沈陽維科真空技術有限公司“7·2”窒息事故調(diào)查報告??? ? ? ? ??2021年7月2日14時許，位于香坊區(qū)三大動力路99號哈爾濱市電機廠有限責任公司院內(nèi)，沈陽維科真空技術有限公司組織工人對儲漆罐液位傳感系統(tǒng)進行調(diào)試和清潔罐體內(nèi)部過程中，發(fā)生窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失320萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)有關法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準，市應急管理局牽頭成立了由市市場局、市總工會、香坊區(qū)政府、市公安局香坊分局等相關部門組成的事故調(diào)查組。按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料等工作，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范整改措施。一、事故發(fā)生項目概況?? ?項目名稱：哈爾濱電機廠有限責任公司（以下簡稱電機廠）風力發(fā)電機定子VPI系統(tǒng)。項目地點（發(fā)生事故地點）：哈爾濱市香坊區(qū)三大動力路99號電機廠院內(nèi)北側(cè)成品分廠。項目內(nèi)容：風力發(fā)電機定子VPI系統(tǒng)一套（浸漆罐1套、儲漆罐2套、儲氣罐2套、真空系統(tǒng)1套、輸回漆系統(tǒng)2套、加壓系統(tǒng)1套、制冷系統(tǒng)1套、加熱系統(tǒng)1套、氣動系統(tǒng)1套、通風系統(tǒng)1套、冷卻循環(huán)系統(tǒng)1套、液壓系統(tǒng)1套、測控系統(tǒng)1套）。項目購買單位：電機廠。建設單位：沈陽維科真空技術有限公司（以下簡稱維科公司），負責設備的設計、制造、安裝調(diào)試。合同金額：三佰玖拾伍萬圓整。合同工期：2021年3月3日至2021年6月21日（因疫情等因素影響延期），約定施工時間為2021年5月10日至2021年7月30日。工程進展情況：2021年5月7日，電機廠裝備能源部與維科公司簽訂安全、環(huán)保協(xié)議，施工前裝備能源部對施工人員進行安全教育，并對作業(yè)指導書安全監(jiān)督審查。進入有限空間作業(yè)前應向裝備能源部提出作業(yè)申請，裝備能源部實行監(jiān)督檢查制度等33項內(nèi)容。?? ?2021年5月10日，維科公司進場施工，將浸罐、儲罐、真空機組、輸回漆系統(tǒng)、加壓系統(tǒng)、氣動換氣系統(tǒng)、控制系統(tǒng)等安裝完畢，進入設備調(diào)試階段。二、事故發(fā)生單位概況沈陽維科真空技術有限公司成立于1997年3月20日，統(tǒng)一社會信用代碼：9121011224258271XX；經(jīng)營場所：沈陽市東陵區(qū)祝家街道本街；經(jīng)營類型：有限責任公司；法定代表人：劉興家；經(jīng)營范圍：真空設備、真空壓力浸漬及干燥設備、新產(chǎn)品開發(fā)研制、各種真空泵、閥門及配件批發(fā)零售、自營或代理上述商品的進出口業(yè)務；信用等級：AAA級。三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過?2021年7月2日上午，電機廠要求維科公司對儲漆罐罐體內(nèi)部進行清洗，罐體內(nèi)徑3200mm×罐體直邊高度5500mm；罐蓋上設防爆安全閥1個、視孔燈1個與觀察窗2個，罐體內(nèi)設液位計。下午13時許，為解除儲漆罐真空狀態(tài)，維科公司工作人員潘陽向罐內(nèi)注入氮氣，在壓力傳感器顯示微正壓0.4公斤時，停止充氣作業(yè)。維科公司項目經(jīng)理丁成剛指揮下，13時30分，維科公司張清明和許忠閣將儲漆罐頂人孔打開，14時許，潘陽向許忠閣交代了進罐調(diào)試工作要求之后，張清明從罐頂人孔進入儲漆罐內(nèi)，在其進入罐內(nèi)的瞬間便墜落至5.5米深的罐底。在現(xiàn)場的許忠閣和劉坤發(fā)現(xiàn)后，未按規(guī)定采取防護措施的情況下，相繼進入罐內(nèi)展開施救，導致其二人進入罐內(nèi)的瞬間墜落至罐底遇險。?? ?（二）救援情況事故發(fā)生后，維科公司現(xiàn)場負責人紀夢贇系好安全帶和安全繩再次嘗試入罐救人，在其頭部進入罐內(nèi)之時呼吸困難，腿腳失去知覺，經(jīng)其他人員救助返回作業(yè)平臺?