山東科邁生物制漿有限公司“11?16”一般燃爆事故調查報告? ? ? ? ??? ? ? ? ??2021年11月16日11時1分許，山東科邁生物制漿有限公司外來施工人員在對制漿車間東側漿罐頂部排氣管道進行改造時發(fā)生一起燃爆事故，造成2人死亡，直接經濟損失約384萬元。事故發(fā)生后，市委、市政府主要領導高度重視，分別作出批示，要求全力搶救受傷人員，妥善做好家屬安撫等工作，并盡快查明事故原因，排查現(xiàn)場風險隱患，堅決防止次生事故發(fā)生。強調安全生產須臾不可放松！各級各有關部門要舉一反三，對相關領域的安全隱患開展深入排查整治，嚴防安全事故發(fā)生，確保人民群眾生命財產安全。11月16日，市政府辦公室對事故情況進行了通報。11月17日，市政府召開全市安全生產工作調度會議，對做好當前安全生產工作進行了安排部署。依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律、法規(guī)規(guī)定，市政府成立了由市應急局牽頭，市總工會、市公安局、市工信局、昌樂縣政府、肥城市政府等單位派員組成的山東科邁生物制漿有限公司“11﹒16”一般燃爆事故調查組，并邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院介入調查。事故調查組聘請相關安全專家組成專家組，參與事故調查工作。?? ?事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的要求，依據“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議、事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：一、事故單位基本情況（一）事故發(fā)生單位基本情況山東科邁生物制漿有限公司成立于2018年12月13日，系山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司子公司，法定代表人王東興，注冊資本29000萬元，住所：昌樂縣開發(fā)區(qū)寶昌路406號，統(tǒng)一社會信用代碼為91370725MA3NTBFJ25，經營范圍：生物機械漿、農業(yè)秸稈壓縮顆粒、農業(yè)秸稈壓縮塊、機制紙及高級板紙生產、銷售，農業(yè)秸稈、木片收購、倉儲、處理，制漿廢液處理、銷售。山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司成立于2000年12月22日，法定代表人王東興，注冊資本21994.101萬美元，住所：昌樂縣開發(fā)區(qū)龍角村北，統(tǒng)一社會信用代碼為9137070072622314XF，經營范圍：生產、銷售機制紙及高級板紙、造紙助劑、造紙原料、造紙技術服務，進出口業(yè)務（不含分銷業(yè)務）,（自有）房屋租賃。?? ?（二）事故相關單位基本情況張強，事故工程項目負責人，自2013年開始以山東益通安裝有限公司名義承攬工程項目?，F(xiàn)場施工負責人劉偉多次從張強處承包設備安裝工程，劉偉負責組織施工人員進行施工。（三）事故工程項目及設備情況山東科邁生物制漿有限公司于2021年2月20日開車，?3月上旬由于接到群眾舉報存在異味，便對漿罐頂部排氣管道進行了改造，將排氣管道的出口位置設置了水封。10月中旬至11月中旬又連續(xù)接到群眾舉報，該公司又計劃對漿罐的排氣管道再次進行改造，決定對2個漿罐及2座擠漿機房增加引風管路，將漿罐和擠漿機房內的廢氣引至廢氣處理裝置，進行集中處理。10月19日左右，確定引風管路改造方案。11月5日，山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司經過比價后給以山東益通安裝有限公司名義承攬工程的張強下了訂單，將引風管路改造工程交由張強施工。11月9日，張強到山東科邁生物制漿有限公司進行備案，并簽訂了《外協(xié)施工單位安全協(xié)議》。隨即張強聯(lián)系劉偉，讓其組織施工人員準備施工。后經查證，張強提交的山東益通安裝有限公司的相關資質文件上加蓋的印章均為張強私刻偽造。肥城市政府派員參加事故調查，在排除山東益通安裝有限公司對事故的發(fā)生負有責任后，不再參與后續(xù)事故調查工作。?? ?發(fā)生事故的2個漿罐位于制漿車間東側，南北向布置，單罐容積1500m3，罐體為不銹鋼材質，設計壓力為常壓，外形為上大下小結構，上部直徑12m，下部直徑6m，罐體高度21m（含拱頂高1.1m）。漿罐頂部設置一根與大氣連通的排氣管道，頂部和底部各設置1個人孔。二、事故發(fā)生經過及應急處置工作情況（一）事故發(fā)生經過11月16日8時左右，劉偉帶領桑錦棟、王希剛、王金員、蘇強東來到山東科邁生物制漿有限公司制漿車間辦公室，由制漿車間安全員李洋對5名施工人員進行了安全培訓，并在辦公室進行了筆試考試。