茂縣“6.21”事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2017年6月21日10時35分，茂縣富順鎮(zhèn)團結(jié)村四川岷江電化有限公司發(fā)生一起因圍墻垮塌致3人死亡（1人當(dāng)場死亡、1人重傷現(xiàn)場搶救無效死亡、1人重傷送醫(yī)院搶救途中死亡）的較大事故。事故發(fā)生后，州委、州政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視并作出批示，要求及時組織施救并善后，迅速查明事故原因，做好社會穩(wěn)控工作，密切關(guān)注社會輿情。州級相關(guān)部門庚即趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)、參與事故處置工作。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）的有關(guān)要求，州政府成立了“茂縣‘6·21’事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由州安全監(jiān)管局、州公安局、州監(jiān)察局、州經(jīng)濟和信息化委、州城鄉(xiāng)建設(shè)住房局、州總工會等州級相關(guān)部門和茂縣人民政府負責(zé)人組成，并邀請州人民檢察院派員同步介入調(diào)查。因受茂縣“6·24”搶險救災(zāi)和九寨溝“8·8”地震抗震救災(zāi)的影響，事故調(diào)查組8月30日向州人民政府提請延長事故調(diào)查期限的請示，報經(jīng)同意后，事故調(diào)查組按要求在規(guī)定時間內(nèi)完成了事故調(diào)查工作。?? ?事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的直接原因和間接原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故責(zé)任人的處理建議和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故發(fā)生時間：2017年6月21日10時35分；（二）事故地點：茂縣富順鎮(zhèn)團結(jié)村四川岷江電化有限公司內(nèi)廠門北側(cè)53米處；（三）事故經(jīng)過：2017年6月21日10時35分，四川岷江電化有限公司臨時工楊興雙、桂四林、楊桂明3人因在廠內(nèi)未找到臨時工作，返回往廠區(qū)大門走去，途中無視禁行警示標志，跨越排水溝和隔離鐵絲網(wǎng)，違規(guī)進入綠化帶一直沿廠區(qū)內(nèi)的圍墻邊行走。當(dāng)違規(guī)行至69米處時，恰遇一輛載貨重型貨車（車牌為川U62915）與3人同向，從他們右側(cè)身后沿廠區(qū)道路向廠區(qū)大門行駛并駛出大門。此時，廠區(qū)圍墻突然發(fā)生垮塌，將3人埋壓，造成楊桂明當(dāng)場死亡，桂四林經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡，楊興雙在送往醫(yī)院搶救途中死亡。二、事故調(diào)查情況?? ?（一）現(xiàn)場勘察經(jīng)現(xiàn)場勘察，事發(fā)現(xiàn)場圍墻（長82.4米，墻體厚0.24米，基礎(chǔ)深0.6米，墻體高1.8米）垮塌缺口長27米；圍墻距廠區(qū)道路4.95米（即：排水溝寬0.55米，綠化帶寬4.4米）；綠化帶外圍有兩根呈東西走向隔離鐵絲網(wǎng)；廠內(nèi)道路寬8.2米。（二）圍墻質(zhì)量調(diào)查經(jīng)調(diào)查，該圍墻建于2016年9月，長82.4米，墻體厚0.24米，高1.8米，每隔4米設(shè)置一根0.38米×0.38米的抗風(fēng)柱，基礎(chǔ)為0.6米厚漿切片石。根據(jù)上述測量數(shù)據(jù)測算和現(xiàn)場查看，茂縣城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)和住房保障局作出了“該圍墻建設(shè)參數(shù)符合《西南地區(qū)建筑標準設(shè)計通用圖》相關(guān)要求，質(zhì)量合格”的結(jié)論。