安全學(xué)原理：事故致因理論事故致因理論的由來和發(fā)展事故因果連鎖理論事故的流行病學(xué)方法理論能量轉(zhuǎn)移理論1235目錄Contents管理失誤論647事故頻發(fā)傾向理論系統(tǒng)觀點(diǎn)的人失誤主因論能源化工大數(shù)據(jù)平臺-能化人必備 行業(yè)首創(chuàng)，不辦會(huì)員也可掃碼下載。 ※100萬+標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，國標(biāo)/行標(biāo)/ASME/ASTM/國際標(biāo)準(zhǔn)全都有。 ※10萬+HSE資料，全網(wǎng)最全，安全標(biāo)準(zhǔn)化/隱患排查/雙控/法律法規(guī)。 ※10萬+化工論文/電力論文/安全論文/環(huán)保論文。 ※10萬+行業(yè)分析報(bào)告/圖集/規(guī)范。 ※10萬+行業(yè)書籍/教材。更多資料，登錄m.xoshare.cn VIP會(huì)員尊貴權(quán)限 # 100萬+標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范隨意下。 # 10萬+HSE資料隨意下 # 10萬+化工論文/電力論文/安全論文/環(huán)保論文隨意下。 # 10萬+行業(yè)分析報(bào)告/圖集/規(guī)范隨意下。 # 10萬+行業(yè)書籍/教材隨意下。 #更有VIP會(huì)員合集專享。關(guān)注公眾號，隨時(shí)掌握行業(yè)動(dòng)態(tài)加小編微信，進(jìn)群天天享免費(fèi)資料。擾動(dòng)起源理論動(dòng)態(tài)變化理論軌跡交叉論綜合論891011目錄ContentsSTAMP 模型1213HFACS 模型事故致因理論的由來和發(fā)展1 人們在與各種事故斗爭的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索事故發(fā)生的規(guī)律，相繼提出了闡明事故為什么發(fā)生，事故怎樣發(fā)生的，以及如何防止事故發(fā)生的理論。由于這些理論著重在解釋事故發(fā)生的原因，以及針對事故致因因素如何采取措施防止事故，所以被稱為事故致因理論。1.事故致因理論的由來2.事故致因理論的發(fā)展2.事故致因理論的發(fā)展（1）1919年格林伍德和1926年紐博爾德提出了事故頻發(fā)傾向理論。 （2）1936年美國安全工程師海因里希提出了多米諾骨牌理論。 （3）1939年法默和錢伯提出一個(gè)有事故傾向的人具有較高的事故率，而與工作任務(wù)、生活環(huán)境和經(jīng)歷等無關(guān)，意為一切事故責(zé)任均歸咎于個(gè)人性格。 （4）1949年葛登（Gorden）提出了“用于事故的流行病學(xué)方法”理論。 （5）1951年阿布斯和克利克的研究指出，個(gè)人的事故率具有明顯的不穩(wěn)定性，對事故傾向的個(gè)性類型很難量度，廣泛的批評使事故傾向素質(zhì)論排出主導(dǎo)地位。 （6）1953巴克爾提出事件鏈，是事故致因理論的基礎(chǔ)。2.事故致因理論的發(fā)展（7）1957年科爾提出社會(huì)——環(huán)境兩因素模型。 （8）20世紀(jì)60年代初期，美國發(fā)表了彈道導(dǎo)彈的系統(tǒng)安全工程的說明書，表明西方各國開始利用安全系統(tǒng)工程來完善系統(tǒng)，降低事故率。 （9）1961年吉布森提出能量轉(zhuǎn)移理論，1966年由哈登引申。 （10）1965年科羅敦在安全定量化的論文中介紹了FTA。故障樹分析或者叫事故樹分析。 （11）1969年瑟利提出人行為系統(tǒng)模型，即瑟利模型。 （12）1970年海爾提出了類似于瑟利模型的新模型，海爾模型。 （13）1971年邵合塞克爾主張事故傾向素質(zhì)論僅用來工種考選的參考。2.事故致因理論的發(fā)展（14）1972年威格爾斯沃思提出了以人失誤為主因的事故模型。 （15）1972年Benner提出了起因于“擾動(dòng)”而促成事故的理論，即P理論。 （16）1974年勞倫斯根據(jù)Goellerhe和Wigglesworth兩人提出的原理，提出了適用于復(fù)雜自然條件、連續(xù)作業(yè)情況下的礦山以人失誤為主因的事故模型。 （17）1975年約翰遜研究了管理失誤和危險(xiǎn)樹（MORT）。 （18）1978年安德森對瑟利模型進(jìn)行了修正，提出了新的安德森模型。 （19）1980年泰勒斯在《安全測定》一書中介紹了變化論模型；1981年佐藤吉信提出了作用-變化與作用連鎖模型。2.事故致因理論的發(fā)展（20）1983年瑞典工作環(huán)境基金會(huì)（WEF）提出了一個(gè)修改模型，即WEF模型。 （21）1992年瓦格納提出防止人失誤的促導(dǎo)安全行為的6種方法；依此1998年Jop.Groeneweg提出了對人失誤加強(qiáng)管理的事故因果模型。 （22）1995年，陳寶智等人提出了兩類危險(xiǎn)源理論。 （23）1995年，錢新明提出了事故致因的突變模型。 （24）1998年，中國礦業(yè)大學(xué)何學(xué)秋教授提出了安全流變-突變理論。 （25）2004年，美國麻省理工大學(xué)航空航天軟件工程研究室Leveson教授提出了新的系統(tǒng)理論事故模型和過程（STAMP）以及基于STAMP的風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù)。 （26）2006年，道格拉斯 A.維格曼，斯科特 A.夏佩爾基于里森的人的失誤模型得出HFACS理論模型。復(fù)習(xí)事故致因理論的發(fā)展階段及特點(diǎn)； 預(yù)習(xí)第二節(jié)，了解事故頻發(fā)傾向論的主要觀點(diǎn)、事故遭遇傾向論的新發(fā)展等知識點(diǎn)。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容事故頻發(fā)傾向理論2第一階段：20世紀(jì)20－50年代。事故頻發(fā)傾向是指個(gè)別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的內(nèi)在傾向，而工廠中少數(shù)工人具有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)的主要原因。 第二階段：二十世紀(jì)六十年代至今。該理論體系的關(guān)注重點(diǎn)從人的個(gè)體，縮小到人格的某一方面。1.理論體系的發(fā)展史2.事故頻發(fā)傾向論1919年，格林伍德和伍茲對許多工廠里傷害事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。 a.泊松分布 當(dāng)員工發(fā)生事故的概率不存在個(gè)體差異時(shí)，即不存在事故頻發(fā)傾向者時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布。在這種情況下，事故的發(fā)生是由工廠里的生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備方面的問題，以及一些其他偶然因素引起的。2.事故頻發(fā)傾向論b.偏倚分布 一些工人由于存在著精神或心理方面的毛病，如果在生產(chǎn)操作過程中發(fā)生過一次事故，則會(huì)造成膽怯或神經(jīng)過敏，當(dāng)再繼續(xù)操作時(shí)，就有重復(fù)發(fā)生第二次、第三次事故的傾向。造成這種統(tǒng)計(jì)分布的是人員中存在少數(shù)有精神或心理缺陷的人。 c.非均等分布 當(dāng)工廠中存在著許多特別容易發(fā)生事故的人時(shí)，發(fā)生不同次數(shù)事故的人數(shù)服從非均等分布，即每個(gè)人發(fā)生事故的概率不相同。在這種情況下，事故的發(fā)生主要是由人的因素引起的。2.事故頻發(fā)傾向論1926年紐鮑爾德研究大量工廠中事故發(fā)生次數(shù)的分布，證明事故發(fā)生概率極小，且個(gè)人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計(jì)分布。 隨后，馬勃跟蹤了有3000人的工廠得到下表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)： 這些數(shù)據(jù)證明了存在著事故頻發(fā)傾向。 1939年，法默和錢伯明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念。認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。2.事故頻發(fā)傾向論判斷某人是否事故頻發(fā)傾向者，要通過一系列的心理學(xué)測試。例如，在日本曾采用YG測驗(yàn)（Yatabe-Guilford test）來測試工人的性格。另外，也可以通過對日常工人行為的觀察來發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者。3.事故傾向論證支持事故傾向的例子，都發(fā)生在以個(gè)人能力作為職業(yè)活動(dòng)的主要?jiǎng)恿Φ男袠I(yè)。 反對事故傾向的例子的通性在于： （1）這些行業(yè)的生產(chǎn)動(dòng)力都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人力的巨大能量。 （2）由于這些行業(yè)運(yùn)行方式的龐大與復(fù)雜，個(gè)人因素相對于設(shè)備因素和環(huán)境因素而言，變得相對渺小。 但是經(jīng)過學(xué)者們多年的研究結(jié)果證明，“事故頻發(fā)傾向理論”是錯(cuò)誤的，實(shí)際上并不存在所謂的事故頻發(fā)傾向者。因此，這一理論基本被排除在事故致因理論當(dāng)代研究范圍之外。4.事故遭遇傾向論 第二次世界大戰(zhàn)后，人們認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。 因此，不能把事故的責(zé)任簡單地歸結(jié)為工人的不注意，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，出現(xiàn)了事故遭遇傾向理論。 羅奇曾調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，大工廠的場合相關(guān)系數(shù)大約在0.6左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動(dòng)條件的影響。4.