豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司洗煤廠“5·5”其他事故調(diào)查報告? ?? ? ? ? ??? ? ? ? ??豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司洗煤廠“5·5”其他事故調(diào)查組2023年6月8日? ? ? ? ???? ?目 錄? ? ? ? ? ??一、事故煤礦基本情況（一）煤礦概況（二）曲江公司洗煤廠概況（三）事故發(fā)生經(jīng)過（四）事故現(xiàn)場情況（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報及響應(yīng)情況（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況（三）醫(yī)療救治和善后情況（四）事故應(yīng)急處置評估三、事故原因分析（一）直接原因分析（二）間接原因分析（三）事故性質(zhì)四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員（1人）（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議（9人）?? ?六、事故主要教訓(xùn)（一）安全紅線意識不強。（二）現(xiàn)場安全管理不到位。（三）安全教育培訓(xùn)不到位。（四）監(jiān)督檢查不到位。七、事故防范和整改措施（一）強化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實（二）強化現(xiàn)場安全管理（三）強化安全教育培訓(xùn)（四）強化煤礦地面生產(chǎn)系統(tǒng)安全監(jiān)管? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??2023年5月5日10時48分，豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡稱“曲江公司”）洗煤廠發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失108萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局江西局牽頭，會同豐城市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會等有關(guān)單位或部門人員，成立了豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司洗煤廠“5·5”其他事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請豐城市紀(jì)委監(jiān)委介入，依法對事故開展調(diào)查。?? ?事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。經(jīng)調(diào)查認定，這是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般責(zé)任事故，事故類別為其他事故。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下。? ? ? 一、事故煤礦基本情況? ? （一）煤礦概況??1.曲江公司隸屬于江西省投資集團公司下屬的安源煤業(yè)集團有限責(zé)任公司，位于江西省豐城市曲江鎮(zhèn)境內(nèi)，2003年4月28日建成投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力為90萬t/a，核定生產(chǎn)能力60萬t/a。開采單一緩傾斜B4煤層。為煤與瓦斯突出礦井，煤層自燃、煤塵有爆炸性，水文地質(zhì)條件中等。2.曲江公司采礦許可證號：??C3600002011011120103996，有效期至2036年4月10日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（贛）MK安許證字〔2022〕11，有效期自2022年9月10日至2025年9月10日。企業(yè)營業(yè)執(zhí)照：營業(yè)執(zhí)照發(fā)證單位為豐城市行政審批局，統(tǒng)一社會信用代碼91360981741956966C，有效期至2060年12月31日。黨委書記、執(zhí)行董事黃清根安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：362221196601201515，有效期至2023年10月22日；黨委副書記、總經(jīng)理熊輝榮安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：362221197403051514，有效期至2025年5月5日。?? ?3.礦井安全生產(chǎn)組織機構(gòu)完備。成立了生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、安全部、機電部、調(diào)度指揮中心、辦公室、黨群部、采煤隊、掘進隊、洗煤廠等科室、區(qū)隊、廠管理機構(gòu)，任命了主要負責(zé)人，印發(fā)了各崗位《安全生產(chǎn)責(zé)任制》（曲煤安字〔2023〕17號），明確了各崗位職責(zé)。全礦在冊職工1800人，井下定員人數(shù)200人。該礦“五職礦長”配備齊全，黨委書記、執(zhí)行董事黃清根、總經(jīng)理熊輝榮、總工程師朱豐玲、生產(chǎn)副總經(jīng)理黎劍、安全副總經(jīng)理程文博、機電副總經(jīng)理涂振球，配備了分管洗煤廠的副總經(jīng)理段志峰，管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。?? ?? ? （二）曲江公司洗煤廠概況 ?1.豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司洗煤廠（以下簡稱洗煤廠）為非法人企業(yè),隸屬于曲江公司,于2003年4月建成投產(chǎn)，設(shè)計年限為51年,現(xiàn)有人員142人。下設(shè)六個單位，分別是：洗煤車間、準(zhǔn)備車間、機電車間、化驗室、調(diào)度室和倉庫。主要產(chǎn)品為煉焦精煤。??? 2.洗煤廠成立了安全生產(chǎn)組織機構(gòu)。