? ? ? ? ??上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司“4·10”鉆機(jī)傾覆事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??????2020年4月10日16時(shí)20分，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司總承包的綠地·東北亞國(guó)際博覽城4#地塊住宅項(xiàng)目，在組織工人進(jìn)行樁基礎(chǔ)施工過程中，發(fā)生一起長(zhǎng)螺旋鉆孔機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“鉆機(jī)”）立柱傾覆事故，造成2名工人死亡。????接到事故報(bào)告后，市政府、松北區(qū)政府有關(guān)部門立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織開展應(yīng)急救援工作。依照《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》，市應(yīng)急管理局牽頭成立了由市總工會(huì)、市住建局、松北區(qū)人民政府、松北區(qū)應(yīng)急管理局、松北公安分局等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過”的原則，迅速開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問、查閱資料、技術(shù)鑒定等工作，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議及事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：一、發(fā)生事故工程概況（一）工程名稱：綠地·東北亞國(guó)際博覽城4#地塊住宅項(xiàng)目?? ?????（二）工程參建單位1.建設(shè)單位：綠地國(guó)貿(mào)哈爾濱房地產(chǎn)開發(fā)有限公司2.設(shè)計(jì)單位：方舟國(guó)際設(shè)計(jì)有限公司3.總包單位：上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司4.監(jiān)理單位：黑龍江中陽建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司（三）工程地點(diǎn)：松北區(qū)規(guī)劃158路以南、規(guī)劃160路以北、規(guī)劃140路以東、規(guī)劃142路以西（四）工程內(nèi)容：施工總承包（施工圖紙及工程量清單范圍內(nèi)所有工作內(nèi)容）（五）開竣工日期：2019年12月—2022年12月（六）簽約合同價(jià)：人民幣叁億叁仟叁佰陸拾肆萬陸仟柒佰貳拾伍元伍角整（￥333646725.5元）（七）簽訂時(shí)間：2019年11月10日二、發(fā)生事故單位概況工程總包單位上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于2006年1月26日。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000785166528E；證照編號(hào)：00000000201808060002；公司住所：上海崇明區(qū)廟鎮(zhèn)大街13號(hào)1幢109室；法定代表人：周國(guó)平；注冊(cè)資本：30000.0000萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：JZ安許證字〔2011〕011633-01；建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D131022631;資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑施工總承包壹級(jí)、市政公用工程總承包施工總承包壹級(jí)。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D231244876地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包一級(jí)。?? ?三、事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援情況及人員傷亡情況（一）事故經(jīng)過2020年4月10日4時(shí)許，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司在松北區(qū)綠地·東北亞國(guó)際博覽城4#地塊住宅項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng),組織工人進(jìn)行樁基礎(chǔ)施工的鉆機(jī)試樁作業(yè)。當(dāng)鉆機(jī)操作工人準(zhǔn)備利用鉆機(jī)副吊將鋼筋籠吊入樁孔時(shí)，發(fā)現(xiàn)位于鉆機(jī)立柱頂端副卷揚(yáng)鋼絲繩脫槽（鋼絲繩跳出滑輪槽）。為排除脫槽故障，2名維修工人（梁某某、胡某某）攜帶對(duì)講機(jī)沿鉆機(jī)立柱攀登至立柱頂部，并將鉆機(jī)動(dòng)力頭提升至鉆機(jī)立柱頂端作為排障作業(yè)的站立面，然后用對(duì)講機(jī)與地面的樁基施工班長(zhǎng)符某某進(jìn)行作業(yè)聯(lián)系，使用撬棍撬別脫槽處的鋼絲繩。同時(shí)，符某某在地面根據(jù)維修工人的操作情況，指揮現(xiàn)場(chǎng)的一臺(tái)挖掘機(jī)（型號(hào)-XE60）側(cè)向拉拽脫槽鋼絲繩另一端頭；作業(yè)過程中，同是鉆機(jī)施工負(fù)責(zé)人的尚某某，發(fā)現(xiàn)了鉆機(jī)搖晃出現(xiàn)失穩(wěn)的前兆，但沒有及時(shí)有效制止冒險(xiǎn)作業(yè)的方式方法。符某某與維修工人溝通情況后，聽取了維修工人繼續(xù)作業(yè)的意見，結(jié)果鋼絲繩不但沒有復(fù)位，還造成了鉆機(jī)立柱瞬間失穩(wěn)傾覆，導(dǎo)致2名維修工人（梁某某、胡某某）隨傾覆的鉆機(jī)立柱墜落地面（墜落高度近35m），經(jīng)過“120”醫(yī)護(hù)人員當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)，2名維修工人已經(jīng)沒有生命體征。?? ?（二）搶險(xiǎn)救援情況????