事故遭遇傾向論高勃考察了6年和12年間兩個(gè)時(shí)期事故頻發(fā)傾向的穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后兩段時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與職業(yè)有關(guān)，變化在0.08到+0.72的范圍之內(nèi)。當(dāng)從事規(guī)則的、重復(fù)性作業(yè)時(shí)，事故頻發(fā)傾向較為明顯。 明茲（A.Mintz）和布盧姆（M.L.B）建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)。 據(jù)此，克爾調(diào)查了53個(gè)電子工廠中40項(xiàng)個(gè)人因素及生產(chǎn)作業(yè)條件因素與事故發(fā)生頻度和傷害嚴(yán)重度之間的關(guān)系，證明事故發(fā)生情況與生產(chǎn)作業(yè)條件有著密切關(guān)系。復(fù)習(xí)事故頻發(fā)傾向論的主要觀點(diǎn)，掌握事故遭遇傾向論的新發(fā)展； 預(yù)習(xí)第三節(jié)事故因果連鎖理論。了解事故因果類型的分類，事故因果繼承的原則，及海因里希事故因果連鎖論。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容事故因果連鎖理論3事故因果類型：連鎖型、多因致果集中性、復(fù)合型。1.事故因果類型2.因果繼承原則 事故現(xiàn)象的發(fā)生與其原因存在著必然的因果關(guān)系。因與果有繼承性，前段的結(jié)果往往是下一段的原因。事故現(xiàn)象是“后果”，與其“前因”有必然的關(guān)系。因果是多層次相繼發(fā)生的，一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因又是三次原因的結(jié)果，依此類推。如圖。2.因果繼承原則一般而言，事故原因常分為直接原因和間接原因。 直接原因又稱一次原因，是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。 間接原因是二次、三次以至多層次繼發(fā)來自事故本源的基礎(chǔ)原因。2.因果繼承原則 可將因果繼承原則看成如下一個(gè)連鎖“事件鏈”：損失←事故←一次原因（直接原因）←二次原因（間接原因）←基礎(chǔ)原因。 追查事故原因時(shí)，從一次原因逆行查起。因果有繼承性，是多層次的連鎖關(guān)系。一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因是三次原因的結(jié)果，一直可以追溯到最基礎(chǔ)原因。2.因果繼承原則某金礦采場CO中毒死亡6人事故的因果順序圖3.起因物與施害物起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機(jī)械，裝置，天然或者人工物件、環(huán)境物等。 施害物是指直接造成事故而加害于人的物質(zhì)。 不安全狀態(tài)導(dǎo)致起因物的作用，施害物又是由起因物促成其造成事故的后果。3.起因物與施害物追查事故原因時(shí)，從一次原因逆行查起。因果有繼承性，是多層次的連鎖關(guān)系。一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因是三次原因的結(jié)果，一直可以追溯到最基礎(chǔ)原因。 從物的系列而言，從遠(yuǎn)因到近因，由最早的起因物（物0）到施害物（物1），物1又會(huì)派生出新的施害物（物2），連續(xù)產(chǎn)生直至與人接觸而發(fā)生人員傷亡的事故現(xiàn)象 。3.起因物與施害物某金礦2號井—270m9303采場CO中毒死亡6人事故的因果關(guān)系圖4.海因里希事故因果連鎖論 海因里希把工業(yè)傷害的事故的發(fā)生，發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖： （1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果； （2）事故的發(fā)生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)； （3）人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的； （4）人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。4.海因里希事故因果連鎖論 可用多米諾骨牌原理來闡述，傷亡事故的發(fā)生，是一連串事件在一定順序下發(fā)生的結(jié)果。海因里希事故因果連鎖，按因果順序概括為以下五個(gè)因素，事故發(fā)生的過程如下圖。4.海因里希事故因果連鎖論遺傳及社會(huì)環(huán)境—是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因。 人的缺點(diǎn)—是由遺傳和社會(huì)環(huán)境所造成，是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因。 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)—造成事故的直接原因。 事故—由物體、物質(zhì)、人或放射線等對人體發(fā)生作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的，出乎意料的，失去控制的事件 傷害—直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。