南陽豐勝物流有限公司“12.28”物體打擊死亡事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2022年12月28日21時20分左右，在浦東新區(qū)張江鎮(zhèn)申江路銀冬路東南角上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目工地上發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù) 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“區(qū)應(yīng)急管理局”）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)總工會、浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會、張江鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：一、基本情況（一）相關(guān)單位基本情況1．南陽豐勝物流有限公司（以下簡稱“豐勝公司”）：成立于2020年09月23日；統(tǒng)一社會信用代碼：91411323MA9FRB119X；住所：河南省南陽市西峽縣回車鎮(zhèn)花園村杜營組68號；法定代表人：杜武；公司類型：有限責任公司（自然人獨資)；經(jīng)營范圍：一般項目：道路貨物運輸站經(jīng)營；國內(nèi)貨物運輸代理；建筑材料銷售；耐火材料銷售；普通貨物倉儲服務(wù)（不含危險化學品等需許可審批的項目）；裝卸搬運；運輸設(shè)備租賃服務(wù)；汽車新車銷售；新能源汽車整車銷售等。豐勝公司持有西峽縣道路運輸管理局頒發(fā)的道路運輸經(jīng)營許可證；證書編號:豫交運管許可宛字411323010859號；有效期：2021年02月05日至2025年02月04日；經(jīng)營范圍：道路普通貨物運輸。?? ?2．河南恒路鋼結(jié)構(gòu)有限公司（以下簡稱“恒路公司”）：成立于2020年11月02日；統(tǒng)一社會信用代碼：91411323MA9FYECB7W；住所：河南省南陽市西峽縣回車鎮(zhèn)花園村工業(yè)園區(qū)12號；法定代表人：郭軍；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營范圍：一般項目：金屬結(jié)構(gòu)制造；對外承包工程；金屬材料銷售；金屬制品銷售；高品質(zhì)特種鋼鐵材料銷售；金屬表面處理及熱處理加工；體育場地設(shè)施工程施工；土石方工程施工；金屬門窗工程施工；工程管理服務(wù)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)；住宅室內(nèi)裝飾裝修（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）?? ?3．中建二局安裝工程有限公司（以下簡稱“中建二局公司”）：成立于1988年03月28日；統(tǒng)一社會信用代碼：91110102104326072L；住所：北京市北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)科創(chuàng)十三街18號院9號樓；法定代表人：孫順利；公司類型：有限責任公司(法人獨資)；經(jīng)營范圍：壓力管道安裝；輕型鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計；20萬噸鋼結(jié)構(gòu)制造（限在外埠從事生產(chǎn)活動）；工程施工總承包、專業(yè)承包；鍋爐安裝；出租自有房屋；銷售機械設(shè)備、建筑材料等。中建二局公司持有建筑工程施工總承包壹級，機電工程施工總承包壹級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)證書；證書編號:D111055279。同時持有安全生產(chǎn)許可證；編號:（京）JZ安許證字[2019]010617。4．天津匯鑫建筑工程有限公司（以下簡稱“匯鑫公司”）：成立于2012年08月03日；統(tǒng)一社會信用代碼：91120103052056700K；住所：天津市河西區(qū)西南樓珠海里27-45號28門；法定代表人：朱明霞；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：建筑裝飾裝修工程設(shè)計、施工；土木工程；土石方工程；鈑金件現(xiàn)場加工；市政工程；基礎(chǔ)工程；建筑燈光工程；房屋及城市道路維修；機電設(shè)備安裝；鋼結(jié)構(gòu)安裝、施工；建筑材料、金屬材料、金屬制品、機械設(shè)備批發(fā)；門窗工程；勞務(wù)派遣等。匯鑫公司持有施工勞務(wù)不分等級，模板腳手架專業(yè)承包不分等級資質(zhì)證書，證書編號:D212008147。同時持有安全生產(chǎn)許可證；編號:（津）JZ安許證字[2016]005091。?? ?5．北京建工集團有限責任公司（以下簡稱“北京建工”）：成立于1993年11月17日；統(tǒng)一社會信用代碼：911100001011328547；住所：北京市西城區(qū)廣蓮路1號；法定代表人：樊軍；公司類型：有限責任公司(國有獨資)；經(jīng)營范圍：代理建筑、安裝工程保險及本行業(yè)有關(guān)的企業(yè)財產(chǎn)保險；機動車輛保險和意外傷害保險；代理貨物運輸保險、家庭財產(chǎn)保險、責任保險；對外派遣工程、生產(chǎn)及服務(wù)行業(yè)所需的勞務(wù)人員（不含海員）；制造商品混凝土；授權(quán)進行國有資產(chǎn)經(jīng)營管理；投資管理；施工總承包；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營等。