，F(xiàn)場的電機廠和維科公司工作人員立刻往罐內(nèi)輸入氧氣和壓縮空氣，同時撥打119應急救援和120急救中心電話，14時30分，消防救援人員趕到事故現(xiàn)場，先后將罐內(nèi)三人救出，送往省醫(yī)院搶救。張清明、劉坤經(jīng)搶救無效死亡，許忠閣入ICU病室救治。四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成張清明、劉坤2人死亡，許忠閣受傷，直接經(jīng)濟損失320萬元。?? ?死者張清明，男，56歲，維科公司外雇工人，身份證號：230206196708061319，黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)人。死者劉坤，男，41歲，維科公司工人，身份證號：210112198002281835，遼寧省沈陽市渾南區(qū)人。傷者許忠閣，男，31歲，維科公司外雇工人，身份證號：230223199011112331，黑龍江省依安縣人。五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生原因1.電機廠和維科公司在安裝設備前簽訂了安全協(xié)議。在具體安裝調(diào)試過程中維科公司未按照安全協(xié)議執(zhí)行，違反了有限空間作業(yè)相關規(guī)定，未按照作業(yè)審批、作業(yè)準備、安全作業(yè)的三大基本流程組織開展有限空間作業(yè)，作業(yè)人員在未進行安全風險識別、未采取相應防范措施的情況下，冒險進入已充入氮氣極度缺氧的儲漆罐內(nèi)，造成此起窒息事故。2.維科公司項目負責人丁成剛及電氣工程師潘陽安全意識淡薄，缺乏有限空間作業(yè)安全知識和管理能力，在部署生產(chǎn)任務同時，未進行安全教育培訓，沒有采取安全規(guī)范的防護措施進行作業(yè)施工，沒有預知存在的安全風險，致使原本安全意識不強的工人進入危險區(qū)域開展冒險作業(yè)。?? ?3.由于缺乏救援的基本常識，未采取安全防護措施的前提下，盲目施救導致1人死亡、1人重傷的后果。4.設備購買單位電機廠相關工作人員存在安全監(jiān)管缺失，未對安裝單位的安全生產(chǎn)工作按照職責要求和安全環(huán)保生產(chǎn)管理協(xié)議約定進行有效的、針對性的組織監(jiān)督和管理。??5.維科公司忽視安全生產(chǎn)工作，未對本單位員工進行有限空間作業(yè)方面的安全教育和培訓，致使項目負責人和安全生產(chǎn)管理人員不具備從事生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)資質(zhì)和管理能力。? ? ? ? ? ??（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，該事故是因違章操作、安全管理缺失等原因引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。六、事故責任的認定及處理建議（一）對有關責任人員責任認定及處理建議?? ?1.張清明，系維科公司外雇工人，違反了有限空間作業(yè)的相關制度規(guī)定，對此起事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。2.劉坤，系維科公司工人，在罐口頂部發(fā)現(xiàn)張清明、許忠閣掉入罐底后，沒有采取有效的救援方式施救，對此起事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。3.許忠閣，系維科公司外雇工人，在罐口頂部發(fā)現(xiàn)張清明掉入罐底后，沒有采取有效的救援方式施救，對此起事故負有責任。鑒于其在事故中因救人而受傷，免于追究其責任。4.丁成剛，系維科公司項目經(jīng)理，風力發(fā)電機定子VPI系統(tǒng)施工項目現(xiàn)場負責人，嚴重違反有限空間作業(yè)審批制度，在明知用氮氣破真空的前提下，未采取置換、通風、檢測等相應防范措施，指使工人打開儲漆罐人孔，冒險進入極度缺氧的儲漆罐內(nèi)調(diào)試并擦拭，未及時預見、發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由公安機關立案，依法追究其刑事責任。5.