4.海因里希事故因果連鎖論 在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。造成事故的發(fā)生，最后導(dǎo)致傷亡。4.海因里希事故因果連鎖論 如果移去一顆骨牌，也就是使某一因素出現(xiàn)的概率為零，這時(shí)隨機(jī)事件變成不可能事件，即可避免傷亡事故的發(fā)生。4.海因里希事故因果連鎖論案例 一天上午，某建筑公司1名瓦工和其他3人站在宿舍樓6層兩陽臺中間搭設(shè)的毛竹腳手架上澆筑陽臺混凝土，由于沒有專門搭設(shè)卸料平臺，吊運(yùn)的混凝土只好卸在該腳手架上臨時(shí)鋪設(shè)的鋼模板上。8時(shí)49分左右，當(dāng)?shù)谌坊炷列对阡撃Ｉ蠒r(shí)，這名瓦工上前清理料斗時(shí)，腳手架右側(cè)內(nèi)立桿突然斷裂，鋼模板滑落，瓦工隨鋼模板墜落到地面，腦部和內(nèi)臟嚴(yán)重摔傷，經(jīng)搶救無效死亡。案例分析4.海因里希事故因果連鎖論直接原因 （1）物的不安全狀態(tài)分析 根據(jù)高處作業(yè)分級(GB3608-83)，該案例的作業(yè)高度高達(dá)20m。屬于三級高處作業(yè)。該作業(yè)嚴(yán)重違反了建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范(JGJ80-91)，其卸料平臺屬隨意搭建，用毛竹裝修架代替專門的高空作業(yè)設(shè)施，不能達(dá)到高處作業(yè)的安全要求，存在重大的安全隱患。本案例從物的方面( 卸料臺)本身存在著危險(xiǎn)，也就是物的不安全狀態(tài)，即事故的直接原因。案例分析4.海因里希事故因果連鎖論（2）人的不安全行為分析 高處作業(yè)屬于特種作業(yè)，應(yīng)該由專門的人員和專門的設(shè)施才能進(jìn)行作業(yè)。本案例在20m高的卸料臺上作業(yè)本身就是一種不安全行為。加之操作人員安全意識低、安全知識缺乏，這種危險(xiǎn)表面上看不到摸不著，與可見的危險(xiǎn)不同。 間接原因 該建筑公司安排1名瓦工和其他3人為了圖省事和減少開支，隨意搭設(shè)毛竹腳手架就進(jìn)行作業(yè)，可見該公司對安全的重視程度不夠，安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全，安全生產(chǎn)管理制度不完善。談不上落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、三級安全生產(chǎn)教育制度、現(xiàn)場安全操作規(guī)程、給員工配備合格的安全防護(hù)用品等。該施工單位對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理不力。案例分析4.海因里希事故因果連鎖論事故預(yù)防對策 根據(jù)海因里希事故因果連鎖論，就本案例而言，其對策措施從三個(gè)方面進(jìn)行考慮： （1）技術(shù)方面：應(yīng)編制預(yù)防高處墜落事故的安全技術(shù)措施，所有高處作業(yè)前應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行專門的逐級安全技術(shù)交底。 （2）管理方面：提高對安全生產(chǎn)重要性的認(rèn)識，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保和加大對安全生產(chǎn)的投入，配備滿足施工安全要求的安全管理人員，切實(shí)做到照章指揮。切實(shí)加強(qiáng)安全檢查，對特殊高處作業(yè)應(yīng)實(shí)行跟蹤檢查或旁站監(jiān)督。確保安全防護(hù)用品合格等。 （3）教育方面：廣泛開展安全學(xué)習(xí)和教育。如建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范(JGJ80- 91)和建筑工程預(yù)防高處墜落事故若干規(guī)定等，加強(qiáng)對安全管理人員安全知識教育和責(zé)任心教育。案例分析復(fù)習(xí)掌握海因里希事故因果連鎖論； 預(yù)習(xí)第四節(jié)事故的流行病方法理論，了解什么是流行病學(xué)，什么是事故的流行病學(xué)方法理論。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容事故的流行病學(xué)方法理論4 流行病學(xué)研究傳染病在人群中的分布；闡明傳染病在特定時(shí)間、地點(diǎn)、條件下的流行規(guī)律，探討病因與性質(zhì)并估計(jì)患病的危險(xiǎn)性，探索影響疾病的流行因素，擬定防疫措施等。采用系統(tǒng)方法對人群中健康相關(guān)狀態(tài)或事件的誰（who）？什么時(shí)候（when）？發(fā)生了什么（what）？發(fā)生在什么地方（where）？為什么發(fā)生（why）？怎么辦（how）？等方面進(jìn)行評價(jià)。1.流行病學(xué)2.事故的流行病學(xué)方法理論 1949年葛登論述了流行病因與事故致因之間的相似性，提出了用于事故的流行病學(xué)方法理論 (Epidemiological Theory）。