北京建工持有建筑工程施工總承包特級、市政公用施工總承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級等的資質(zhì)證書，證書編號:D111031459。同時持有安全生產(chǎn)許可證；編號:（京）JZ安許證字[2022]100001。6．上海永宏工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱“永宏公司”）：成立于1997年08月27日；統(tǒng)一社會信用代碼：9131012063092622XK；住所：上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)解放中路276號6號樓134室；法定代表人：蔣國琪；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營范圍：一般工業(yè)與民用建筑安裝工程施工，市政工程施工，水利工程施工，給排水建筑安裝工程施工，公路工程施工，地下工程的監(jiān)理，工程招標代理等。永宏公司持有房屋建筑工程甲級，市政公用工程甲級工程監(jiān)理資質(zhì)證書，證書編號:E231001872。?? ?（二）相關(guān)合同情況1．中建二局公司與北京建工簽訂有《上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目（除樁基）鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)分包合同》，分包工程承包范圍：工程總包合同、圖紙（包括設(shè)計補充圖紙、變更洽商、圖紙會審、優(yōu)化圖紙等設(shè)計文件）、工程量清單中表明的以及施工方案中規(guī)定的鋼結(jié)構(gòu)工作及其相關(guān)內(nèi)容。包括但不限于鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件原材采購、制作、運輸、吊裝安裝，鋼筋桁架樓承板及壓型鋼板的安裝，鋼結(jié)構(gòu)防腐防銹處理、防火涂料及面漆，及鋼結(jié)構(gòu)承包范圍內(nèi)的圖紙深化，吊裝措施（包括但不限于焊接操作平臺、吊裝生命線、雙層水平網(wǎng)兜網(wǎng)等）、材料檢測、安裝補漆及探傷測試、成品保護、竣工清潔及驗收、竣工資料（含資料編寫、整理、竣工圖編制、配合歸檔等）、質(zhì)量保證等各項工作。2．中建二局公司與匯鑫公司簽訂有《上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目（除樁基）鋼結(jié)構(gòu)工程施工勞務(wù)分包合同》，承包方式：包人工、輔材、工機具、所有措施的制作拼裝安裝拆除；承包范圍：鋼構(gòu)件安裝，壓型鋼板鋪設(shè)、鋼筋焊接等。分包內(nèi)容:圖紙中所載明的鋼構(gòu)件現(xiàn)場拼裝、安裝工作，包括但不限于預(yù)埋件、地腳錨栓、鋼構(gòu)件的卸車、場內(nèi)外多次倒運、定位、測量放線、拼裝、吊裝、固定、校正、高強螺栓的安裝(初、復(fù)、終擰)、構(gòu)件焊接，吊耳和連接板的切割及打磨、焊縫打磨、現(xiàn)場構(gòu)件節(jié)點及表面破損的油漆補漆、驗收、修改；所有支撐架材料的拼裝、安裝、拆除清理及肢解裝車退場(如有)、配合機械單位卸車、組拼和拆解履帶吊(如有，需配合機械單位，汽車吊及履帶吊由招標人提供);臨時支撐架及所有安全防護措施(包含安全防護措施的主材)的組拼、安裝、固定、校正、最后拆除清理及退場;最終達驗收條件的油漆厚度的修補;現(xiàn)場施工過程中所需固定校正用設(shè)備、纜風等施工工器具;測量定位設(shè)備儀器(必須具有全站儀并經(jīng)檢定合格);檢驗及試驗、成品維護及缺陷修復(fù)、二級配電箱以下的配電箱及配套電纜線符合搭設(shè)以及為完成上述工程所需要的一切安裝措施、技術(shù)措施、安全措施、質(zhì)量保證措施、夜間施工措施、冬雨季施工措施、文明施工措施、搶工(含節(jié)假日)措施等全部措施、工完場清及招標人材料回收等，同時要配備新型冠狀病毒疫情期間的各項防護措施。?? ?3．中建二局公司與恒路公司簽訂有《鋼結(jié)構(gòu)采購合同》，工程名稱為上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目；承包方式為包工包料固定綜合單價。綜合單價價款中包含但不限于甲方提供施工圖紙中包含的構(gòu)件材料采購全部費用，包括但不限于鋼柱、鋼梁、零星鋼構(gòu)件等涉及鋼結(jié)構(gòu)工程圖紙及相關(guān)的全部內(nèi)容的制作加工、油漆、檢測（原材料檢驗試驗及焊縫自檢）、運輸、構(gòu)件廠內(nèi)裝車以及所有資料制作的編制及移交等全過程鋼結(jié)構(gòu)制作的工作內(nèi)容。4．恒路公司與豐勝公司簽訂有《運輸合同》，合同有效期限：自2022年12月1日起至2023年2月28日止；每次貨物運輸期限：每次運輸自裝車之時起3日內(nèi)將貨物運抵目的地。?? ?5．豐勝公司承接恒路公司運輸業(yè)務(wù)后，因自身運力不足，豐勝公司將其中一車運輸任務(wù)委托給有過合作的陸元奇，要求其將鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件從河南運往上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目工地，雙方未簽訂書面合同協(xié)議。6．