疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司“5.11”一般事故調(diào)查情況報(bào)告??? ? ? ? ??2022年5月11日18時(shí)10分許，疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司發(fā)生一起亡人事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬(wàn)元。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，2022年5月13日，經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)，成立了由疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣應(yīng)急管理局、商工信局牽頭，縣人民檢察院、紀(jì)委監(jiān)委派駐第二紀(jì)檢監(jiān)察組、公安局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、總工會(huì)、人社局、司法局等部門組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)深入細(xì)致的調(diào)查和科學(xué)分析，形成《事故調(diào)查報(bào)告》，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。2022年6月30日，“5·11”事故遇難者家屬向地區(qū)司法局提出行政復(fù)議，地區(qū)司法局依法受理了家屬的《行政復(fù)議申請(qǐng)》。2022年7月25日，喀什地區(qū)行政公署下發(fā)《行政復(fù)議決定書》，撤銷《疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司“5·11”中毒窒息一般事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)》（勒政批復(fù)【2022】182號(hào)），責(zé)令被申請(qǐng)人自收到本決定書之日起，在法定期限內(nèi)依法對(duì)本案重新作出調(diào)查處理。疏勒縣委、縣人民政府高度重視，要求事故調(diào)查組明確職責(zé)、分工負(fù)責(zé)，依法對(duì)“5·11”西北潤(rùn)滑油科技有限公司一般事故進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：?? ?經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司“5·11”事故是一起因企業(yè)主體責(zé)任、行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，公司及員工違反操作規(guī)程和安全生產(chǎn)制度作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司位于新疆喀什地區(qū)疏勒南疆齊魯工業(yè)園加工區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為916531220577105720，于2012年11月成立，注冊(cè)資金60萬(wàn)元，投入資金1200萬(wàn)元，2015年11月建成并投產(chǎn)，法定代表人楊某。經(jīng)營(yíng)許可范圍：石油制品（成品油除外）、化工產(chǎn)品（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）、廢礦物油的收集、貯存、加工、生產(chǎn)、銷售及技術(shù)研發(fā)與推廣；汽車（不含二手車）、內(nèi)燃機(jī)配件、汽車配件、電瓶、輪胎、汽車養(yǎng)護(hù)品的銷售；道路貨物運(yùn)輸服務(wù)。主要從事廢機(jī)油收購(gòu)業(yè)務(wù)。疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司年收集3萬(wàn)噸廢礦物油擴(kuò)建項(xiàng)目于2018年11月開工建設(shè)，2019年建成運(yùn)行。項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告表于2018年11月24日由喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局審批《關(guān)于疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司年收集3萬(wàn)噸礦物油擴(kuò)建項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告表》（喀地評(píng)字[2018]168號(hào)），項(xiàng)目于2019年竣工并通過(guò)環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收《關(guān)于疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司年收集3萬(wàn)噸礦物油擴(kuò)建項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的意見》（喀地環(huán)函字[2019]89號(hào)）。辦理了排污許可證，排污許可證編號(hào)為：916531220577105720001X，于2022年2月18日由喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局辦理。該公司（危險(xiǎn)廢物收集儲(chǔ)存項(xiàng)目）于2019年9月28日取得危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證（危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)：6531220001），發(fā)證機(jī)關(guān)：疏勒縣生態(tài)環(huán)境局，經(jīng)營(yíng)方式：收集、儲(chǔ)存，廢物類別：HW08類（廢物代碼900-214-08），經(jīng)營(yíng)規(guī)模：30000噸/年，有效期限：2019年9月28日至2022年9月17日。