該理論認(rèn)為，工傷事故與流行病的發(fā)生相似，與人員、設(shè)施及環(huán)境條件相關(guān)，有一定分布規(guī)律，往往集中在一定時(shí)間和一定地點(diǎn)發(fā)生。2.事故的流行病學(xué)方法理論流行病因有三種： （1）當(dāng)事人（病人）的特征，如年齡、性別、心理狀況、免疫能力等； （2）環(huán)境特征，如溫度、濕度、季節(jié)、社區(qū)衛(wèi)生狀況、防疫措施等； （3）致病媒介特征，如病毒、細(xì)菌、支原體等。 這三種因素相互作用，可以導(dǎo)致疾病的發(fā)生。 與此相類似，對于事故，一要考慮人的因素。二要考慮作業(yè)環(huán)境因素。三要考慮引起事故的媒介。2.事故的流行病學(xué)方法理論 葛登主張用流行病學(xué)方法研究事故原因，即研究當(dāng)事人的特征(包括年齡、性別、生理、心理狀況)；環(huán)境特征(如工作的地理環(huán)境、社會(huì)狀況、氣候季節(jié)等)和媒介特征。并把“媒介”定義為促成事故的能量，即構(gòu)成事故傷害的來源，如機(jī)械能、熱能、電能和輻射能等。這三種因素的相互作用，可以導(dǎo)致人的疾病發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)：它突破了對事故原因的單一因素的認(rèn)識和簡單的因果認(rèn)識，明確地承認(rèn)原因因素間的關(guān)系特征，認(rèn)為事故是由當(dāng)事人群、環(huán)境及媒介等三類變量中某些因素相互作用的結(jié)果。 缺點(diǎn)：上述三類因素必須占有大量的內(nèi)容，必須擁有足量的樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與評價(jià)，而在這些方面，該理論缺乏明確的指導(dǎo)。3.流行病理論的優(yōu)缺點(diǎn)作用： （1）可以闡明事故導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)病率與分布； （2）鑒別原因?qū)W的因素在事故發(fā)生中的作用； （3）正確闡明預(yù)防事故的重點(diǎn)，為制定對策、實(shí)施預(yù)防措施的依據(jù)，避免事故發(fā)生。4.流行病理論在預(yù)防事故中的作用復(fù)習(xí)事故的流行病學(xué)方法理論，知道它的優(yōu)缺點(diǎn)和作用； 預(yù)習(xí)第五節(jié)能量轉(zhuǎn)移理論，了解能量與事故，防止能量逆流于人 體的措施。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容能量轉(zhuǎn)移理論5 能量是具有做功本領(lǐng)的物理元，它是由物質(zhì)和場構(gòu)成系統(tǒng)的最基本的物理量。 由于某種原因失去了對能量的控制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出。如果事故意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。1、能量在事故致因中的地位2、能量類型與傷害 麥克法蘭特認(rèn)為，所有的傷害事故（或損壞事故）都是由于存在如下的兩個(gè)能量因素： 第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的； 第二類傷害是由影響了局部或全身性正常能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。 哈登認(rèn)為，預(yù)防能量轉(zhuǎn)移于人體的安全措施可用屏蔽防護(hù)系統(tǒng)。他把約束、限制能量，防止人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。 某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害、造成人員傷亡事故，應(yīng)取決于： （1）人接觸能量的大??； （2）接觸能量的時(shí)間和頻率； （3）能量的集中程度； （4）屏障設(shè)置的早晚，屏障設(shè)置得越早，效果越好3、防止能量轉(zhuǎn)移的原則與措施 （1）限制能量 （2）用較安全的能源取代危險(xiǎn)性大的能源 （3）防止能量蓄積 （4）控制能量釋放 （5）延緩能量釋放 （6）開辟釋放能量的渠道 （7）設(shè)置屏蔽設(shè)施 （8）在人、物與能源之間設(shè)屏障 （9）提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) （10）改變工藝流程 （11）修復(fù)或急救 （12）信息形式的屏蔽4、防護(hù)能量逆流于人體的典型類型 2014年8月2日7時(shí)3分37秒左右,昆山中榮金屬制品有限公司汽車輪轂拋光車間突然冒起一大股白色煙霧大約10秒之后煙霧由白色轉(zhuǎn)變?yōu)榍嗷疑?并且越來越濃烈;7時(shí)35分許,汽車輪轂拋光車間發(fā)生爆炸。7點(diǎn)42分左右,煙霧已經(jīng)蔓延至整個(gè)廠區(qū)。隨后警方和120急救人員趕到,與一些附近的群眾起,將豎傷人員送上救護(hù)車。爆炸后廠房的屋頂被掀開了三分之二以上,廠房頂部的鋼鐵輪轂清晰可見。