杭州清城能源環(huán)保工程有限公司“1·15”爆炸事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2016年1月15日12時(shí)40分左右，位于杭州市蕭山區(qū)南陽(yáng)街道的杭州蕭山江南養(yǎng)殖有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失167萬(wàn)元。2016年1月15日，杭州市安全監(jiān)管局接到杭州市110聯(lián)動(dòng)事故報(bào)告后立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。因杭州蕭山江南養(yǎng)殖有限公司處圍墾地塊，蕭山區(qū)和大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)對(duì)其安全監(jiān)管屬地管轄權(quán)存在爭(zhēng)議，1月18日上午，杭州市政府召開(kāi)關(guān)于杭州蕭山江南養(yǎng)殖有限公司安全監(jiān)管職責(zé)等有關(guān)問(wèn)題的專題協(xié)調(diào)會(huì)，會(huì)上依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，決定將該起事故提級(jí)調(diào)查，成立由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市農(nóng)業(yè)局、市農(nóng)辦及市建委等有關(guān)部門(mén)參加的“1·15”爆炸事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加，赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，并委托浙江省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院進(jìn)行技術(shù)鑒定（時(shí)間為2016年1月20日至3月31日），查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。?? ?一、基本情況（一）建設(shè)單位概況。杭州蕭山江南養(yǎng)殖有限公司(以下簡(jiǎn)稱江南養(yǎng)殖公司)成立于2000年6月21日，企業(yè)住所：蕭山區(qū)南陽(yáng)街道南豐村圍墾，企業(yè)注冊(cè)號(hào)：330181000069827，注冊(cè)資本3880萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：種豬繁殖，生豬養(yǎng)殖。法定代表人畢秋葉，總經(jīng)理張堅(jiān)明，公司有員工100多名，其中管理人員20人。（二）施工企業(yè)概況。杭州清城能源環(huán)保工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱清城環(huán)保公司）成立于2004年4月21日，企業(yè)住所：杭州市下城區(qū)東新路533號(hào)蔚藍(lán)國(guó)際大廈1號(hào)樓1001室，企業(yè)注冊(cè)號(hào)：330103000085497，注冊(cè)資本1600萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：服務(wù)：環(huán)保工程的咨詢、設(shè)計(jì)、施工，新能源工程、環(huán)境工程和可再生能源的技術(shù)開(kāi)發(fā)，承接建筑工程、市政工程、室內(nèi)外裝飾工程；批發(fā)、零售：環(huán)保設(shè)備，非標(biāo)設(shè)備，機(jī)電設(shè)備，五金交電，建筑材料，金屬材料。法定代表人，吳賽明。目前公司有員工百余人，其中管理人員20余人。公司具有安全生產(chǎn)許可證書(shū)，許可范圍：建筑施工，有效期至2017年10月9日。?? ?清城環(huán)保公司具有的建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，由浙江省建設(shè)廳2007年3月2日核發(fā)，證書(shū)編號(hào)：B3214330104020-6/2，有效期至2017年12月18日。根據(jù)《住房城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于印發(fā)<建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)>的通知》（建市〔2014〕159號(hào)）、《住房城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于印發(fā)<建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定和資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見(jiàn)>的通知》（建市〔2015〕20號(hào)）及浙江省住建廳《關(guān)于我省換發(fā)新版建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)的通知》（建建發(fā)〔2015〕421號(hào)）文件規(guī)定，建筑企業(yè)從2015年1月1日起實(shí)行新版《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》，清城環(huán)保公司對(duì)應(yīng)為環(huán)保工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)，可承擔(dān)污染修復(fù)工程、生活垃圾處理處置工程中型以下以及其他小型環(huán)保工程的施工。