李洋同時給施工人員提供了考試答案，并囑咐不要答滿分，隨后離開辦公室?？荚嚱Y束后，劉偉和桑錦棟外出購買材料，王希剛去辦理動火作業(yè)票證。王希剛找到李洋，李洋為其提供了空白的動火作業(yè)票證，王希剛隨后找到維修車間備件員路文亮，由路文亮在動火作業(yè)票證上簽了字。劉偉聯(lián)系路文亮詢問能否進行施工，路文亮答復不能施工，要等車間負責人確認。?? ?劉偉在未得到路文亮回復的情況下，安排施工人員開始施工。9時許,施工人員王金員、蘇強東進入制漿車間現(xiàn)場，陸續(xù)通過扶梯將電焊機、切割機等施工工具送到南側漿罐頂部及車間廠房頂部。劉偉采購回來后，到制漿車間廠房頂部測量支架高度，王希剛、桑錦棟、王金員、蘇強東4人到達制漿車間三層平臺東側。11時1分許，王金員和桑錦棟一起在南側漿罐頂部開始對排氣管道進行切割作業(yè)，王希剛和蘇強東在漿罐頂部平臺通往車間的疏散門內側。隨即南側漿罐排氣管道處噴出大量氣體，幾秒鐘后2個漿罐相繼發(fā)生爆炸，南側漿罐罐頂飛到裝置西南側草地處（距離爆炸點約110m），北側漿罐罐頂飛到廠區(qū)西北側圍墻外草地處（距離爆炸點約90m）。南側漿罐頂部的2名施工人員桑錦棟和王金員分別在爆炸點西南側20m和85m處被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場人員撥打120將桑錦棟和王金員送往醫(yī)院救治，2人后經搶救無效死亡。（二）應急處置情況接到事故報告后，昌樂縣立即啟動應急預案。昌樂縣委、縣政府主要負責同志第一時間趕赴現(xiàn)場組織事故處置和人員救治，安排公安、應急、消防、開發(fā)區(qū)等部門單位立即到現(xiàn)場開展風險隱患排查，防止次生事故發(fā)生。（三）人員傷亡及直接經濟損失情況?? ?經調查認定，此次事故共造成?2?人死亡，直接經濟損失約384萬元。死者桑錦棟，男，住址壽光市。死者王金員，男，住址壽光市。三、事故發(fā)生原因和性質（一）直接原因外來施工人員在對山東科邁生物制漿有限公司制漿車間東側漿罐頂部排氣管道進行切割作業(yè)前，未對漿罐內氣體進行有效置換和檢測，違章動火作業(yè)，切割火花引燃罐內漿料發(fā)酵產生的甲烷氣體，發(fā)生燃爆，是造成此次事故的直接原因。（二）間接原因1.?山東科邁生物制漿有限公司未落實安全生產主體責任。（1）現(xiàn)場安全管理混亂。特殊作業(yè)審批管理不規(guī)范，涉及電焊、切割等臨時用電作業(yè)均未辦理相應的審批手續(xù)，未配備現(xiàn)場監(jiān)護人，動火作業(yè)未嚴格按照程序逐級審批。對外來施工人員在制漿車間內的特殊作業(yè)管理失控，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止外來施工人員的違章作業(yè)，導致事故發(fā)生。（2）安全生產風險管控不到位。風險辨識不全面，缺少對重大風險的分析和研判，未能識別漿罐內漿料發(fā)酵產生甲烷氣體的風險，未對該風險進行評估和管控。未履行變更管理，進行環(huán)保設施變更未統(tǒng)籌考慮項目的安全可行性并采取相應的管控措施。?? ?（3）安全生產管理流于形式。未將安全生產責任落實到個人，未對安全生產責任制落實情況進行考核，安全責任制管理混亂，安全生產規(guī)章制度形同虛設。安全培訓工作應付了事，培訓記錄檔案弄虛作假。承包商管理不到位，資質審查把關不嚴。2.山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司未落實安全生產主體責任。（1）安全生產工作落實不到位。安全管理組織架構及職責混亂，集團與子公司兩套管理系統(tǒng)職責不清，部分安全生產工作出現(xiàn)脫節(jié)和盲區(qū)，安全生產責任制、規(guī)章制度、安全培訓脫管失控，對下屬企業(yè)安全檢查不到位，未能及時制止和糾正違章行為。（2）未按規(guī)定設置安全總監(jiān)。副總經理張增國兼任安全總監(jiān)，同時分管倉儲物流等工作，未按規(guī)定專項分管安全生產管理工作。3.有關部門未依法履行部門監(jiān)管職責。（1）昌樂縣應急管理局，履行工礦商貿行業(yè)安全監(jiān)管職責不力，對山東科邁生物制漿有限公司存在的安全生產主體責任不落實問題監(jiān)督檢查不到位。?? ?（2）昌樂縣工業(yè)和信息化局，履行工業(yè)安全生產綜合管理職責不到位，落實“管行業(yè)必須管安全”職責不力。4．屬地黨委政府未依法履行屬地監(jiān)管職責。（1）昌樂經濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會，屬地管理責任落實不力，安全生產網格和駐點監(jiān)管工作不到位，對山東科邁生物制漿有限公司存在的安全生產主體責任不落實特別是外包作業(yè)存在的違規(guī)問題認識不足、重視不夠，抓工作推進不認真、不徹底。