事故發(fā)生后，哈爾濱市應(yīng)急管理局、松北區(qū)應(yīng)急管理局、松北區(qū)公安分局、松北區(qū)建設(shè)局等有關(guān)部門第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并成立了現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，當(dāng)即對(duì)死者遺體的處置、事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、事故現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)勘驗(yàn)、死者家屬接待和安撫、事故調(diào)查取證等工作進(jìn)行了安排和部署，并立即開展了工作。???（三）人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況此起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因：樁基礎(chǔ)施工負(fù)責(zé)人尚某某和作業(yè)班長(zhǎng)符某某，在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)搖晃出現(xiàn)失穩(wěn)前兆的情況下，繼續(xù)指揮工人違章作業(yè)，是造成此起事故的直接原因。（二）事故間接原因??1.工程總包單位上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)工作管理不到位，項(xiàng)目部管理人員配備不齊，一人多職，分工不明確，工作責(zé)任不落實(shí)。在組織開展生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)中未認(rèn)真落實(shí)松北區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站下達(dá)的《安全隱患整改通知書》中提出的隱患整改要求，特別是未對(duì)樁基礎(chǔ)施工人員進(jìn)行入場(chǎng)前安全教育和培訓(xùn)，未按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-2011）要求履行樁工機(jī)械驗(yàn)收手續(xù)，導(dǎo)致試樁作業(yè)活動(dòng)失管失控。?? ?2.監(jiān)理單位：黑龍江中陽建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員對(duì)樁基礎(chǔ)施工隊(duì)伍、施工人員和設(shè)備進(jìn)場(chǎng)工作把關(guān)不嚴(yán)，未對(duì)其內(nèi)業(yè)資料收集工作進(jìn)行有效的跟蹤和處置。3.工程建設(shè)單位綠地國(guó)貿(mào)哈爾濱房地產(chǎn)開發(fā)有限公司工程項(xiàng)目管理人員對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)不健全，人員配備不齊、能力不足，不能滿足實(shí)際工作需要。????（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司“4·10”鉆機(jī)傾覆事故為1起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）對(duì)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理意見1.梁某某、胡某某，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司鉆機(jī)作業(yè)工人。違反《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）7.1.24條之規(guī)定，采用危險(xiǎn)方式進(jìn)行檢修作業(yè)，是造成此起事故的直接原因，對(duì)此起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于二人已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。2.尚某某，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司樁基礎(chǔ)施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。在事故發(fā)生前，沒有及時(shí)有效制止冒險(xiǎn)作業(yè)的施工方式方法，對(duì)此起事故負(fù)直接管理責(zé)任。其行為涉嫌刑事犯罪，建議公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?? ?3.符某某，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司樁基礎(chǔ)施工樁基施工班長(zhǎng)。負(fù)責(zé)鉆機(jī)鋼絲繩脫槽故障檢修作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)指揮工作，在事故發(fā)生前，發(fā)現(xiàn)了鉆機(jī)搖晃出現(xiàn)失穩(wěn)的前兆后，便用對(duì)講機(jī)與維修工人進(jìn)行溝通情況后，聽取了維修工人繼續(xù)作業(yè)的意見，由于未及時(shí)有效制止和糾正檢修工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為，對(duì)此起事故負(fù)直接管理責(zé)任。其行為涉嫌刑事犯罪，建議公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?.周某某，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人，負(fù)責(zé)本公司全面工作。對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，對(duì)此起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予肆萬伍仟元（上處年收入30%）罰款的行政處罰。5.謝某某，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司工程部經(jīng)理，負(fù)責(zé)本公司哈爾濱地區(qū)在建項(xiàng)目的施工管理工作。未按照施工合同約定派駐項(xiàng)目部組成人員，也沒有履行對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的檢查責(zé)任。對(duì)此起事故負(fù)主要管理責(zé)任。