普陀“1.6”生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2022年1月6日，普陀區(qū)發(fā)生一起重型自卸貨車與行人相撞致2人死亡的道路交通事故。事故發(fā)生后，省安委辦主任陳浩批示：請(qǐng)舟山市提級(jí)調(diào)查。市委書(shū)記何中偉批示：查明原因，強(qiáng)化對(duì)工程車整治力度。市委常委、副市長(zhǎng)毛江平，副市長(zhǎng)趙駿等市領(lǐng)導(dǎo)也分別作出批示，要求舉一反三，避免類似事故再次發(fā)生。1月7日，市政府成立由市公安局牽頭，市交通運(yùn)輸局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、市公安局交警支隊(duì)等單位組成的普陀“1．6”道路交通事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院參與事故調(diào)查。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。一、事故相關(guān)情況（一）肇事車輛、企業(yè)及相關(guān)人員情況1．車輛所屬企業(yè)舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司注冊(cè)登記于2014年9月17日，注冊(cè)地址為舟山市普陀區(qū)沈家門(mén)街道平陽(yáng)村洪家路10號(hào)，公司注冊(cè)資金200萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍包括道路貨物運(yùn)輸、土石方挖掘、基礎(chǔ)工程施工、污泥運(yùn)輸?shù)?。法人代表王某某（男?980年出生，安徽阜陽(yáng)人，同時(shí)系舟山九豐工程建設(shè)有限公司法人）；安全管理負(fù)責(zé)人王某某（男，1987年出生，安徽阜陽(yáng)人）。公司擁有35輛重型自卸貨車。?? ?2．肇事車輛肇事車輛為浙L21851“紅巖牌”重型自卸貨車，機(jī)動(dòng)車所有人為舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司?？傎|(zhì)量25000千克，整備質(zhì)量12500千克，核定載質(zhì)量12370千克。車輛外廓尺寸為8375mm*2550*3640mm，貨箱內(nèi)部尺寸為5800mm*2350*1500mm。車輛登記狀態(tài)正常。初次登記日期為2020年3月10日，檢驗(yàn)有效期至2022年3月31日，在陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司舟山中心支公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)，第三者責(zé)任險(xiǎn)保額200萬(wàn)元。車輛自登記以來(lái)共有3起交通違法行為記錄，分別為1次未按規(guī)定安裝防護(hù)裝置和粘貼反光標(biāo)識(shí)、2次不按規(guī)定車道行駛，事發(fā)前均已處理。事發(fā)后，經(jīng)委托廣東中智痕跡司法鑒定所鑒定，該車轉(zhuǎn)向系、制動(dòng)系、燈光系均符合安全技術(shù)要求。經(jīng)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)車輛實(shí)際勘測(cè)，車輛貨廂高度增加8-15公分。經(jīng)稱重，事發(fā)時(shí)該車實(shí)載質(zhì)量為34670千克，超載180.27%。3．肇事駕駛員連某，男，1990年4月出生，安徽省阜陽(yáng)市潁泉區(qū)人。準(zhǔn)駕車型B2，初次領(lǐng)證日期為2012年4月12日，從業(yè)資格證有效期為2019年3月6日至2025年3月6日。2019年起在宏業(yè)公司駕駛重型自卸貨車，近三年有10條交通違法記錄（事發(fā)前均已處理），事發(fā)時(shí)駕駛證狀態(tài)正常。2021年3月21日，因不按規(guī)定車道行駛被工程車協(xié)會(huì)予以記分20分，停運(yùn)5日。目前連某以涉嫌交通肇事罪被執(zhí)行逮捕。?? ?4．死者情況（1）王某某，女，1951年11月出生，家住沈家門(mén)街道。家庭成員為丈夫鐘某某，1949年4月出生；兒子鐘某某，1974年10月出生；女兒鐘某某，1977年9月出生。（2）陳某某，女，1951年11月出生，家住沈家門(mén)街道。家庭成員為丈夫賀某某，1947年3月出生；兒子賀某某，1973年8月出生。5．企業(yè)車輛通行線路審批情況（1）根據(jù)晟地大廈工地建筑垃圾處置許可證核實(shí)，該工地渣土運(yùn)輸路線為晟地大廈—綠島路—海景道—惠飛路28號(hào)，有效期為2020年8月24日至2021年9月1日。2021年9月以后該工地一直處于停工狀態(tài)。（2）根據(jù)茶山浦水街工地建筑垃圾處置許可證核實(shí)，該工地渣土運(yùn)輸路線為茶山浦水街工地—富麗島路—新城大道—弘生大道—興東路—惠飛路28號(hào)，有效期為2020年7月29日至2023年6月30日。（3）浙L21851重型自卸貨車向城管部門(mén)辦理的茶山浦水街工地渣土準(zhǔn)運(yùn)證事發(fā)時(shí)已過(guò)期，運(yùn)輸路線為茶山浦水街工地—富麗島路—新城大道—惠飛路28號(hào)，有效期為2021年10月18日至2021年12月18日。?? ?