廠長田海軍負責(zé)行政全面工作，書記周永紅負責(zé)黨建工作，副廠長黃新強兼任洗煤車間主任負責(zé)生產(chǎn)管理工作，副廠長魏一春負責(zé)安全管理工作，副廠長易溪波負責(zé)洗煤技術(shù)管理工作，副廠長賴衛(wèi)棟負責(zé)材料管理工作，主管技術(shù)員徐云凱負責(zé)機電管理工作。3.事故發(fā)生地點為曲江公司洗煤廠工業(yè)廣場內(nèi)的一處露天地面上，事故發(fā)生單位為洗煤廠洗煤車間鉗工班。洗煤廠洗煤車間是洗煤廠的主要車間，鉗工班的主要職責(zé)是根據(jù)洗煤廠的工作安排，維護機電設(shè)備，保證洗煤廠正常運轉(zhuǎn)以及完成洗煤廠交辦的其他任務(wù)。為降低生產(chǎn)成本，修舊利廢，曲江公司安排洗煤廠洗煤車間對井下回收上來的廢舊鋼軌、鋼管進行切割再利用。針對修舊利廢氣割作業(yè)，洗煤廠制定了《洗煤廠工業(yè)廣場切割廢舊鋼軌、鋼管作業(yè)安全技術(shù)措施》，要求施工人員必須持證上崗，穿戴好防護用具，嚴(yán)格按措施施工；作業(yè)前必須檢查氣瓶以及管路是否漏氣，有漏氣的不能使用。熱切割作業(yè)人員倪昭鳳2012年11月取得焊接與熱切割作業(yè)資格證，2018年11月，因未及時復(fù)訓(xùn)，證件過期，屬于無證上崗。 ? ?（三）事故發(fā)生經(jīng)過 ?2023年5月5日8時15分，洗煤廠廠部組織車間管理人員召開進班會，洗煤車間副主任兼鉗工班班長黃麗鳴在鉗工班分工會上安排倪昭鳳、李海榮、萬兵在工業(yè)廣場修舊利廢，將井下回收上來的鐵管、鋼軌等進行切割，然后再利用，降低生產(chǎn)成本。安排倪昭鳳負責(zé)氧割鐵管，李海榮、萬兵配合將廢舊鐵管上的鐵銹除掉，黃麗鳴強調(diào)了相關(guān)安全注意事項。分工后倪昭鳳、李海榮、萬兵三人按分工進行作業(yè)，10時48分，已經(jīng)切割了15根鐵管，第16根鐵管即將切割完成時，突然發(fā)生爆炸，將倪昭鳳（遇難者）掀倒在地，此時萬兵站在倪昭鳳身后約1.2m處，李海榮站在倪昭鳳斜對面約4.5m處，兩人都受到?jīng)_擊波沖擊。黃麗鳴聽到工業(yè)廣場方向傳來爆炸聲響后，立即跑至現(xiàn)場查看情況，現(xiàn)場看到倪昭鳳受傷倒在地上，左側(cè)頭部開放性損傷，地上一大灘血，呼叫沒有任何反應(yīng)。李海榮、萬兵被爆炸時掀起的鐵銹碴擦到，受輕微傷。?? ?（四）事故現(xiàn)場情況 ?事故地點發(fā)生在曲江公司工業(yè)廣場內(nèi)的一處露天地面上，位于洗煤廠廣場，該廣場長度30m，寬度為26m，在公司3號員工公寓樓前籃球場與洗煤廠洗煤車間之間，東面為設(shè)備間、西面為水泵房、南面為籃球場，北面為洗煤廠洗煤車間。事故現(xiàn)場如圖所示。事故現(xiàn)場照片?? ??“5·5”其他事故現(xiàn)場示意圖現(xiàn)場勘察情況如下：1.爆炸地點情況事故發(fā)生時，遇難者蹲在西距水泵房門口約6m、北距洗煤車間約15m處進行氣割作業(yè)，發(fā)生爆炸后地面有一大灘血跡，死者顱腦嚴(yán)重損傷死亡。見圖1、圖2?? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ???? ?2.被炸斷輸氣膠管的割炬。死者附近有一被炸斷膠管的割炬，割炬完好，殘留的黑色膠管約15cm，紅色膠管約20cm，膠管內(nèi)無燒焦痕跡。見圖3、圖片4。?? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??3.丙烷氣瓶完好。丙烷是氣割中常用的燃氣，為無色無味氣體，相對分子質(zhì)量為44.097,密度為1.96kg/m3,丙烷的比重比較大，比空氣重。事故現(xiàn)場有一只丙烷氣瓶，放置在工業(yè)主廣場西北角處，距死者11m，呈豎立狀態(tài)放置；丙烷瓶上安裝有減壓器，減壓器上2只壓力表分別是高壓表，是測量瓶內(nèi)氣壓的，數(shù)值較大，為0-2.5 MPa；另一個是低壓表，是測量輸出氣壓，數(shù)值較小，為0-0.25MPa；丙烷氣瓶未安裝回火保險器。見圖5、圖6?? ?? ? ? ? ? ???? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??4.氧氣瓶完好。事故現(xiàn)場放置有一只氧氣瓶，放置在工業(yè)主廣場北邊、洗煤廠主廠房前，在死者北邊約12m處，呈橫向倒地放置，氧氣瓶距丙烷氣瓶11.5m、氧氣瓶安裝有減壓器，2只壓力表分別是高壓表，是測量瓶內(nèi)氣壓的，數(shù)值較大，為0-25 MPa；另一個是低壓表，測量輸出氣壓的，數(shù)值較小，為0-2.5 MPa。?? ? ? ? ? ? ? ???? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ???? ?? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??5.膠管老化嚴(yán)重、裂紋多、破損。黑色輸氣膠管與丙烷氣瓶相連接，紅色輸氣膠管與氧氣瓶相連接；膠管老化嚴(yán)重，多處出現(xiàn)裂紋、破損?，F(xiàn)場另一把在用的割炬連接的膠管破損、漏氣。?? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ???? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ???? ?6.切割完的舊鐵管。事故發(fā)生時死者正在切割鐵管，已切割鐵管15根。?? ? ? ? ? ? ? ????? ? ? ? ? ????? ? ? ? ? ????? ? ? ? ? ????? ? ? ? ? ????? ? ? ? ? ????? ? ? ? ? ????? ? ? ?（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 ?事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失108萬元。遇難者姓名：倪xx，女，身份證號：xx。二、事故應(yīng)急處置及評估情況? ??（一）事故信息接報及響應(yīng)情況 ?事故發(fā)生后，曲江公司按規(guī)定向豐城市應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局江西局報告了事故。? ???（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況 ?