（三）工程及施工概況。該工程項(xiàng)目為杭州蕭山江南養(yǎng)殖有限公司沼氣利用及污水處理二期工程（一期工程于2013年2月投入使用），由清城環(huán)保公司負(fù)責(zé)施工圖設(shè)計(jì)、設(shè)備及其安裝工程一次性包干,項(xiàng)目總投資633萬(wàn)元，污廢水處理后出水達(dá)到國(guó)家污水綜合排放一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目設(shè)計(jì)處理規(guī)模1000t/d，采用“CSTR+UASB+氣浮+A/O+A/O+A/O”工藝，厭氧產(chǎn)生的沼氣發(fā)電后用于污水處理過(guò)程中所需的電能。工程主要建設(shè)內(nèi)容包括：lOOOm3的集水池1座，1000m3的酸化池1座，1500m3的CSTR厭氧反應(yīng)器4座，300m3的進(jìn)料配水池3座，1500m3的UASB厭氧反應(yīng)器2座，1000m3豎流式沉淀池1座，1000m3雙膜貯氣柜1座，氣浮池1座，1440m3一級(jí)A池1座，2900m3一級(jí)o池1座，1570m3二級(jí)A/O池1座，3800m3三級(jí)A/O池1座，7845m3新建A/O組合池1座，4010m3新建A/O組合池1座，650m3深度處理池2座，l100m3芬頓反應(yīng)池1座，氧化塘12500m3，115m3污泥濃縮池1座，150m3污泥濃縮池1座，設(shè)備用房830m2。2015年10月20日項(xiàng)目開(kāi)工。?? ?（四）事故發(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)情況。事故發(fā)生前主體工程基本完工。發(fā)生爆炸的3號(hào)厭氧罐高12米，直徑12.99米，容積1500m3，主壁為5-8mm厚的搪瓷鋼板拼接（密封膠密封），L10*8mm角鋼加固，外層為10-12mm的聚四氟乙烯保溫板，表層為彩鋼板鉚接。罐頂中心設(shè)有沼氣導(dǎo)出口，側(cè)邊設(shè)有溢流口，均有安全水封裝置。至2016年1月13日，罐體、管道及保溫層基本施工完畢，沼氣導(dǎo)出口管道已安裝完畢，閥門(mén)呈關(guān)閉狀態(tài)。1月14日，施工人員對(duì)3號(hào)厭氧罐頂保溫層工藝孔進(jìn)行修補(bǔ)（打孔、鉚接），當(dāng)日14時(shí)開(kāi)始向新建厭氧罐內(nèi)階段性進(jìn)料（具有厭氧活性污泥成分的污水），至事故發(fā)生時(shí)罐內(nèi)污水約為330m3（液位約為2.5米）。1月15日中午罐頂保溫層修補(bǔ)完畢后開(kāi)始清掃工作，此時(shí)沼氣導(dǎo)出口和物料溢流口水封裝置均未進(jìn)行水封，罐內(nèi)外氣體直接相通。二、事故經(jīng)過(guò)?? ?2016年1月15日12時(shí)30分，清城環(huán)保公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周蘭勝安排韓李偉、武新平2人到3號(hào)厭氧罐頂做清掃工作，安排劉延、王元圓、韓俊峰、左鵬飛和左林偉5人到2號(hào)厭氧罐頂（距3號(hào)厭氧罐2米左右）進(jìn)行打鉚釘及清掃工作，左隨剛、周龍龍、賈軍林3人到沉淀池刷油漆，同時(shí)三個(gè)厭氧罐繼續(xù)進(jìn)料。12點(diǎn)40分左右，3號(hào)厭氧罐突然發(fā)生爆炸，罐頂（約2噸重）向西南方向飛出30米左右后落下，在罐頂作業(yè)的韓李偉被甩到罐頂西南向10米左右的河面上，武新平被甩到罐頂東南向10米左右的河面上，兩人相距15米左右。2號(hào)厭氧罐頂?shù)?人，左林偉昏厥、腿部骨折，被其他4人背下厭氧罐，韓俊峰臉部輕傷。周蘭勝?gòu)木嚯x厭氧罐50米左右的地方跑過(guò)來(lái)，查看情況后立即安排車(chē)將傷者送往醫(yī)院，并繼續(xù)尋找韓李偉、武新平，同時(shí)撥打120急救電話。救護(hù)車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)后，將2人送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，后因傷勢(shì)過(guò)重、搶救無(wú)效死亡。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。清城環(huán)保公司違反施工組織方案，在新建厭氧罐體施工未完成全部安裝、未投入使用的情況下向罐內(nèi)進(jìn)料，導(dǎo)致污水發(fā)酵產(chǎn)生的沼氣（主要成分為甲烷）與厭氧罐內(nèi)部空氣混合，形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸濃度下限，從沼氣導(dǎo)出口水封裝置不斷向罐頂泄漏；在進(jìn)料的同時(shí)安排人員在罐頂作業(yè)，作業(yè)人員韓李偉違規(guī)在罐頂吸煙形成點(diǎn)火源，引起罐內(nèi)氣體在有限空間內(nèi)瞬間發(fā)生爆炸，產(chǎn)生巨大能量將罐頂掀飛，致韓李偉、武新平兩人隨同罐頂飛出從高處墜落至水面,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。?? ?（二）間接原因。1.清城環(huán)保公司施工組織管理不到位。