（2）昌樂縣委、縣政府，對安全生產極端重要性認識不足，安全生產發(fā)展觀念不牢，未認真督促指導縣有關職能部門和經濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會履行工作職責。（三）事故性質經調查認定，山東科邁生物制漿有限公司“11﹒16”一般燃爆事故是一起由于違章作業(yè)導致的一般生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議（一）建議移送司法機關追究刑事責任人員（6人）1.?劉偉，事故工程現(xiàn)場施工負責人。在未確認施工現(xiàn)場安全的情況下組織施工，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌構成犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。2.?張強，事故工程項目負責人。私刻山東益通安裝有限公司公章承攬工程，對事故工程施工安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。?? ?3.李洋，山東科邁生物制漿有限公司制漿車間安全員。特殊作業(yè)審批管理不規(guī)范，安全培訓工作應付了事，對外來施工人員在制漿車間內的特殊作業(yè)管理失控，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止外來施工人員的違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。4.路文亮，山東科邁生物制漿有限公司維修車間備件員。特殊作業(yè)審批管理不規(guī)范，對外來施工人員在制漿車間內的特殊作業(yè)管理失控，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止外來施工人員的違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。5.劉軍華，山東科邁生物制漿有限公司總經理助理、生產部部長。安全生產風險管控不到位，未履行變更管理，進行環(huán)保設施變更未統(tǒng)籌考慮項目的安全可行性并采取相應的管控措施，對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。6.智偉欣，山東科邁生物制漿有限公司總經理。安全生產風險管控不到位，安全生產管理流于形式，履行工作職責不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。?? ?（二）建議給予黨紀政務處分和組織處理措施的人員（6人）1.肖臻臻，昌樂經濟開發(fā)區(qū)經貿發(fā)展局副局長，山東科邁生物制漿有限公司安全生產網格包靠責任人，負責山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司安全生產駐點監(jiān)管工作。工作失職，未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責，未及時發(fā)現(xiàn)山東科邁生物制漿有限公司外包作業(yè)存在的違規(guī)問題，對事故的發(fā)生負有直接責任。依據《公職人員政務處分法》第三十九條規(guī)定，建議給予肖臻臻政務記過處分。2.秦海明，昌樂經濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，山東科邁生物制漿有限公司安全生產網格包靠責任領導、負責山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司安全生產駐點監(jiān)管工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導網格包靠責任人履行職責，對網格包靠責任人存在的落實安全生產網格化監(jiān)管職責不到位問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據《公職人員政務處分法》第三十九條規(guī)定，建議給予秦海明政務警告處分。3.劉偉，昌樂經濟開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任，負責安全生產工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導開發(fā)區(qū)職能部門履行職責，對安全生產監(jiān)督檢查不力問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據《公職人員政務處分法》第三十九條規(guī)定，建議給予劉偉政務警告處分。?? ?4.張繼軍，昌樂經濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任，主持開發(fā)區(qū)全面工作。