工總包，對廣西沐陽公司的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理和督促檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工地內(nèi)存在的安全隱患。該公司對事故發(fā)生負有管理責任，建議由崇左市水利局依照有關法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定對該公司進行嚴肅處理。（三）盛源鑫公司：該公司作為水利工程監(jiān)理單位，檢查督促落實安全管理工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工地內(nèi)存在的安全隱患。該公司對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任，建議由崇左市水利局依照有關法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定對該公司進行嚴肅處理。（四）崇左市左江治旱工程管理中心：該單位作為項目業(yè)主，履行項目管理職責不力，未能督促各參建單位及時消除工地內(nèi)存在的安全隱患，建議由崇左市水利局依照有關規(guī)定對該單位進行約談提醒。（五）陳某林：安全意識淡薄，對渠頂路基邊緣危險因素缺乏應有辨識，違反了工程項目部和廣西沐陽公司的《壓路機司機安全操作規(guī)程》“……碾壓不要太靠近路基邊緣，距路基邊緣不少于0.5米，以防坍塌”的規(guī)定，未與渠頂路基邊緣保持安全距離，違章作業(yè)，導致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議免予追究生產(chǎn)安全責任。?? ?（六）覃某：廣西沐陽公司副總經(jīng)理，負責公司工程項目的全面工作，履行主要負責人管理職責不到位,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除從業(yè)人員無證上崗、違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，導致事故發(fā)生。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由崇左市應急管理局依照相關法律法規(guī)對其給予罰款的行政處罰。（七）其他建議：由事故引發(fā)的侵權和賠償?shù)让袷仑熑?，應通過協(xié)商、調(diào)解或民事訴訟解決。六、防范措施及建議（一）深刻吸取教訓，落實企業(yè)主體責任。中鐵貴州公司、盛源鑫公司、廣西沐陽公司要針對事故暴露的問題，認真反思，深刻吸取事故教訓，嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，強化各項安全防范措施，嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，強化對隧洞施工、深基坑施工、邊坡防護、施工用電和特種作業(yè)等工作的安全管理，嚴防事故發(fā)生。?? ?（二）強化業(yè)主管理職責，切實消除隱患。崇左市左江治旱工程管理中心要認真履行項目管理職責，加強對項目各參建單位履約情況的檢查，嚴格落實對各參建單位日常安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督考核機制，督促各參建單位嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化各項安全防范措施，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，堅決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。（三）強化屬地監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)。渠舊鎮(zhèn)人民政府要切實加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，進一步強化政府屬地監(jiān)管責任，督促轄區(qū)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，確保安全生產(chǎn)。（四）強化行業(yè)安全監(jiān)管，筑牢安全防線。水利部門要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”原則，進一步加強對水利建設項目的安全監(jiān)管，嚴肅查處水利建設領域違法違規(guī)行為，筑牢安全防線。