事故發(fā)生后，曲江公司黨委書記黃清根、洗煤廠廠長田海軍立即趕到現(xiàn)場組織救援，啟動應(yīng)急預(yù)案，安排人員撥打120急救電話，并成立工作組，進行應(yīng)急處置，豐城市公安局刑偵大隊、曲江派出所也先后到達現(xiàn)場進行調(diào)查取證，經(jīng)豐城市公安局刑偵大隊同意后對現(xiàn)場死者進行轉(zhuǎn)運工作，并安排人員對現(xiàn)場進行保護。事故應(yīng)急處置及時有效。?? ?? ? （三）醫(yī)療救治和善后情況 ?事故發(fā)生后，礦上立即安排車輛將受輕微傷的萬兵、李海榮送往醫(yī)院進行救治。11:11分，豐礦總醫(yī)院醫(yī)生及曲江公司醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場確認倪昭鳳已經(jīng)死亡。礦上立即安排工會、后勤、保衛(wèi)等部門組成善后處理組，對家屬進行安撫，2023年5月9日與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，支付了賠償金。? ?（四）事故應(yīng)急處置評估 ?從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時，曲江公司應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速，事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當(dāng)。三、事故原因分析? ?（一）直接原因分析??作業(yè)人員在氣割鋼管時，丙烷輸氣膠管老化、破損，造成丙烷泄露，丙烷積聚達到爆炸極限（丙烷的爆炸極限為2.1%-9.5%），遇氣割火焰引起丙烷爆炸。?? ?? ?（二）間接原因分析 ?1.工人違章作業(yè)。氣割作業(yè)前，沒有按照《洗煤廠工業(yè)廣場切割廢舊鋼軌、鋼管作業(yè)安全技術(shù)措施》要求，檢查氣瓶和膠管是否漏氣，盲目進行氣割作業(yè)。2.現(xiàn)場安全管理混亂。一是設(shè)備管理不到位，丙烷輸氣膠管使用時間長，出現(xiàn)老化、裂紋和泄漏現(xiàn)象，未及時發(fā)現(xiàn)、更換。二是安全技術(shù)措施不落實，氣割作業(yè)前沒有按安全技術(shù)措施要求檢查膠管有無破損、穿孔、劃傷、裂紋、老化等現(xiàn)象，沒有穿戴好勞動防護用具。3.隱患排查治理不到位。對氣割作業(yè)存在爆炸、燃燒的安全風(fēng)險研判辨識不足，對膠管老化、破損、穿孔等隱患排查治理不到位。4.安全教育培訓(xùn)不到位。從業(yè)人員安全意識淡薄，不按照安全操作規(guī)程和安全技術(shù)措施要求進行作業(yè)，且熱切割作業(yè)操作資格證已于2018年過期，一直沒有復(fù)訓(xùn)，無證上崗作業(yè)。? ? （三）事故性質(zhì)??經(jīng)調(diào)查認定，豐城曲江煤炭開發(fā)有限公司洗煤廠“5·5”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? 四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題曲江公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全技術(shù)措施不落實，對氣割作業(yè)安全管理不嚴(yán)格；對氣割作業(yè)存在的爆炸、燃燒安全風(fēng)險辨識不足、管控不力；安全檢查不認真，對氣割膠管老化、破損等隱患排查治理不到位；安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，違章、無證上崗作業(yè)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款[[１]]、第四十一條[[２]]、第四十六條[[３]]、第二十八條[[４]]之規(guī)定。?? ?? ? ?五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議? ?（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員（1人）??1.倪xx，女，群眾，事故當(dāng)班工人。安全意識淡薄，氣割作業(yè)前未按安全技術(shù)措施要求檢查膠管是否漏氣，盲目進行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。? ? （二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議（9人）??1.黃麗鳴，男，中共黨員，曲江公司洗煤廠洗煤車間副主任兼鉗工班班長?，F(xiàn)場安全管理混亂，安全技術(shù)措施落實不到位，設(shè)備管理不到位；對氣割作業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，對事故負有主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款、第四十六條之規(guī)定，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條[[５]]、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款、第七款[[６]]之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。?? ?2.魏一春，男，中共黨員，曲江公司洗煤廠副廠長，分管洗煤廠安全生產(chǎn)工作。安全管理不嚴(yán)格，對氣割作業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，制止和糾正違章不力，從業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對事故負有重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第三款、第五款、第六款[[７]]、第二十八條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款、第七款、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款[[８]]之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分,并處罰款1000元以上1萬元以下的行政處罰。?? ?3.黃新強，男，中共黨員，曲江公司洗煤廠副廠長兼洗煤車間主任，負責(zé)洗煤廠的生產(chǎn)和全面負責(zé)洗煤車間的安全生產(chǎn)工作。