按照《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》第二章申請(qǐng)領(lǐng)取危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證的條件中第六條申請(qǐng)領(lǐng)取危險(xiǎn)廢物收集經(jīng)營(yíng)許可證，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）有防雨、防滲的運(yùn)輸工具；（二）有符合國(guó)家或者地方環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和安全要求的包裝工具，中轉(zhuǎn)和臨時(shí)存放設(shè)施、設(shè)備；（三）有保證危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)安全的規(guī)章制度、污染防治措施和事故應(yīng)急救援措施。疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司2019年申領(lǐng)危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)，危險(xiǎn)廢物運(yùn)輸車輛為新A8VR56，車輛為輕型廂式貨車（掛靠在具備危化品運(yùn)輸資質(zhì)的烏魯木齊市鑫吉慶倉(cāng)儲(chǔ)物流有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91650107068806537X），后期因新A8VR56損壞無(wú)法使用，2022年與新和楓凡危險(xiǎn)品物流運(yùn)輸有限公司簽訂危險(xiǎn)廢物運(yùn)輸協(xié)議，進(jìn)行廢礦物質(zhì)油轉(zhuǎn)運(yùn)，車牌號(hào)為新N26288。收集時(shí)危險(xiǎn)廢物采用標(biāo)準(zhǔn)鐵桶（廢礦物油）和塑料桶（其他廢物）盛裝后貯存。該公司制定有《危險(xiǎn)廢物管理制度總則》、《危險(xiǎn)廢物管理責(zé)任制度》，編制有《疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司突發(fā)環(huán)境應(yīng)急預(yù)案》，配套建設(shè)了廢液收集池、廢油收集桶等污染防治措施，制定有《事故應(yīng)急處理措施》。根據(jù)《中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法》的相關(guān)規(guī)定，疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司在從事危險(xiǎn)廢物廢礦物油收集工作時(shí)，應(yīng)指派公司專人和危險(xiǎn)廢物運(yùn)輸車輛自行到產(chǎn)生廢礦物油單位進(jìn)行收集運(yùn)輸至疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司危廢暫存車間進(jìn)行暫存。?? ?（二）事故發(fā)生單位安全管理情況疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司雖建立了安全生產(chǎn)相關(guān)制度及操作規(guī)程，但落實(shí)不到位，主要存在以下問(wèn)題：1.違反危險(xiǎn)廢物收集儲(chǔ)存操作流程進(jìn)行廢機(jī)油收購(gòu)活動(dòng)。非操作人員參與廢機(jī)油裝卸活動(dòng)，非工作人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全管理人員，且未為工作人員配備必要的安全防護(hù)用品。2.違反《中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法》第一百一十二條第五款“未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定填寫、運(yùn)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單或者未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)廢物”；第十三款“未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立危險(xiǎn)廢物管理臺(tái)賬并如實(shí)記錄”的相關(guān)規(guī)定。3.必要的安全生產(chǎn)投入不足，經(jīng)實(shí)地查看，廢機(jī)油儲(chǔ)存庫(kù)房靜電釋放裝置沒(méi)有接線，車間內(nèi)未使用防爆裝置，裝卸廢機(jī)油操作員沒(méi)有配備必要的安全防護(hù)用品，屬于違法行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款之規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證，并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任”。4.疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司隱患排查整治不到位。根據(jù)隱患排查記錄顯示，2022年3月18日后無(wú)隱患排查記錄（未開展安全生產(chǎn)隱患排查）。5.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。培訓(xùn)沒(méi)有針對(duì)性，未結(jié)合企業(yè)實(shí)際進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)員工教育培訓(xùn)基本停留在口頭，沒(méi)有進(jìn)行專門的崗位安全教育培訓(xùn)，根據(jù)教育培訓(xùn)記錄顯示，2022年3月20日之后無(wú)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄（未開展安全培訓(xùn)）。6.應(yīng)急處置能力不強(qiáng)，平時(shí)缺少必要的培訓(xùn)和演練。（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2022年5月11日北京時(shí)間10時(shí)30分許，王某（男、漢族、地址：河南省南陽(yáng)市某縣）駕駛（同乘高某、男、漢族、地址：河南省南陽(yáng)市某縣）車牌號(hào)為新Q·3380D的雙排車（無(wú)?