清城環(huán)保公司未嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計(jì)和施工方案開(kāi)展罐體安裝工作，在罐體施工未完成全部安裝、未投入使用的情況下就開(kāi)始進(jìn)料；在罐內(nèi)產(chǎn)生的氣體從罐頂水封裝置不斷泄漏的情況下，依舊安排作業(yè)人員在罐頂進(jìn)行作業(yè)，形成了邊運(yùn)行邊施工的交叉作業(yè)環(huán)境。2.清城環(huán)保公司安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)管理只有項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周蘭勝一人，同時(shí)擔(dān)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)的施工安全管理，未專門(mén)配備安全管理人員，未能有效進(jìn)行安全監(jiān)管；作業(yè)前只交代工作任務(wù)和施工注意事項(xiàng)，沒(méi)有講明罐上施工存在的安全隱患，也沒(méi)有采取員工火種檢查等措施，在工人上罐前未發(fā)現(xiàn)工人攜帶火種上罐進(jìn)行施工的違規(guī)行為。3.清城環(huán)保公司安全教育不到位。未對(duì)新員工進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)教育，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員中，韓李偉（死者）、周龍龍和賈軍林3人于1月14日（事故發(fā)生前一天）直接到工地上崗，未進(jìn)行任何安全培訓(xùn)教育，致使員工缺乏基本的安全意識(shí)和安全知識(shí)；作業(yè)前未進(jìn)行施工安全交底，未告知作業(yè)人員厭氧罐內(nèi)的氣體為易燃?xì)怏w，遇火源可能發(fā)生爆炸，致使作業(yè)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)吸煙可能引發(fā)爆炸的危險(xiǎn)性認(rèn)知不足。?? ?4.管理及施工人員安全意識(shí)不足。清城環(huán)保公司管理人員對(duì)危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力不足，公司總經(jīng)理、總工、工程部經(jīng)理（安全員）及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人都知道厭氧罐進(jìn)料后產(chǎn)生的氣體具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)，但均認(rèn)為動(dòng)火作業(yè)結(jié)束就可以進(jìn)料，致使管理層從上到下違章指揮，違反施工方案、簡(jiǎn)化施工程序；操作人員安全意識(shí)較低，對(duì)施工安裝規(guī)程和施工方案不理解、不掌握，導(dǎo)致未拒絕現(xiàn)場(chǎng)的違章指揮，在有甲烷產(chǎn)生的罐體頂部進(jìn)行作業(yè)，并違規(guī)使用明火。5.江南養(yǎng)殖公司對(duì)施工方的安全監(jiān)管不到位。江南養(yǎng)殖公司未安排專人負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，或安排第三方進(jìn)行監(jiān)理，錯(cuò)誤地認(rèn)為安全生產(chǎn)責(zé)任完全由施工方承擔(dān)，從而導(dǎo)致其對(duì)安全管理的缺位，對(duì)清城環(huán)保公司不按施工方案進(jìn)行施工的行為未進(jìn)行及時(shí)制止。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，杭州清城能源環(huán)保工程有限公司“1·15”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議?? ?（一）韓李偉，普工，安全意識(shí)淡薄，在禁火區(qū)域違規(guī)吸煙，引發(fā)厭氧罐爆炸，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。（二）周蘭勝，清城環(huán)保公司工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)該工程現(xiàn)場(chǎng)管理。未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，安全管理不力，新員工到工程部后未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)直接安排上崗作業(yè)；作業(yè)前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行施工安全交底，告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員吸煙的違規(guī)行為，明知提前進(jìn)料違反施工方案仍冒險(xiǎn)操作，對(duì)這起事故負(fù)有主要管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（三）王忠富，清城環(huán)保公司工程部經(jīng)理兼安全員，負(fù)責(zé)工程監(jiān)管、人員錄用及安全教育培訓(xùn)。