對氣割作業(yè)過程中存在的隱患排查治理不到位，制止“三違”不力，對事故負有重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款、第六款之規(guī)定，依據(jù)中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款、第七款、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分,并處罰款1000元以上1萬元以下的行政處罰。4.周永紅，男，中共黨員，曲江公司洗煤廠黨支部書記，負責(zé)洗煤廠安全思想教育培訓(xùn)工作。安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對事故負有重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分,并處罰款1000元以上1萬元以下的行政處罰。?? ?5.田海軍，男，中共黨員，曲江公司洗煤廠廠長，全面負責(zé)洗煤廠安全生產(chǎn)管理工作，洗煤廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全管理不到位，對氣割作業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，制止“三違”不力，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第三款、第五款、第六款之規(guī)定，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款、第七款、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分,并處罰款1000元以上1萬元以下的行政處罰。6.程文博，男，中共黨員，曲江公司副總經(jīng)理，分管曲江公司安全生產(chǎn)和培訓(xùn)工作。對洗煤廠安全監(jiān)管不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款、第六款、第二十八條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[[９]]之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分、暫停其安全生產(chǎn)管理資格一個月，并處上一年度年收入30%罰款的行政處罰。?? ?7.段志峰，男，中共黨員，曲江公司副總經(jīng)理，負責(zé)分管洗煤廠日常工作，協(xié)助礦井主要負責(zé)人做好洗供銷日常安全管理工作。落實洗煤廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，安全管理不嚴(yán)格，對氣割作業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條第五款、第六款的規(guī)定，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分、暫停其安全生產(chǎn)管理資格一個月，并處上一年度年收入50%罰款的行政處罰。8.熊輝榮，男，中共黨員，曲江公司黨委副書記、總經(jīng)理，主持曲江公司行政全面工作。落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十一條第五款[[１０]]、第二十八條第一款之規(guī)定。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款[[１１]]之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分、暫停其安全生產(chǎn)管理資格一個月，并處上一年度年收入40%罰款的行政處罰。?? ?9.黃清根，男，中共黨員，曲江公司黨委書記、執(zhí)行董事，負責(zé)曲江公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十一條第五款、第二十八條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分，并處上一年度年收入40%罰款的行政處罰。12.曲江公司，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全管理不嚴(yán)格，安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》一百一十四條第一款[[１２]]之規(guī)定，建議給予三十萬元以上一百萬元以下的罰款的行政處罰。?? ?事故發(fā)生后，豐城市應(yīng)急管理局依法將該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系降為三級。六、事故主要教訓(xùn)? ? ?（一）安全紅線意識不強。從業(yè)人員思想麻痹，習(xí)慣性違章，不按照安全操作規(guī)程和安全技術(shù)措施要求進行作業(yè)，崗位責(zé)任制不落實。 ?（二）現(xiàn)場安全管理不到位。對地面動火作業(yè)存在的安全風(fēng)險研判不足，設(shè)備管理維護不到位，對膠管存在的安全隱患排查治理不到位，安全檢查不全面、不細致。（三）安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識不強，沒有認真學(xué)習(xí)安全技術(shù)措施相關(guān)要求，違章作業(yè)；特種作業(yè)人員未經(jīng)復(fù)訓(xùn)、無證上崗作業(yè)。（四）監(jiān)督檢查不到位。煤礦上級公司和豐城市應(yīng)急管理局對煤礦地面生產(chǎn)系統(tǒng)安全監(jiān)管重視不夠，日常檢查次數(shù)少，對氣割作業(yè)存在的安全隱患排查不到位，安全監(jiān)管有差距。? ? ?七、事故防范和整改措施????（一）強化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。一要加強氣割作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格落實崗位責(zé)任制，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。二要強化風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，對氣焊與氣割等作業(yè)場所存在爆炸、燃燒等安全風(fēng)險要超前分析研判，要制定可靠的安全技術(shù)措施，強化風(fēng)險管控；進一步加強氧氣瓶、丙烷瓶閥門、減壓器、膠管、割炬等設(shè)備安全檢查，確保設(shè)備完好。 ? ?? ? （二）強化現(xiàn)場安全管理。一是加強設(shè)備的管理維護。氣焊、氣割設(shè)備包括丙烷瓶、氧氣瓶、減壓器、焊炬與割炬、回火防止器、壓力表、膠管等，其各項技術(shù)參數(shù)應(yīng)符合現(xiàn)有國家產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，并應(yīng)有出廠合格證。二是加強安全技術(shù)措施的落實。氣焊與氣割作業(yè)前要按要求加強設(shè)備的檢查，檢查氧氣瓶、丙烷瓶閥門、減壓器、壓力表是否完好，膠管接頭等緊固件是否緊固可靠，氧氣瓶、丙烷瓶的膠管是否老化、破損、漏氣，割炬、調(diào)節(jié)閥是否完好，是否穿戴好勞動防護用品等，氧氣瓶一般應(yīng)直立放置，且必須安放穩(wěn)固，防止傾倒；減壓器必須定期檢修，壓力表必須定期校驗，確保各項安全措施落實到位。三要充分發(fā)揮帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班區(qū)（隊、廠）長和安全員等各級管理人員現(xiàn)場監(jiān)督管理作用，嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度和規(guī)程措施，嚴(yán)查違章作業(yè)行為。 ?（三）強化安全教育培訓(xùn)。一是強化安全操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓(xùn)，提升從業(yè)人員應(yīng)知應(yīng)會和崗位操作技能，消除習(xí)慣性違章和不安全行為，提高從業(yè)人員自保、互保和風(fēng)險辨識意識；二是氣焊與氣割等特種作業(yè)人員必須進行安全技術(shù)培訓(xùn)，考試合格并取得操作資格證后，方可上崗工作，嚴(yán)禁安排未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格人員上崗作業(yè)。 ?? ? ? ? ?（四）強化煤礦地面生產(chǎn)系統(tǒng)安全監(jiān)管。煤礦上級公司和地方煤礦安全監(jiān)管部門要加大對地面生產(chǎn)系統(tǒng)、洗煤廠、瓦斯抽放站等場所的安全監(jiān)管力度，采取有力措施排查和管控各類安全風(fēng)險，整治各類問題和隱患，堅決遏制事故發(fā)生。? ?附件：豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司洗煤廠“5·5”其他事故調(diào)查組成員表????? ? ? ? ??? ? ? ? ?????????????? 豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司洗煤廠????????????????? “5·5”其他事故調(diào)查組???????????????? 2023年6月8日? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ???? ?? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ???? ? ?[1] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款:生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。[2] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條:生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應(yīng)的管控措施。[3] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條:生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理。[4] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款:未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。[5] 《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條:工作中不負責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴(yán)重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。[6] 《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分; （一）對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的；（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。[7] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條:生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(三)組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施; (五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。[8] 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條:生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的。[9] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。[10] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé):（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。[11] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。[12] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。