；愤\(yùn)輸資質(zhì)）進(jìn)入疏附縣木什鄉(xiāng)吾斯塘博依村村委會(huì)，12時(shí)32分離開；14時(shí)40分進(jìn)入喀什市色滿鄉(xiāng)3村檢查站，16時(shí)50分許，裝載10個(gè)油桶進(jìn)入疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司。16時(shí)50分至17時(shí)20分，該公司員工亞某（男、維吾爾族、地址：疏勒縣某鄉(xiāng)）在公司庫(kù)房自行卸載先前的廢機(jī)油完畢。期間，王某駕駛裝載有廢機(jī)油的新Q·3380D雙排車違規(guī)進(jìn)入庫(kù)房。17時(shí)20分許，該公司在違反廢礦物油收集、轉(zhuǎn)存操作流程和相關(guān)安全制度的情況下進(jìn)行廢機(jī)油轉(zhuǎn)存作業(yè)。王某站在車廂上，高某與亞某站在地面上（兩人所處位置相距40公分左右）開始卸廢機(jī)油（共計(jì)10個(gè)桶），阿某（男、維吾爾族、地址：疏勒縣某鄉(xiāng)，系亞某的朋友，臨時(shí)過(guò)來(lái)，非公司員工）在卸油車前方看手機(jī)。17時(shí)30分許（卸油約10分鐘），亞某發(fā)現(xiàn)卸油泵突然停止工作（猜測(cè)是油泵進(jìn)空氣了），車下的高某就爬上車廂協(xié)助王某檢查故障，檢查無(wú)果，確定抽不出油后，王某便打開第二個(gè)油桶，打開瞬間，便有油料往外噴射，并伴隨有刺激性氣味流出，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的王某當(dāng)場(chǎng)暈倒，亞某、高某不同程度的受傷。（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成1人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失死者喪葬費(fèi)、撫恤金；傷者的醫(yī)療費(fèi)、務(wù)工費(fèi)等共計(jì)約300萬(wàn)元。死亡人員：王某、男、漢族、57歲、戶籍地址：河南省南陽(yáng)市某縣，職業(yè)：自主從事廢機(jī)油零散收購(gòu)活動(dòng)（收購(gòu)車輛駕駛員）。受傷人員：高某、男、漢族、40歲、戶籍地址：河南省南陽(yáng)市某縣，職業(yè)：與死者王某合伙從事廢機(jī)油零散收購(gòu)活動(dòng)。二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況2022年5月11日17時(shí)45分許，疏勒南疆齊魯工業(yè)園加工區(qū)警務(wù)站民警向縣指揮中心報(bào)告：疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司發(fā)生一起事故，縣指揮中心接到報(bào)告后立即通知“120急救中心”趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并第一時(shí)間向縣委、縣人民政府進(jìn)行了匯報(bào)，按照縣安委會(huì)的要求，縣安委辦向地區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行了電話初報(bào)，同時(shí)通知生態(tài)環(huán)境局、消防救援大隊(duì)等行業(yè)部門立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急救援，了解事故相關(guān)情況。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司亞某感覺(jué)很不舒服，便自行往外走，當(dāng)行走5至6步左右（距離庫(kù)房大門約2米處）時(shí)暈倒在地，阿某發(fā)現(xiàn)亞某暈倒后，將亞某拉出庫(kù)房門外進(jìn)行搖晃（試圖喚醒），同時(shí)發(fā)現(xiàn)高某正倚靠在庫(kù)房大門，便告知高某：王某還沒(méi)有出來(lái)，高某便沖進(jìn)了庫(kù)房救人。大約7分鐘后，亞某在搖晃中蘇醒過(guò)來(lái)，在得知王某、高某還沒(méi)有出來(lái)后，與阿某沖進(jìn)庫(kù)房，發(fā)現(xiàn)王某、高某均躺倒在車廂上，兩人便趕緊把王某、高某從車上抬到地面上，救至庫(kù)房門外。隨后亞某因一時(shí)慌亂，誤將“110”撥打成“112”（求救電話），用維吾爾語(yǔ)向“112”接聽人員（漢族姑娘）簡(jiǎn)要說(shuō)明了當(dāng)時(shí)的情況。約3分鐘后，“110”指揮中心打通了亞某的手機(jī)號(hào)，并詢問(wèn)了具體位置及簡(jiǎn)要情況。17時(shí)45分許，疏勒南疆齊魯工業(yè)園加工區(qū)警務(wù)站民警第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，并向縣指揮中心進(jìn)行報(bào)告，縣指揮中心接到報(bào)告后立即通知“120急救中心”。17時(shí)55分許，“120救護(hù)車”、公安民警、企業(yè)法人楊某、消防救援人員先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置、封控、查看現(xiàn)場(chǎng)，3輛“120救護(hù)車”分別將王某、高某、亞某和阿某四人送至縣人民醫(yī)院救治。（三）醫(yī)療救助和善后情況情況送醫(yī)后，王某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，高某于18時(shí)55分轉(zhuǎn)送至地區(qū)第一人民醫(yī)院救治，在ICU病房救治32天后，醫(yī)治無(wú)效死亡。亞某和阿某因救人時(shí)沾染油桶向外溢出的不明氣體輕度灼傷肌膚，經(jīng)住院治療，目前已康復(fù)。事故發(fā)生后，疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司在事故調(diào)查組的協(xié)調(diào)督促下，支付了傷者的醫(yī)療費(fèi)用，保障了死者及傷者家屬處理事故善后工作期間的吃住等必須費(fèi)用，經(jīng)疏勒縣人民檢察院調(diào)解，死者王某家屬、死者高某家屬與疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司達(dá)成一次性賠償協(xié)議，目前已完成對(duì)死者的撫恤和賠付工作，死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成影響社會(huì)穩(wěn)定的惡劣后果。