（4）浙L21851重型自卸貨車所在宏業(yè)運(yùn)輸公司向交警部門(mén)辦理的工程車通行證在有效期內(nèi)，通行路線一為晟地大廈—329國(guó)道—新城大道—弘生大道—興東路—惠飛路—富麗島路—綠島路，有效期為2022年1月5日至2022年1月20日。通行路線二為329國(guó)道—新馳路—新育路—黃雉街—浦西街—東海西路—魯家峙大橋，有效期為2021年12月24日至2022年1月23日。（二）事故道路及交通環(huán)境情況事故現(xiàn)場(chǎng)（普陀區(qū)東海中路和中洲路路口）系十字平面交叉路口，由交通信號(hào)燈組合控制，四個(gè)開(kāi)口處均劃設(shè)人行橫道線。東海中路呈東西走向，雙向四車道，南北兩側(cè)各設(shè)一條非機(jī)動(dòng)車道和人行道，道路中間黃色雙實(shí)線分隔來(lái)往車道，機(jī)動(dòng)車道與非機(jī)動(dòng)車道之間由硬質(zhì)護(hù)欄隔離。接口最大寬度31.2米，其中入口方向機(jī)動(dòng)車道寬7.6米、非機(jī)動(dòng)車道寬4.3米、人行道寬5.1米。中洲路呈南北走向，南段為雙向兩車道，道路中間黃色單實(shí)線分隔來(lái)往車道，東西兩側(cè)各設(shè)一條非機(jī)動(dòng)車道和人行道，機(jī)動(dòng)車道與非機(jī)動(dòng)車道之間由硬質(zhì)護(hù)欄隔離。接口最大寬度21.65米，其中機(jī)動(dòng)車道寬4.6米、非機(jī)動(dòng)車道寬3米、人行道寬2.5米。（三）事故經(jīng)過(guò)?? ?2022年1月6日13時(shí)50分許，連某駕駛浙L21851號(hào)重型自卸貨車自新城千島街道茶山浦水街工地裝載渣土運(yùn)往普陀區(qū)沈家門(mén)街道魯家峙揚(yáng)帆船廠，途經(jīng)東海中路和中洲路路口停車等待后右轉(zhuǎn)時(shí)，與由西向東由人行橫道通過(guò)路口的行人王某某、陳某某發(fā)生碰撞并碾壓，造成王某某和陳某某當(dāng)場(chǎng)死亡。（四）應(yīng)急處置及善后情況事故發(fā)生后，普陀區(qū)政府、市區(qū)兩級(jí)公安、應(yīng)急、交通等部門(mén)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故應(yīng)急救治、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和后續(xù)處置工作。2022年1月7日，經(jīng)普陀區(qū)政府組織調(diào)解，舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，由連某及公司各賠付死者方103萬(wàn)元。二、事故原因分析?（一）直接原因駕駛?cè)诉B某駕駛超過(guò)核定載質(zhì)量的機(jī)動(dòng)車行經(jīng)交叉路口時(shí)疏于觀察，遇行人橫過(guò)人行橫道未停車讓行并發(fā)生碰撞，直接引發(fā)事故。（二）間接原因1．舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，為提升裝載質(zhì)量擅自要求銷售企業(yè)更改車廂尺寸，指使駕駛?cè)顺d行駛并更改運(yùn)輸線路導(dǎo)致事發(fā)。?? ?（1）對(duì)駕駛員安全教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)查，公司未對(duì)多名駕駛員（包括犯罪嫌疑人連某）在上崗前進(jìn)行教育培訓(xùn)及考試，未如實(shí)記錄培訓(xùn)考試情況且偽造臺(tái)賬。（2）未按規(guī)定配置專職安全生產(chǎn)管理人員。公司安全管理員王某某于2020年5月起擔(dān)任企業(yè)安全管理負(fù)責(zé)人，但直到2020年12月才取得安全生產(chǎn)管理人員考核合格證書(shū)，存在“無(wú)資質(zhì)”負(fù)責(zé)安全管理工作的情況。（3）違反規(guī)定從事道路超載運(yùn)輸。公司要求銷售企業(yè)違規(guī)改裝車廂，未按規(guī)定辦理渣土準(zhǔn)運(yùn)許可，指使駕駛?cè)诉`反規(guī)定線路多次超載運(yùn)輸。（4）日常安全監(jiān)管流于形式。經(jīng)查，該公司疏于管理，下屬有7名駕駛?cè)送ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買干擾器干擾GPS信號(hào),躲避第三方監(jiān)管的情況,公司對(duì)此類影響安全行為未落實(shí)監(jiān)管措施。2．浙江隆鑫建設(shè)有限公司（渣土業(yè)主單位）未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)事故隱患。經(jīng)查，該公司將建筑垃圾渣土承包給舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司運(yùn)輸，但公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)具體裝運(yùn)情況、裝運(yùn)車輛資質(zhì)未予監(jiān)管，導(dǎo)致無(wú)準(zhǔn)運(yùn)資格車輛長(zhǎng)期裝運(yùn)。3．舟山易流信息科技有限公司（第三方監(jiān)管公司）日常監(jiān)管不力。該公司與舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司簽訂車載智能視頻系統(tǒng)合作協(xié)議，但對(duì)肇事車輛異常情況未監(jiān)管到位。4．