4、防護(hù)能量逆流于人體的典型類型案例分析事故原因： ①企業(yè)房沒有按二類危險(xiǎn)品場所進(jìn)行設(shè)計(jì)和建設(shè),違規(guī)雙層設(shè)計(jì)建設(shè)生產(chǎn)車間,且建筑間距不夠 ②生產(chǎn)工藝路線過密,2000平方米的車間內(nèi)布置了29條生產(chǎn)線,300多個(gè)工位; ③除塵設(shè)備沒有按規(guī)定為每個(gè)崗位設(shè)計(jì)獨(dú)立的吸塵裝置除塵能力不足; ④車間內(nèi)所有電器設(shè)備沒有按防爆要求配置; ⑤安全生產(chǎn)制度和措施不完善、不落實(shí),沒有按規(guī)定每班按時(shí)清理管道積塵,造成粉塵聚集超標(biāo);沒有對工人進(jìn)行安全培訓(xùn),沒有按規(guī)定配備阻燃、防靜電勞保用品;違反勞動(dòng)法規(guī),超時(shí)組織作業(yè)。4、防護(hù)能量逆流于人體的典型類型案例分析 該事故中，工廠的管理措施不到位，造成了粉塵的集聚，即能量的集聚。達(dá)到一定濃度發(fā)生了爆炸，造成能量意外釋放。對人體、建筑設(shè)備帶來損害。該工廠應(yīng)完善管理制度，防止能量集聚，提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。防止能量意外釋放4、防護(hù)能量逆流于人體的典型類型案例分析復(fù)習(xí)： （1）明確能量轉(zhuǎn)移論中能量的理解； （2）掌握預(yù)防能量轉(zhuǎn)移的原則、措施； （3）了解防護(hù)能量逆流于人體的典型類型 預(yù)習(xí)第六節(jié)管理失誤論 （1）查找什么是事故因果論 （2）了解博德的事故因果連鎖模型及亞當(dāng)斯的事故因果連鎖論。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容管理失誤論6博德的事故因果連鎖1、博德的事故因果連鎖 （1）控制不足---管理 管理人員要明確安全的目標(biāo)；職員的配備；資料的利用；責(zé)任范圍的劃分等。 （2）基本原因---起源 個(gè)人原因：缺乏知識，動(dòng)機(jī)不正確，身體或精神上的原因等。工作原因：操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格等環(huán)境因素。 （3）直接原因---征兆 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。 （4）事故---接觸 事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。 （5）傷害---損壞、損失 人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。1、博德的事故因果連鎖 2017年11月28日2300時(shí)左右，印度尼西亞籍油輪“SC WARRIOR L”輪（總噸：56854.0，功率：14780KW，船長：240.99米，無限航區(qū)，油船，船籍港：印度尼西亞雅加達(dá)）空載從印度尼西亞巴厘巴板開往廣州，計(jì)劃進(jìn)廣州中船文沖船塢有限公司修船。11月29日2027時(shí)左右，該輪在廣州港35SJ錨地清艙作業(yè)過程中，污油水艙艙面發(fā)生爆燃，事故造成清污工人5人受傷（3人重傷，2人輕傷），直接經(jīng)濟(jì)損失約10萬元。經(jīng)初步調(diào)查，該輪在清艙作業(yè)時(shí)，未按要求對在船人員進(jìn)行控制，并對工作業(yè)人員缺乏有效的現(xiàn)場安全監(jiān)管；驅(qū)氣工作操作不當(dāng)，且作業(yè)人員缺乏清艙安全技能、清艙設(shè)備不符合要求。案例分析1、博德的事故因果連鎖 博德事故因果理論認(rèn)為，事故的根本原因是管理缺陷，管理有第一責(zé)任。正是由于交通管理方面的缺陷導(dǎo)致事故發(fā)生，部分航運(yùn)企業(yè)，特別是個(gè)體企業(yè)，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全，致使事故發(fā)生。 航運(yùn)企業(yè)應(yīng)對員工進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)等安全知識的培訓(xùn)，對船舶進(jìn)行維修、保養(yǎng)，保持船舶的適航性。部分企業(yè)未做到這點(diǎn)，導(dǎo)致船員素質(zhì)和船舶狀況較差，容易引發(fā)事故。 博德事故因果理論還認(rèn)為，個(gè)人及工作條件的缺失，形成事故隱患。如船員的安全意識薄弱，經(jīng)驗(yàn)不足，專業(yè)技能不強(qiáng)都有可能造成事故的發(fā)生。案例分析1、博德的事故因果連鎖2、亞當(dāng)斯的事故因果連鎖 亞當(dāng)斯的事故因果連鎖把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場失誤，以提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。 該理論的核心是對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的現(xiàn)場失誤是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。2、亞當(dāng)斯的事故因果連鎖該模型以表格形式給出復(fù)習(xí)： （1）掌握管理失誤論的博德的事故因果連鎖和亞當(dāng)斯的事故因果連鎖； （2）比較兩者的共同點(diǎn)，掌握其不同之處。 