永宏公司與上海張江集成電路產(chǎn)業(yè)區(qū)開發(fā)有限公司簽訂有《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，工程名稱：上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目；工程地點：上海市浦東新區(qū)，基地東至創(chuàng)新河西至申江路南至秋月路北至銀冬路。（三）事故相關(guān)人員情況1．陸元奇，男，46歲，河南南陽人，涉案運輸業(yè)務(wù)承攬人，持有準駕車型A2的機動車駕駛證及經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證書。????2．肖恒，男，33歲，四川成都人，匯鑫公司安全員。3．杜冰冰，男，31歲，河北石家莊人，中建二局公司工程部經(jīng)理,負責事發(fā)當日卸車作業(yè)現(xiàn)場管理。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2022年12月28日7時45分左右，陸元奇駕駛貨車將鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件從河南運至項目工地，完成門衛(wèi)登記、防疫檢查等手續(xù)后入場并?？吭诠さ啬蟼?cè)道路上，因白天工地施工而未安排進行卸車。17時30分左右，杜冰冰、肖恒組織工人開始進行鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件的卸車工作。至21時20分左右，在前一輛貨車完成卸車后，陸元奇將貨車?？康街付ㄐ盾囄恢?，下車解綁車輛鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件固定鋼絲繩時，車上的構(gòu)件滑落壓在他身上。現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即指揮塔吊把鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件抬起將陸元奇救出，并駕車將陸元奇送至上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院（東院）進行救治，經(jīng)搶救無效于當日22時31分死亡。?? ?三、勘察調(diào)查及鑒定情況（一）現(xiàn)場勘察情況圖1 現(xiàn)場平面圖1．事發(fā)現(xiàn)場位于工地南側(cè)道路中部偏東位置，其北側(cè)設(shè)有一座塔吊。? ? ? ? ???? ?圖2 現(xiàn)場運輸車輛2．卸貨區(qū)域東西向停放有一輛車牌號豫RLY387的重型半掛牽引車，拖掛有一輛車牌號豫RU045掛的重型倉柵式半掛車。運輸車輛登記所屬單位為西峽縣十方物流有限公司，西峽縣道路運輸管理局頒發(fā)了牽引車和半掛車道路運輸證，證號分別為豫交運管宛字411323031444和豫交運管宛字411323026874。車輛實際由陸元奇所有和運營。半掛車車長13米，車上裝載有長條工字型鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件，構(gòu)件整體向北側(cè)傾斜。原捆扎構(gòu)件的鋼絲繩除車尾最后一根外，其余幾根均已解除。?? ??? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ??圖3 掉落鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件?? ?3．半掛車北側(cè)靠車頭中前部地面有一長條工字型鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件，長9.225米，寬0.6米，重953.8公斤。構(gòu)件上留有一頂安全帽，構(gòu)件旁有一斷折的金屬工具。圖4 監(jiān)控視頻截取貨車入場時圖片 4．視頻監(jiān)控顯示，貨車進入工地時間為2022年12月28日7時46分，進入工地時貨車右側(cè)最頂端構(gòu)件為豎立狀態(tài)，構(gòu)件底部與貨車欄板基本平齊，整體高出車輛欄板。（二）安全管理情況?? ?1．豐勝公司提供有《安全生產(chǎn)責任制度》《安全教育培訓考核制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《車隊安全管理制度》等規(guī)章制度及《南陽豐勝物流有限公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程》。豐勝公司提供有企業(yè)員工安全生產(chǎn)教育培訓記錄，但其中未見陸元奇安全教育培訓記錄。豐勝公司將運輸業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)委托給陸元奇，未簽訂書面合同和協(xié)議，未對陸元奇進行相關(guān)安全教育培訓和運輸卸貨安全交底。2．中建二局公司與北京建工隨合同簽訂有《施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，明確了雙方的安全生產(chǎn)管理職責。中建二局公司與北京建工提供有日常開展安全檢查記錄材料。3．中建二局公司提供有《安全生產(chǎn)責任制考核制度》等安全管理制度體系文件，并提供有《上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目安全操作規(guī)程》，其中《裝卸車安全操作規(guī)程》明確要求駕駛員進入施工現(xiàn)場必須減速慢行，聽從現(xiàn)場管理人員指揮；駕駛員應(yīng)該在卸貨前檢查貨物的安全狀態(tài)，確認安全后松解綁扎措施轉(zhuǎn)交給現(xiàn)場卸車班組。