新城綜合行政執(zhí)法分局、普陀綜合行政執(zhí)法局未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)未經(jīng)審批的渣土違規(guī)運(yùn)輸。經(jīng)查，城管部門(mén)雖有渣土運(yùn)輸聯(lián)合查處機(jī)制，但未能會(huì)同相關(guān)部門(mén)及時(shí)發(fā)現(xiàn)渣土違規(guī)運(yùn)輸并查處，跨區(qū)域運(yùn)輸管理存在盲區(qū)。?? ?5．普陀交警大隊(duì)對(duì)渣土車路面查處力度不足，給工程車違規(guī)運(yùn)輸留有空檔。6．普陀區(qū)交通運(yùn)輸局對(duì)轄區(qū)企業(yè)檢查指導(dǎo)不力，未依據(jù)《道路運(yùn)輸車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理辦法》對(duì)貨運(yùn)車輛公共平臺(tái)建設(shè)、維護(hù)、通報(bào)，未有效壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。三、事故性質(zhì)普陀“1．6”亡人道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人處理意見(jiàn)（一）連某，浙L21851重型自卸貨車駕駛?cè)恕＿`反交通運(yùn)輸管理法規(guī)發(fā)生致人死亡事故，承擔(dān)事故全部責(zé)任，現(xiàn)已被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕，建議司法機(jī)關(guān)以涉嫌交通肇事罪追究其刑事責(zé)任。（二）王某某，舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司法人。未履行企業(yè)安全主體責(zé)任，未按規(guī)定組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，同時(shí)擅自要求改裝車廂，放任駕駛員違規(guī)運(yùn)輸，致使駕駛員安全技能缺乏、在轉(zhuǎn)彎時(shí)未按操作規(guī)范觀察導(dǎo)致事故，在本起事故中負(fù)主要管理責(zé)任，現(xiàn)已被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（三）王某某，舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司安全生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，指使駕駛員改變運(yùn)輸目的地進(jìn)行違規(guī)運(yùn)輸，未按規(guī)定組織和參與安全教育和培訓(xùn)，致使駕駛員安全技能缺乏，在本起事故中負(fù)管理責(zé)任，現(xiàn)已被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。?? ?（四）舟山市宏業(yè)貨物運(yùn)輸有限公司。存在安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不力、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)駕駛員躲避動(dòng)態(tài)監(jiān)控違規(guī)行為、未按規(guī)定審批運(yùn)輸線路超載運(yùn)輸?shù)冗`法違規(guī)行為，建議普陀區(qū)交通運(yùn)輸局、普陀區(qū)城市管理局、普陀交警大隊(duì)對(duì)其作出行政處罰。（五）浙江隆鑫建設(shè)有限公司。將建筑垃圾交與未經(jīng)核準(zhǔn)從事建筑垃圾運(yùn)輸?shù)膯挝贿\(yùn)輸，建議新城綜合行政執(zhí)法分局對(duì)其作出行政處罰。（六）舟山易流信息科技有限公司。科技預(yù)警和監(jiān)管機(jī)制不完善，建議市工程車協(xié)會(huì)根據(jù)合同扣除相應(yīng)保證金，并責(zé)令其提升科技監(jiān)管水平，完善監(jiān)管機(jī)制。（七）新城綜合行政執(zhí)法分局、普陀區(qū)綜合行政執(zhí)法局。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)未經(jīng)審批的渣土違規(guī)運(yùn)輸、傾倒，在本起事故中負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議舟山市綜合行政執(zhí)法局對(duì)其批評(píng)教育。（八）普陀交警大隊(duì)。路面交通違法查處力度不足，在本起事故中負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議舟山市公安局交警支隊(duì)對(duì)其批評(píng)教育。（九）普陀區(qū)交通運(yùn)輸局。對(duì)道路運(yùn)輸企業(yè)安全管理檢查不力，在本起事故中負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議舟山市交通運(yùn)輸局對(duì)其批評(píng)教育。?? ?五、事故防范及整改措施針對(duì)普陀“1．6”亡人道路交通事故暴露出的問(wèn)題，各級(jí)黨委政府和職能部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，切實(shí)抓好工程運(yùn)輸領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，確保我市工程運(yùn)輸領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。