對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育不到位，招聘新員工后未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)直接安排到施工工地進(jìn)行作業(yè)；為趕工期，明知提前進(jìn)料違反施工方案，在施工未結(jié)束的情況下仍讓其下屬提前進(jìn)料，對(duì)這起事故負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（四）袁良平，清城環(huán)保公司總工程師，分管工程施工、安全管理和工程設(shè)計(jì)。未認(rèn)真履行本崗位職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、考核工作監(jiān)管不到位，未認(rèn)真檢查員工安全教育培訓(xùn)情況；未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)違反施工方案提前進(jìn)料的情況未進(jìn)行阻止，未排除重大安全隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，建議清城環(huán)保公司根據(jù)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定給予相應(yīng)處理。?? ?（五）吳賽明，清城環(huán)保公司法定代表人、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未有效組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未能有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，明知提前進(jìn)料違反施工方案，在施工未結(jié)束的情況下仍讓其下屬安排提前進(jìn)料事宜，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。（六）清城環(huán)保公司違反施工組織方案進(jìn)行施工，安全教育不到位，作業(yè)前未進(jìn)行施工安全交底，對(duì)這起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。（七）江南養(yǎng)殖公司未對(duì)施工單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未安排專人負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，對(duì)清城環(huán)保公司不按施工方案進(jìn)行施工的行為未進(jìn)行及時(shí)制止。建議由杭州市農(nóng)業(yè)主管部門(mén)根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處理。五、整改及防范措施（一）清城環(huán)保公司要認(rèn)真分析這起事故的原因，吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和日常檢查，規(guī)范進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底工作；充分論證潛在風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)編制施工方案，嚴(yán)格按照施工方案進(jìn)行施工；加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，提高作業(yè)人員的安全意識(shí)，防止此類事故的再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。?? ?（二）江南養(yǎng)殖公司要認(rèn)真汲取這起事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管職責(zé)；加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，督促施工單位按施工方案組織施工，對(duì)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，要及時(shí)通知施工單位立即整改，防止安全事故發(fā)生。（三）蕭山區(qū)南陽(yáng)街道要進(jìn)一步落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管，加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查，督促建設(shè)單位和施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保安全生產(chǎn)。（四）蕭山區(qū)農(nóng)業(yè)主管部門(mén)要切實(shí)履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按照《浙江省沼氣開(kāi)發(fā)利用促進(jìn)辦法》和《浙江省沼氣利用工程作業(yè)方案及建設(shè)檔案管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)沼氣開(kāi)發(fā)利用項(xiàng)目安全監(jiān)管工作，認(rèn)真做好施工項(xiàng)目審查、備案、檢查及驗(yàn)收工作，及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，確保安全施工。? ? ? ? ??“1·15”爆炸事故調(diào)查組2016年5月10日?? ?