中建二局公司提供的《上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目鋼結(jié)構(gòu)工程施工方案》中有與裝卸車安全操作規(guī)程相同內(nèi)容。4．中建二局公司與恒路公司簽訂有《裝卸車及運輸安全管理協(xié)議書》，明確恒路公司應(yīng)在卸車前檢查貨物的安全狀態(tài)，確認安全后松解綁扎措施轉(zhuǎn)交中建二局公司。5．恒路公司與豐勝公司簽訂了《材料運輸安全協(xié)議書》，明確恒路公司負責廠內(nèi)構(gòu)件的裝車，協(xié)助豐勝公司司機綁扎好裝車構(gòu)件；到達卸車指定區(qū)域后，豐勝公司應(yīng)該在卸車前檢查貨物的安全狀態(tài)，確認安全后松解綁扎措施轉(zhuǎn)交收貨方。? ?6．北京建工提供有《上海集成電路設(shè)計產(chǎn)業(yè)園4-2項目外來車輛進出管理規(guī)定》，明確外來車輛進入施工現(xiàn)場前必須配合保安在門崗登記、消殺、測溫；車輛司機嚴禁下車隨意走動、施工現(xiàn)場禁止吸煙，下車后必須穿馬甲，戴安全帽等。北京建工對陸元奇駕駛的送貨車輛進入工地進行了相應(yīng)的登記、測溫等工作。7．永宏公司與上海張江集成電路產(chǎn)業(yè)區(qū)開發(fā)有限公司隨監(jiān)理合同簽訂有《建設(shè)工程安全監(jiān)理委托協(xié)議書》，明確有監(jiān)理工作內(nèi)容及職責。永宏公司日常有開展監(jiān)理工作并提供有巡視檢查記錄。（三）死者鑒定情況1．復(fù)旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心司法鑒定意見書尸體檢驗發(fā)現(xiàn)：鼻腔及雙側(cè)外耳道血跡；左下頜擦傷，伴裂創(chuàng)；雙側(cè)胸腔積血；左小腿下段內(nèi)側(cè)裂創(chuàng)，伴骨質(zhì)外露；左脛腓骨骨折；右小腿下段畸形；體表多處擦挫傷。綜合分析認為，陸元奇死因符合鈍性外力致多發(fā)傷。2．上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院（東院）2023年1月2日出具的居民死亡醫(yī)學證明書記錄直接死亡原因為重度顱腦外傷。? ?四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況（一）傷亡人員情況男，46歲，河南內(nèi)鄉(xiāng)人，豐勝公司涉案運輸承攬人。（二）事故直接經(jīng)濟損失事故造成直接經(jīng)濟損失總計人民幣130萬元。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因1．直接原因陸元奇未掌握和落實卸貨解綁安全要求，在未確認捆扎貨物安全狀態(tài)情況下解綁超出貨車欄板且不穩(wěn)固的鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件，被掉落的構(gòu)件壓到導致事故發(fā)生。2．間接原因豐勝公司將運輸業(yè)務(wù)交由陸元奇承攬后，未對其進行相應(yīng)的安全教育培訓和安全交底。（二）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認定，“12.28”車輛傷害死亡事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任的認定和處理建議（一）對事故責任者的責任認定和處理建議陸元奇，豐勝公司涉案鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件運輸承攬人，未掌握和落實卸貨解綁安全要求，在未確認捆扎貨物安全狀態(tài)情況下解綁超出貨車欄板且不穩(wěn)固的鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件，被掉落的構(gòu)件壓到導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。?? ?（二）對事故單位的責任認定和處理建議豐勝公司將運輸業(yè)務(wù)交由陸元奇承攬后，未對其進行相應(yīng)的教育培訓和安全交底，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。六、整改防范措施建議為深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施：（一）豐勝公司要依法落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體管理責任，加強承攬承包行為的管理，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和技能，明確作業(yè)風險，規(guī)范作業(yè)安全。（二）恒路公司要進一步考慮長途運輸過程中貨物位移等因素，加固構(gòu)件捆扎，加強裝車過程管理。（三）中建二局公司、北京建工要進一步加強發(fā)包方的安全管理，督促承包（承運）單位加強對相關(guān)人員的教育培訓和安全交底，規(guī)范安全作業(yè)，避免此類事故再次發(fā)生。?????????????????? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ????“12.28”陸元奇物體打擊死亡事故調(diào)查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????2023年4月26日