預(yù)習(xí)第七節(jié)系統(tǒng)觀點(diǎn)的人失誤主因論，了解各種模型的原理。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容系統(tǒng)觀點(diǎn)的人失誤主因論7 瑟利模型把人、機(jī)和環(huán)境系統(tǒng)中事故發(fā)生的過程分為是否產(chǎn)生迫近的危險(xiǎn)和是否造成傷害或損壞。 第一階段，如果都正確地回答了問題，危險(xiǎn)就能消除或得到控制；反之，危險(xiǎn)就會(huì)迫近轉(zhuǎn)入下一階段。 第二階段，如果都正確回答了問題，雖然存在危險(xiǎn)，但感覺認(rèn)識到了，就不會(huì)發(fā)生傷害或損壞。反之，危險(xiǎn)會(huì)緊急出現(xiàn)，從而導(dǎo)致傷害或損壞。1、瑟利模型1、瑟利模型 每組的第一個(gè)問題：對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？這個(gè)問題含蓄地表示出危險(xiǎn)可以沒有可感覺到的線索。 每組第二個(gè)問題：感覺到了警告嗎？有兩個(gè)方面的含義：一方面是人的感覺能力。另一方面是“干擾”。 問題1：認(rèn)識到了警告了嗎？ 問題2：知道如何避免危險(xiǎn)嗎？ 問題3：決定要采取避免危險(xiǎn)的行動(dòng)嗎？ 究竟是否立即行動(dòng)，應(yīng)該考慮兩個(gè)方面的問題： （1）正確估計(jì)危險(xiǎn)由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能性 （2）正確估計(jì)自己避免危險(xiǎn)顯現(xiàn)的技能。 每組的最后一個(gè)問題：能夠避免嗎？問的是操作者能否迅速、敏捷、準(zhǔn)確地做出反應(yīng)。 1、瑟利模型 2005年7月27日某施工局在設(shè)備例行檢查中發(fā)現(xiàn)位于3號壩段3415M高程平臺上的施工DMQ4030型門座式起重機(jī)的變幅鋼絲繩損壞,隨后主管機(jī)電的副局長彭某負(fù)責(zé)組織檢修。8月1日上午,彭某和班長譚某,計(jì)劃將門機(jī)起重臂放在341.5M高程平臺上,更換門機(jī)變幅鋼絲繩。10時(shí),工地停電檢修，工作暫停。12時(shí)來電后檢修工作繼續(xù),13:30發(fā)現(xiàn)在門機(jī)起重臂平放狀態(tài)下,更換的變幅鋼絲繩不能滿足要求。為此,彭某、譚某二人擅自決定改變原檢修方案,將平放狀態(tài)下的門機(jī)起重臂升起斜靠在2號壩段邊緣頂端,以縮短所需變幅鋼絲繩的長度,14時(shí),譚某為了省事,指揮將原放在3號壩段341.5M高程平臺上門機(jī)起重臂升起,左旋90度轉(zhuǎn)向,將門機(jī)起重臂擱置在距門機(jī)支腿5.5M處得355米高的2號壩段邊緣頂端,并開始把前期已穿好的8道變幅鋼絲繩逐道回撤,因變幅鋼絲繩在起重臂頂端滑輪處發(fā)生跳槽,15時(shí)左右,譚某便爬上起重臂去處理故障,當(dāng)爬到接近起重臂頂端滑輪處時(shí),門機(jī)整機(jī)向后傾倒,從3號壩段341.5M高程平臺翻墜下10米的4號壩段331.8M高程平臺,造成參加檢修門機(jī)人員14人死亡、4人負(fù)傷、門機(jī)報(bào)廢的特大安全事故。案例分析1、瑟利模型 結(jié)合上述案例,結(jié)合瑟利模型中導(dǎo)致事故發(fā)生的六個(gè)階段發(fā)現(xiàn),在瑟利模型的第五個(gè)階段事故就已經(jīng)發(fā)生。事故之所以發(fā)生是因?yàn)樵凇叭绾伪苊馕ｋU(xiǎn)”這一方面譚某和蔣某為了圖一時(shí)省事,在沒有向上級匯報(bào)的情況下私自改變原有修理方案并沒有考慮違章作業(yè)的后果,導(dǎo)致鋼絲繩跳槽。此時(shí)譚某又違規(guī)爬上起重臂進(jìn)行修理導(dǎo)致事故的發(fā)生。案例分析1、瑟利模型2、海爾模型 1970年海爾提出，當(dāng)人們對事件的真實(shí)情況不能作出適當(dāng)響應(yīng)時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生，但并不一定造成傷害后果。 他的模型是一個(gè)閉環(huán)反饋系統(tǒng)，把下列四大方面的關(guān)系清楚的顯現(xiàn)出來： （1）察覺情況，接受信息； （2）處理信息； （3）用行動(dòng)改變形式； （4）新的察覺、處理、響應(yīng)。2、海爾模型 操作者在運(yùn)行系統(tǒng)中收到的信息，可能由于機(jī)械的故障而不正確，或者因視力聽力不佳覺察不完整，都可能導(dǎo)致行動(dòng)失誤。 當(dāng)疲勞、壓力負(fù)擔(dān)過重，操作者對信息收集的注意力削弱，以致不能保持對危險(xiǎn)的警惕。 行為的決策，信息的處理能力，能否采取正確的行動(dòng)，這取決于指導(dǎo)、培訓(xùn)及固有的能力。 決策要考慮經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益，這包括生產(chǎn)班組群體的利益，原有的經(jīng)驗(yàn)及由此而產(chǎn)生的主觀評估。 行動(dòng)輸出之后，運(yùn)行系統(tǒng)變化。覺察和檢測功能是反饋環(huán)中的主要功能。 