潘陽，系維科公司電氣工程師，作為電氣調(diào)試和充氮破真空等工作的實際操作者，卻忽略了罐內(nèi)可能存在氮氣的情況，沒有預知可能存在的安全風險，缺乏對有限空間作業(yè)的安全知識和管理能力，并交代許忠閣進罐內(nèi)如何調(diào)試液位開關等操作，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由公安機關立案，依法追究其刑事責任。?? ?6.劉興家，系維科公司總經(jīng)理，法人代表。作為公司總負責人，對該項目檢查督導不到位，任用沒有取得相關資格的人員到現(xiàn)場組織施工作業(yè)，工人進場沒有安排組織集中的安全教育培訓，重生產(chǎn)輕安全，負有領導責任，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三項、第五項，第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第四條第一款規(guī)定，建議給予其壹拾柒萬捌仟玖佰貳拾玖元（黑龍江省2020年度平均工資八倍，即74554元×8×30%＝178929元）罰款的行政處罰。7.佘強，系電機廠副總工藝師，風力發(fā)電機定子VPI系統(tǒng)團隊負責人。對該項目建設的全過程掌控不夠，工作部署不到位，指導檢查不到位，對安裝單位沒有有效的跟蹤督導，對施工作業(yè)中存在的安全風險和隱患不能及時發(fā)現(xiàn)糾正并制止，對此起事故負有主要管理責任，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予捌仟元罰款的行政處罰。?? ?8.王從寅，系電機廠裝備能源部副經(jīng)理，風力發(fā)電機定子VPI系統(tǒng)現(xiàn)場負責人，對該項目施工過程中監(jiān)督管理不夠，沒有充分協(xié)調(diào)施工單位進行安全規(guī)范化作業(yè)施工，對氮氣的使用和充入過程沒有實施有效的防范和監(jiān)督，對施工作業(yè)中存在的安全風險和隱患不能及時發(fā)現(xiàn)糾正并制止，對此起事故負有主要管理責任，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給陸仟元罰款的行政處罰。9.藺二權(quán)，系電機廠裝備能源部機械組技術員，風力發(fā)電機定子VPI系統(tǒng)現(xiàn)場的施工員，在施工過程中缺乏和維科公司的溝通和協(xié)調(diào)，對施工過程沒有有效的進行跟蹤指導，有限空間作業(yè)并沒有進行審批，對施工現(xiàn)場存在的安全隱患沒有有效的積極防范和管控，對事故發(fā)生負有責任，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予伍仟元罰款的行政處罰。（二）對責任單位的責任認定及處理建議維科公司，未按照作業(yè)審批、作業(yè)準備、安全作業(yè)的三大基本流程組織開展有限空間作業(yè)，未認真落實安全生產(chǎn)責任，對可能出現(xiàn)危險因素沒有做好安全防范措施，隱患排查不到位。公司對事故發(fā)生負有重要責任。以上行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議處以伍拾萬元罰款的行政處罰。?? ?八、事故防范和整改措施建議（一）維科公司作為壓力容器生產(chǎn)制造企業(yè)，要認真吸取事故教訓，其生產(chǎn)制造和安裝的各類產(chǎn)品（主要是地上和地下儲罐）都是典型的有限空間作業(yè)場所，要學習、掌握并嚴格執(zhí)行有關有限空間作業(yè)的有關規(guī)定，保證安全的前提下開展生產(chǎn)經(jīng)營活動，避免類似事故再次發(fā)生。? ? ? ?（二）維科公司要建立健全安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立安全生產(chǎn)應急救援預案，特別是要建立有限空間作業(yè)現(xiàn)場處置方案，并定期組織演練，確保遇有緊急情況發(fā)生時救援工作有序、有效的開展。（三）維科公司要對員工開展安全生產(chǎn)普法和專業(yè)技能知識教育，使作業(yè)人員了解作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及應急救援措施。?? ?（四）電機廠要進一步加強安全生產(chǎn)管理工作，特別是對有限空間作業(yè)的安全管理，要主動作為，及時發(fā)現(xiàn)安全問題，及時督促整改。? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?哈爾濱電機廠有限責任公司“7.2”窒息事故調(diào)查組