以上行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予玖仟元罰款的行政處罰。6.李某某，上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司派駐綠地·東北亞國(guó)際博覽城4#地塊住宅項(xiàng)目的施工員，臨時(shí)兼任項(xiàng)目經(jīng)理。在實(shí)際工作中缺少安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，對(duì)項(xiàng)目部的工作組織協(xié)調(diào)不到位，未與公司主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行必要的工作溝通，未督促落實(shí)本公司安全生產(chǎn)整改措施，未及時(shí)有效地制止和糾正作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定，建議給予伍仟元罰款的行政處罰。?? ?7.王某某，綠地國(guó)貿(mào)哈爾濱房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（甲方）派駐綠地·東北亞國(guó)際博覽城4#地塊住宅項(xiàng)目的土建工程師，臨時(shí)兼任甲方代表。不掌握項(xiàng)目參建隊(duì)伍及人員的基本情況，在實(shí)際工作中缺少安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)組織協(xié)調(diào)不到位，未及時(shí)有效地制止和糾正作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第七項(xiàng)規(guī)定，建議給予玖仟元罰款的行政處罰。8.于某某，綠地國(guó)貿(mào)哈爾濱房地產(chǎn)開發(fā)有限公司工程部經(jīng)理，負(fù)責(zé)本公司建設(shè)項(xiàng)目的管理。在實(shí)際工作中不負(fù)責(zé)任，不掌握綠地·東北亞國(guó)際博覽城4#地塊住宅項(xiàng)目的實(shí)際情況，派駐人員數(shù)量不夠、能力不足，不能滿足實(shí)際工作需要，致使松北區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站下達(dá)隱患整改要求不落實(shí)。特別是不掌握該項(xiàng)目樁基礎(chǔ)施工隊(duì)伍和人員的組成情況，未對(duì)其作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行有效的管理。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予肆仟元罰款的行政處罰。?? ?9.遇某某，黑龍江中陽建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司項(xiàng)目監(jiān)理部安全監(jiān)理，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)樁基礎(chǔ)施工隊(duì)伍、施工人員和設(shè)備進(jìn)場(chǎng)工作把關(guān)不嚴(yán)，未對(duì)其內(nèi)業(yè)資料收集工作和事故隱患整改工作進(jìn)行有效的跟蹤和處置。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止和糾正作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予伍仟元罰款的行政處罰。（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見????上海文宇建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，項(xiàng)目部管理人員配備不齊，分工不明確，責(zé)任不落實(shí)。特別是未落實(shí)松北區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站下達(dá)的隱患整改要求，致使樁基礎(chǔ)試樁作業(yè)活動(dòng)失管失控，從而導(dǎo)致發(fā)生鉆機(jī)傾覆事故。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第四十三條等規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予肆拾萬元罰款的行政處罰。六、事故防范和整改措施建議（一）發(fā)生事故單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。項(xiàng)目參建單位主要負(fù)責(zé)人、管理人員要舉一反三，查找事故發(fā)生根源，要加強(qiáng)源頭管控，制定和完善防止“三違”行為發(fā)生的管控措施，堅(jiān)決把各類事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，有效杜絕各類事故發(fā)生。?? ?（二）發(fā)生事故單位要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)。要對(duì)參加項(xiàng)目建設(shè)的從業(yè)人員進(jìn)行一次全面培訓(xùn)教育，使所有人員熟知章程規(guī)范，嚴(yán)格懲處和打擊違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為。（三）屬地人民政府要從講政治、保穩(wěn)定、促發(fā)展的高度認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作。一是要把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置。認(rèn)真分析研判安全生產(chǎn)形勢(shì)，正確處理經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全發(fā)展關(guān)系，找準(zhǔn)問題，補(bǔ)齊短板；二是強(qiáng)力推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。要按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”要求層層傳導(dǎo)壓力，切實(shí)改變上熱下冷、層層衰減的問題。努力打造政府、行業(yè)部門、企業(yè)共同參與、各司其職、各負(fù)其責(zé)、齊抓共管的工作局面，有效防范各類事故發(fā)生。