疏于管理，對開發(fā)區(qū)職能部門存在的監(jiān)督檢查不力問題失察，落實屬地管理責任不力，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《濰坊市黨政領導干部問責辦法》第十四條規(guī)定，建議給予張繼軍誡勉談話處理。5.李成威，昌樂縣應急管理局黨委委員、三級主任科員、縣地震監(jiān)測中心主任，負責工礦商貿行業(yè)安全監(jiān)管工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導職能科室履行職責，對山東科邁生物制漿有限公司存在的安全生產主體責任不落實監(jiān)督檢查不到位問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《濰坊市黨政領導干部問責辦法》第十四條規(guī)定，建議給予李成威誡勉談話處理。6.李曉輝，昌樂縣工業(yè)和信息化局黨組成員、二級主任科員、縣中小企業(yè)發(fā)展促進中心主任，主抓除化工產業(yè)（企業(yè)）及民爆行業(yè)之外的工業(yè)安全工作。疏于管理，對職能科室存在的履行工業(yè)安全生產綜合管理職責不到位問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《濰坊市黨政領導干部問責辦法》第十四條規(guī)定，建議給予李曉輝誡勉談話處理。（三）行政處罰建議1.山東科邁生物制漿有限公司，未落實安全生產主體責任，現(xiàn)場安全管理混亂，安全生產風險管控不到位，安全生產管理流于形式，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規(guī)定，建議市應急局對山東科邁生物制漿有限公司處以罰款。?? ?2.王東興，山東科邁生物制漿有限公司法定代表人、執(zhí)行董事。作為企業(yè)主要負責人，未依法履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第一項規(guī)定，建議市應急局對王東興處上一年年收入百分之四十的罰款。3.山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司，未落實安全生產主體責任，未按規(guī)定設置安全總監(jiān)，未按規(guī)定專項分管安全生產管理工作，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《山東省安全生產條例》第四十二條規(guī)定，建議市應急局對山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司處以罰款。4.張增國，山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司副總經理、安全總監(jiān)，分管倉儲物流、安全生產等工作。未按規(guī)定專項分管安全生產管理工作，未依法履行安全生產管理職責，安全生產工作落實不到位，安全生產責任制、規(guī)章制度、安全培訓脫管失控，對下屬企業(yè)安全檢查不到位，未能及時制止和糾正違章行為，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《安全生產法》第九十六條第一項規(guī)定，建議市應急局對張增國處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。建議山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司免去張增國安全總監(jiān)職務。?? ?（四）問責建議1.責成昌樂經濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會，昌樂縣應急管理局、昌樂縣工業(yè)和信息化局向昌樂縣委、縣政府作出深刻檢查。2.責成昌樂縣委、縣政府向市委、市政府作出深刻檢查。五、事故防范措施建議針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，嚴格落實各項安全生產責任措施，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：（一）進一步樹牢安全發(fā)展理念。安全生產既是底線，又是紅線，更是生命線，關乎人民群眾的生命財產安全。今年以來，市委、市政府認真貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述，深入落實李干杰書記“八抓”要求，對安全生產工作多次安排、反復強調、三令五申，在如此高頻率、大力度部署下，仍然發(fā)生亡人事故，教訓深刻。