（三）氣象情況調(diào)查經(jīng)氣象部門提供資料顯示：2017年6月1日至6月21日，茂縣土門鄉(xiāng)總降水量106.6毫米，比2016年同期的總降水量50.9毫米增加55.7毫米，增長幅度為109%。三、事故原因、類別、等級及性質(zhì)?? ?（一）直接原因:死者楊興雙、桂四林、楊桂明三人無視禁行警示標志，跨越排水溝和隔離鐵絲網(wǎng)，擅自進入綠化帶。（二）間接原因：一是該地區(qū)連續(xù)降雨，圍墻墻體、墻基被雨水長時間浸蝕；二是重型貨車經(jīng)過該路段時引起路面振動。（三）事故類別：坍塌（四）事故等級：較大事故（五）事故性質(zhì)：非生產(chǎn)經(jīng)營性事故。四、事故善后處理茂縣人民政府立即成立善后工作組，會同四川岷江電化有限公司及時開展死者喪葬、補償?shù)壬坪蠊ぷ?，并與死者家屬達成協(xié)議，死者家屬情緒穩(wěn)定，對善后工作表示滿意。五、事故處理建議意見該事故雖然是一起非生產(chǎn)經(jīng)營性事故，但所造成的后果嚴重，社會影響較大。故建議：（一）責(zé)成四川岷江電化有限公司董事長、總經(jīng)理顧明聰，黨支部書記、副總經(jīng)理黃鈞向行業(yè)主管部門茂縣經(jīng)濟商務(wù)信息局作出深刻的書面檢查。?? ?（二）四川岷江電化有限公司要嚴格按公司相關(guān)規(guī)定對公司董事長、總經(jīng)理顧明聰，黨支部書記、副總經(jīng)理黃鈞，副總經(jīng)理黃澤平（原任公司安全助理），總經(jīng)理助理陳守華，安全環(huán)保部經(jīng)理謝雨航等相關(guān)人員進行處理，處理結(jié)果報茂縣安辦和經(jīng)濟商務(wù)信息局備案。（三）責(zé)成行業(yè)主管部門茂縣經(jīng)濟商務(wù)信息局和茂縣富順鎮(zhèn)黨委、政府向茂縣縣委、縣政府作出深刻的書面檢查。六、整改措施及要求（一）四川岷江電化有限公司要對廠區(qū)已建圍墻全面進行加固，今后新修圍墻要適當(dāng)增加基礎(chǔ)深度、寬度和抗風(fēng)柱的密度，同時要切實做好圍墻兩邊的排水設(shè)施，增強圍墻安全穩(wěn)定性。（二）四川岷江電化有限公司生產(chǎn)用堆料場要符合《阿壩州建設(shè)工程棄渣場安全管理辦法》有關(guān)設(shè)計、建設(shè)和安全管理的規(guī)定，確保堆料場與圍墻之間要有足夠的安全距離，確保堆料場排水系統(tǒng)滿足安全需求。（三）四川岷江電化有限公司要對圍墻等危險區(qū)域增設(shè)警示標識標牌和加固安防設(shè)施，做到封閉式管理。要切實加強對圍墻等建筑物的安全巡查和動態(tài)監(jiān)控工作，及時排除隱患和險情。?? ?（四）四川岷江電化有限公司要切實加強隱患排查治理，建立《安全隱患排查清單》和《安全隱患整改清單》，規(guī)范企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理臺賬，做到制度化、痕跡化、規(guī)范化、標準化、常態(tài)化。要切實加大對企業(yè)周邊地質(zhì)災(zāi)害等危險因素的研判和巡查防范，提升企業(yè)安全防控能力和水平。（五）四川岷江電化有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按行業(yè)要求提取安全生產(chǎn)費用，加大安全投入，并分類落到實處。要強化安全管理，把各項安全生產(chǎn)制度和規(guī)范規(guī)程落實到每個崗位，落實到生產(chǎn)一線，做到全覆蓋。要深入開展安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓(xùn)工作，提高從業(yè)人員的安全意識和法制觀念。（六）茂縣人民政府要舉一反三，進一步督促相關(guān)部門采取專項檢查與日常檢查，定期與不定期相結(jié)合的方式，在全縣范圍內(nèi)所有行業(yè)（領(lǐng)域）進行安全隱患排查治理，保持對安全生產(chǎn)領(lǐng)域嚴管重罰的高壓態(tài)勢，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向好，嚴防類似事故發(fā)生。????（七）茂縣人民政府要及時將處理和整改措施落實情況報州安辦，州安辦匯總后報州政府。