（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估1.事故發(fā)生后疏勒縣人民政府迅速反應(yīng)，對(duì)事故救援工作作出指示，應(yīng)急管理局、公安局、生態(tài)環(huán)境局、消防救援大隊(duì)等行業(yè)部門接到發(fā)生事故報(bào)告后第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助開展應(yīng)急救援、封控危險(xiǎn)區(qū)域、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)等防止次生事件發(fā)生，處置及時(shí)、得當(dāng)。2.事故發(fā)生時(shí)，疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司主要負(fù)責(zé)人楊某不在現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故發(fā)生后應(yīng)急預(yù)案無(wú)法第一時(shí)間啟動(dòng)，應(yīng)急處置工作無(wú)人組織，無(wú)法有效實(shí)施。3.疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司員工缺少應(yīng)急演練，事故發(fā)生后手忙腳亂，在未采取任何防護(hù)措施的情況下開展自救互救，致使多人受傷。三、事故原因分析（一）直接原因：疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司卸油員亞某安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程進(jìn)行廢機(jī)油裝卸、轉(zhuǎn)存作業(yè)，在進(jìn)行廢機(jī)油收集、轉(zhuǎn)存過(guò)程中，未佩戴防護(hù)用品，未對(duì)收集、轉(zhuǎn)存的廢機(jī)油進(jìn)行查驗(yàn)（有毒、有害氣體檢測(cè)），對(duì)售賣人（王某、高某）在無(wú)任何防護(hù)措施的情況下直接參與廢機(jī)油轉(zhuǎn)存活動(dòng)未制止，導(dǎo)致廢機(jī)油售賣人員（王某、高某）在卸油過(guò)程中發(fā)生亡人事故。（二）間接原因：1.疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中安全管理制度未有效落實(shí)，制定的操作規(guī)程形同虛設(shè)，安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)只停留在口頭，未對(duì)員工開展專門的崗位安全生產(chǎn)教育，員工缺乏必要的安全知識(shí)。2.必要的安全生產(chǎn)投入不足，經(jīng)實(shí)地查看，廢機(jī)油儲(chǔ)存庫(kù)房靜電釋放裝置沒(méi)有接線，車間內(nèi)未使用防爆裝置且無(wú)相關(guān)的警示標(biāo)識(shí)。3.應(yīng)急處突能力不力。平時(shí)缺少必要的培訓(xùn)和演練?！?·11”事故發(fā)生后，疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司應(yīng)急處置不力，沒(méi)有按照預(yù)案第一時(shí)間開展工作。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題（一）事故單位疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司：落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)。對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)只停留在口頭，未對(duì)員工開展專門的崗位安全生產(chǎn)教育，企業(yè)員工缺乏必要的安全常識(shí)，違反操作規(guī)程作業(yè)；必要的安全生產(chǎn)投入不足，生產(chǎn)車間不具備安全生產(chǎn)條件；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督促指導(dǎo)；隱患排查整治不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條、第二十五條和第二十八條之規(guī)定。（二）有關(guān)監(jiān)管部門喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局：2022年5月4日喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局對(duì)勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司開展日常監(jiān)督檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：1.廠區(qū)內(nèi)貯存廢機(jī)油存儲(chǔ)量過(guò)多，需加快進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)處置；2.突發(fā)環(huán)境應(yīng)急預(yù)案演練不規(guī)范；3、個(gè)別廢機(jī)油存儲(chǔ)桶仍存在標(biāo)識(shí)填寫不規(guī)范情況。提出整改要求：1.嚴(yán)格按照相關(guān)法律要求進(jìn)行收集、轉(zhuǎn)運(yùn)；2.加強(qiáng)管理人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)收集廢機(jī)油登記、操作培訓(xùn)；3.嚴(yán)格按照突發(fā)環(huán)境應(yīng)急預(yù)案要求開展突發(fā)環(huán)境應(yīng)急演練培訓(xùn)；4.加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，避免發(fā)生環(huán)境污染事故；5.