（一）強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，明確監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)黨委政府切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工程運(yùn)輸項(xiàng)目的規(guī)劃、運(yùn)輸和驗(yàn)收等環(huán)節(jié)，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的主體責(zé)任。交通、住建、公安交警、城管部門(mén)要堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步構(gòu)建持續(xù)改進(jìn)提升的安全管理體系。?（二）開(kāi)展綜合整治，嚴(yán)治運(yùn)輸亂象。由市道路交通安全專業(yè)委員會(huì)牽頭，整合公安、交通、城管等執(zhí)法力量，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展城市工程運(yùn)輸車綜合整治行動(dòng)。針對(duì)工程車跨區(qū)域運(yùn)輸監(jiān)管難的短板，通過(guò)區(qū)域合作、聯(lián)合執(zhí)法、專項(xiàng)整治，加大對(duì)工程車超載、超速、疲勞駕駛、不系安全帶、非法改裝車輛及未經(jīng)許可擅自運(yùn)營(yíng)等違法違規(guī)行為打擊力度，并組織渣土車駕駛員“防御性駕駛”安全宣教。（三）深化一體共治，增強(qiáng)監(jiān)管合力。加強(qiáng)各職能部門(mén)協(xié)同作戰(zhàn)能力，進(jìn)一步完善工程車市場(chǎng)準(zhǔn)入、裝載、運(yùn)輸?shù)嚷?lián)合監(jiān)管機(jī)制，探索工程車營(yíng)運(yùn)證、渣土證、通行證等證件的“一窗聯(lián)辦”。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《道路運(yùn)輸車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運(yùn)輸部、公安部、國(guó)家安監(jiān)總局令2014年第5號(hào)）相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)道路貨物運(yùn)輸企業(yè)（重點(diǎn)突出50輛以下重型載貨汽車或牽引車企業(yè)）動(dòng)態(tài)監(jiān)控工作檢查，明確行業(yè)監(jiān)管部門(mén)監(jiān)督檢查職責(zé)，規(guī)范貨運(yùn)企業(yè)動(dòng)態(tài)監(jiān)控制度，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。公安交警部門(mén)要完善通行證管理辦法，統(tǒng)籌規(guī)劃合理、高效、安全的通行線路，加大對(duì)工程運(yùn)輸車輛交通違法的路面執(zhí)法力度，破解渣土車不按規(guī)定線路通行的問(wèn)題。交通運(yùn)輸部門(mén)要對(duì)照《道路運(yùn)輸車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理辦法》，完善貨運(yùn)車輛GPS監(jiān)管制度，建立健全逐級(jí)考核和通報(bào)制度，明確對(duì)貨運(yùn)企業(yè)的日常檢查重點(diǎn)。住建部門(mén)要督促施工單位在場(chǎng)地出口設(shè)置稱重設(shè)備，落實(shí)對(duì)渣土準(zhǔn)運(yùn)車輛資格門(mén)檢制度，從源頭上杜絕超載車輛違規(guī)上路運(yùn)輸。綜合執(zhí)法行政部門(mén)要推進(jìn)渣土智慧監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，會(huì)同公安交警、交通、住建等部門(mén)健全渣土工程車“即發(fā)現(xiàn)即預(yù)警即糾正”風(fēng)險(xiǎn)閉環(huán)管控機(jī)制，嚴(yán)查渣土工程車違反規(guī)定運(yùn)輸、傾倒建筑垃圾。?? ?（四）加強(qiáng)行業(yè)自律，督促企業(yè)自管。建議市政府明確工程車第三方監(jiān)管平臺(tái)的行業(yè)主管部門(mén)，以及平臺(tái)企業(yè)的監(jiān)管責(zé)任和法律責(zé)任，常態(tài)化督促指導(dǎo)企業(yè)履行職責(zé)，彌補(bǔ)因監(jiān)管平臺(tái)履職不力出現(xiàn)的管理盲區(qū)。充分發(fā)揮工程車協(xié)會(huì)的行業(yè)自治作用，壓實(shí)工程運(yùn)輸企業(yè)監(jiān)管責(zé)任，用足用好“積分制、通報(bào)制、停運(yùn)制”，切實(shí)形成處理、反饋、停運(yùn)、整改的全流程監(jiān)管閉環(huán)。?? ?? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 舟山市公安局交通警察支隊(duì)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2022年6月27日