各級各部門一定要高度重視，切實提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念，時刻繃緊安全生產這根弦，堅決扛牢屬地管理責任、部門監(jiān)管責任，主要負責同志對安全生產工作要親自研究，親自部署，親自督導，靠前指揮，積極推動解決遇到的困難和難題；分管領導要靠上抓、具體抓，深入一線督導檢查，真正把安全生產工作抓緊、抓細、抓實，堅決防范遏制各類事故發(fā)生。?? ?（二）全面深入排查整治安全隱患。隱患是事故的根源，排查治理隱患是管控風險、減少事故最直接、最有效的手段。各級各部門要立即在本地區(qū)本行業(yè)，全面組織開展隱患排查治理。一要突出抓好停產停工企業(yè)排查整治。這起事故是企業(yè)在停產改造過程中發(fā)生的。各級各部門要針對下步應對重污染天氣、做好“冬奧會”保障等工作，進一步摸清本地區(qū)本行業(yè)因環(huán)保改造、停限電等停產停工的企業(yè)底數，落實專人負責、切實盯緊盯牢，堅決整治企業(yè)因停產改造、檢維修等暴露出的問題隱患。在作出停產決定時，有關部門要組織論證對安全生產的影響，并將相關情況抄送給安全生產行業(yè)主管部門和監(jiān)管部門，確保企業(yè)開停工不出任何問題。二要突出抓好特殊作業(yè)環(huán)節(jié)排查整治。各級各部門要重點抓好動火、高空、吊裝、設備檢維修、有限空間等特殊作業(yè)安全監(jiān)管，重點排查企業(yè)是否存在違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律等“三違”現(xiàn)象，通風、除塵設施是否有效，作業(yè)環(huán)境是否達到有關規(guī)定要求，是否嚴格遵守作業(yè)規(guī)程并采取有效的防護措施，特種作業(yè)人員是否持證上崗等。三要突出抓好外包企業(yè)排查整治。發(fā)包單位要履行項目安全生產主體責任，建立外包安全管理制度，嚴把資質條件審查關，確保承包單位具備相應資質和安全生產條件。要加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，承包單位進行爆破、吊裝、動火、高空、進入受限空間等危險作業(yè)時，要嚴格落實“作業(yè)票”管理制度，發(fā)包單位要派專人監(jiān)督管理，對作業(yè)人員進行充分的安全交底，并采取相應的防護措施，規(guī)范他們的作業(yè)行為，絕不允許將外包作業(yè)一轉了之、一簽了之。?? ?（三）進一步加大監(jiān)管執(zhí)法力度。各級各有關部門，特別是工信、住建、交通、應急等重點行業(yè)監(jiān)管部門，要采取聯(lián)合執(zhí)法、集中執(zhí)法、異地交叉執(zhí)法等方式，加大對生產經營單位的執(zhí)法密度和力度。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)嚴肅處理；情節(jié)嚴重的，要移交司法機關，運用《刑法修正案（十一）》從嚴查處。要堅決破除監(jiān)管執(zhí)法“寬松軟”，實施精準執(zhí)法檢查，嚴厲查處各類違法違規(guī)行為，倒逼企業(yè)落實好安全生產主體責任。（四）進一步強化培訓宣傳。一方面，要抓好教育培訓。要深入開展安全生產培訓教育，嚴格規(guī)范“三類崗位人員”考試培訓，特種作業(yè)等人員必須持證上崗；對新上崗、轉崗人員，未經安全培訓合格不得上崗作業(yè)；持續(xù)加強一線操作人員特別是涉及動火、有限空間、檢維修、吊裝等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)人員的安全教育培訓，不斷提高員工的安全意識和安全作業(yè)水平，確保一旦發(fā)生險情能夠科學自救和互救，有效防止和減少安全事故發(fā)生。另一方面，要廣泛宣傳發(fā)動。充分借助各類新聞媒體，深入宣傳國家、省和市的有關法規(guī)政策，及時曝光一批關閉、停產、處罰案例；要繼續(xù)加大舉報獎勵力度，鼓勵從業(yè)人員、廣大群眾積極舉報安全隱患和違法行為，推動形成“人人關注安全、人人參與安全”的良好氛圍。?? ?（五）全面落實企業(yè)主體責任。山東世紀陽光紙業(yè)集團有限公司要認真制定符合本單位實際、體現(xiàn)本單位特點的安全生產主體責任清單，將安全生產責任細化到主要負責人、分管負責人、各部門各車間、各班組各崗位，特別要嚴格履行企業(yè)主要負責人安全生產法定責任，做到安全責任、安全投入、安全培訓、安全管理、應急救援“五個到位”。要深刻吸取事故教訓，調整、優(yōu)化集團及分支機構安全生產管理機構、體系，按照規(guī)定配備安全總監(jiān)，杜絕安全生產管理“兩張皮”。從嚴從細從實抓好安全培訓和特殊作業(yè)管理，決不能搞形式、走過場。要加大對承包商管理力度，嚴格資質條件審查和外包作業(yè)管理。加強現(xiàn)場安全生產管理，認真落實生產現(xiàn)場作業(yè)防護措施和崗位安全生產管理制度，強化風險識別和管控，堅決落實好“五張清單”“六知”要求，全面細致排查治理風險隱患，確保安全生產。