要求公司立即對(duì)上述存在問(wèn)題進(jìn)行整改，不按要求整改，將按照相關(guān)法律進(jìn)行處理。經(jīng)調(diào)查，事故調(diào)查組認(rèn)定喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位，執(zhí)法檢查不夠深入細(xì)致，對(duì)疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司收購(gòu)無(wú)資質(zhì)人員提供的廢機(jī)油（即社會(huì)源廢機(jī)油）、收購(gòu)社會(huì)源廢機(jī)油后未如實(shí)進(jìn)行登記、虛假填報(bào)等違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處置。疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會(huì)：2022年1月疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會(huì)對(duì)疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)令企業(yè)限期整改并按時(shí)進(jìn)行整改情況復(fù)查。經(jīng)調(diào)查，事故調(diào)查組認(rèn)定疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會(huì)能夠按照屬地管理要求，開展日常安全生產(chǎn)檢查，督促隱患整改，履職盡責(zé)到位。疏勒縣應(yīng)急管理局：履行應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)職能，2022年年初制定了安全生產(chǎn)年度督查檢查計(jì)劃，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施落實(shí)情況進(jìn)行督查檢查。經(jīng)調(diào)查，事故調(diào)查組認(rèn)定疏勒縣應(yīng)急管理局履職盡責(zé)到位。疏勒縣公安局：在5·11事故發(fā)生后，縣公安局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，安排專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)取證、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)，積極參與事故的調(diào)查。事故調(diào)查組認(rèn)定疏勒縣公安局履職盡責(zé)到位。五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議（一）免于追究責(zé)任人員1.王某，男，群眾，職業(yè)：自主從事廢機(jī)油零散收購(gòu)活動(dòng)（收購(gòu)車輛駕駛員），違反《中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法》。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。2.高某，男，群眾，職業(yè)：與死者王某合伙從事廢機(jī)油零散收購(gòu)活動(dòng)，違反《中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法》。鑒于其經(jīng)救治無(wú)效死亡，建議免予追究責(zé)任。（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議1.疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司主要負(fù)責(zé)人楊某：其作為經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人，未完全有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、職責(zé)缺失，對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)流于形式，致使員工違反操作規(guī)程作業(yè)；必要的安全生產(chǎn)投入不足；隱患排查整治不到位，導(dǎo)致發(fā)生亡人的生產(chǎn)安全事故。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，建議由疏勒縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，對(duì)疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司法人楊某予以處罰。2.疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司：落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)。對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)只停留在口頭，未對(duì)員工開展專門的崗位安全生產(chǎn)教育，企業(yè)員工缺乏必要的安全常識(shí)，違反操作規(guī)程作業(yè)；必要的安全生產(chǎn)投入不足，生產(chǎn)車間不具備安全生產(chǎn)條件；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督促指導(dǎo)；隱患排查整治不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條、第二十五條和第二十八條之規(guī)定，建議由疏勒縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對(duì)疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司予以處罰。疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司自2022年恢復(fù)生產(chǎn)以來(lái)，存在收購(gòu)無(wú)資質(zhì)人員提供的廢機(jī)油（即社會(huì)源廢機(jī)油）、未對(duì)收購(gòu)的社會(huì)源廢機(jī)油如實(shí)進(jìn)行登記、虛假填報(bào)的違法行為，違反了《中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法》、《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)單位記錄和報(bào)告經(jīng)營(yíng)情況指南》，建議由喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局根據(jù)《環(huán)境行政處罰辦法》予以處罰。（三）建議追責(zé)問(wèn)責(zé)的單位和人員喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局：履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司收購(gòu)無(wú)資質(zhì)人員提供的廢機(jī)油（即社會(huì)源廢機(jī)油）、收購(gòu)社會(huì)源廢機(jī)油后未如實(shí)進(jìn)行登記、虛假填報(bào)等違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處置。建議責(zé)令喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局向縣委、縣人民政府作出深刻書面檢查。疏勒南疆工業(yè)園區(qū)管委會(huì)：督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)隱患排查整治不徹底，建議責(zé)令疏勒南疆工業(yè)園區(qū)管委會(huì)向縣委、縣人民政府作出深刻書面檢查。喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局肖某：作為喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局主要領(lǐng)導(dǎo)，為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，建議由縣人民政府對(duì)肖某進(jìn)行約談。疏勒南疆工業(yè)園區(qū)管委會(huì)彭某、伊某：作為園區(qū)管委會(huì)2022年度分管安全生產(chǎn)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，履職盡責(zé)不深入，建議由縣人民政府對(duì)疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會(huì)彭某、伊某進(jìn)行約談。六、事故主要教訓(xùn)（一）疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全意識(shí)淡薄。違反安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程從事安全生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)收集的廢機(jī)油未落實(shí)查驗(yàn)措施，放任非工作人員參與本單位經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；（二）疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司對(duì)從業(yè)人員崗位培訓(xùn)不到位，對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式，致使從業(yè)人員崗位安全知識(shí)缺失，應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足，發(fā)生事故時(shí)無(wú)法有效處置應(yīng)對(duì)；（三）必要的安全生產(chǎn)投入不足，從事故現(xiàn)場(chǎng)看，廢機(jī)油儲(chǔ)存庫(kù)房靜電釋放裝置沒(méi)有接線，車間內(nèi)未使用防爆裝置，裝卸廢機(jī)油操作員沒(méi)有配備必要的安全防護(hù)用品；（四）安全管理混亂，安全生產(chǎn)制度形同虛設(shè)，事故發(fā)生時(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員均不在現(xiàn)場(chǎng)，非工作人員隨意進(jìn)入生產(chǎn)車間并參與生產(chǎn)活動(dòng)無(wú)人制止。（五）行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)檢查還不夠深、不夠細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司違法行為并制止。七、事故整改和防范措施（一）疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司要從事故中汲取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全管理制度和管理機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)法律、法規(guī)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員執(zhí)行本單位安全操作規(guī)程和規(guī)章制度。（二）喀什地區(qū)生態(tài)環(huán)境局疏勒縣分局要按照“三管三必須”要求，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，針對(duì)已核發(fā)許可證的經(jīng)營(yíng)單位制定執(zhí)法檢查計(jì)劃，按時(shí)開展檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)單位存在的安全隱患，督促整改落實(shí)，堅(jiān)決杜絕只發(fā)證不監(jiān)管的情況發(fā)生。（三）疏勒南疆齊魯工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全培訓(xùn)，強(qiáng)化宣傳教育，認(rèn)真開展隱患排查，確保園區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)。? ? ? ? ??疏勒縣西北潤(rùn)滑油科技有限公司“5·11”一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查組2023年4月28日