2、海爾模型 海爾模型 威格里沃斯認(rèn)為人因失誤構(gòu)成了所有類型事故的基礎(chǔ)。把人因失誤定義為：人錯(cuò)誤地或不適應(yīng)地響應(yīng)一個(gè)外界刺激。 若操作者對刺激作出正確的響應(yīng)，事故就不會(huì)發(fā)生；反之，如果錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)仨憫?yīng)了刺激，就可能出現(xiàn)危險(xiǎn)。3、威格里沃思模型3、威格里沃思模型威格里沃斯模型流程圖 勞倫斯通過對南非金礦山中發(fā)生的事故研究，提出了針對金礦山企業(yè)以人因失誤為主因的事故模型。 該模型指出一般礦山企業(yè)和其他企業(yè)中往往會(huì)產(chǎn)生某種形式的信息，向人們發(fā)出警告，這種警告信息叫做初期警告。 行為人在接受了初期警告，還應(yīng)向其他人員發(fā)出警告，這叫做二次警告。 在采礦工業(yè)中，包括人的因素在內(nèi)的連續(xù)生產(chǎn)活動(dòng)，可能引起兩種結(jié)果：發(fā)生傷害和不發(fā)生傷害。事故是否發(fā)生傷害取決于危險(xiǎn)的情況和機(jī)會(huì)因素。 4、金礦山人因失誤模型4、金礦山人因失誤模型金礦山人因失誤模型下表列出事故、危險(xiǎn)和傷害在理論上的八種組合。不存在危險(xiǎn)或沒有事故就 不可能發(fā)生傷害，所以只能五種事故后果類型。4、金礦山人因失誤模型下面對模型和類型做出解釋（1）在正常條件下，沒有初期警報(bào)。結(jié)果是“無事故、無危險(xiǎn)”屬1型。 （2）沒有初期警報(bào)卻發(fā)生了意外事件，根據(jù)危險(xiǎn)是否出現(xiàn)與傷害的機(jī)會(huì)因素產(chǎn)生3、4、5型的結(jié)果。如有危險(xiǎn)則產(chǎn)生3、4型的結(jié)果；如沒有危險(xiǎn)則產(chǎn)生5型結(jié)果。 （3）當(dāng)沒有事前征兆，發(fā)生4型的傷亡事故，屬管理失誤。 （4）如果發(fā)現(xiàn)了事故征兆，礦工如何處置和對待這一警報(bào)，將決定著是否可能發(fā)生傷害事故。在采取控制措施的同時(shí)，還要給其他人發(fā)出第二次警報(bào)。（5）關(guān)于對危害的估計(jì)，如果工人對危害估計(jì)正確，則會(huì)發(fā)出二次警報(bào)和采取直接行動(dòng)；反之對危害估計(jì)不足，構(gòu)成“人失誤”，能直接引起事故。 4、金礦山人因失誤模型5、安德森模型 瑟利模型實(shí)際上研究的關(guān)系是在客觀已經(jīng)存在潛在危險(xiǎn)的情況下，人與危險(xiǎn)之間的相互關(guān)系、反饋和調(diào)整控制的問題。 該模型是在瑟利模型之上增加了一組問題，所涉及的是，危險(xiǎn)線索的來源及可察覺性，運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)的波動(dòng)，以及控制或減少這些波動(dòng)使之與人的行為的波動(dòng)相一致。問題1：過程是可控制的嗎？此模型討論的是可控制的工作過程。 問題2：過程是可觀察的嗎？指靠人的感官或借儀表設(shè)備能否了解工作過程。 問題3：察覺是可能的嗎？指的是工作環(huán)境中的噪聲、照明不良、柵欄等是否會(huì)妨礙對工作過程的觀察了解。 問題4：對信息的理智處理是可能的嗎？ 問題5：系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎？問的是操作者的行為的不穩(wěn)定性如何。 問題6：運(yùn)行系統(tǒng)對行為的波動(dòng)給出了足夠的時(shí)間和空間嗎？問的是運(yùn)行系統(tǒng)是否有足夠時(shí)間和空間以適應(yīng)操作行為的不穩(wěn)定性。 問題8：屬于人的決策范圍嗎？指修改系統(tǒng)是否可以由操作管理人員作出決定。5、安德森模型 對模型的每個(gè)問題，如果回答是肯定的，則能保證系統(tǒng)安全可靠（圖中沿斜線前進(jìn)），如果對問題1，4，7，8作出了否定的回答，則會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)產(chǎn)生潛在的危險(xiǎn)，從而轉(zhuǎn)入瑟利模型。對問題5如果回答是否定的，則跨過問題6，7而直接回答問題8，對問題6如果回答是否定的，則要進(jìn)一步回答問題7，才能繼續(xù)系統(tǒng)發(fā)展。 5、安德森模型復(fù)習(xí)： （1）掌握瑟利模型、海爾模型、威格里沃思模型、金礦山人因失誤模型、安德森模型； （2）掌握各種模型優(yōu)缺點(diǎn)及不同之處。 預(yù)習(xí)第八節(jié)擾動(dòng)起源理論，了解什么是擾動(dòng)起源論。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容擾動(dòng)起源理論8擾動(dòng)起源理論是指1972年貝納提出的起因于“擾動(dòng)”而促成事故的理論。擾動(dòng)起源論把事故看成從相繼事件過程中的擾動(dòng)開始，最終以傷害或損壞而告終。稱之為“P理論”（Perturbation理論）。 任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)，就有某種擾動(dòng)，稱之為起源事件。事故形成過程是一組自覺的或不自覺的，指向某種預(yù)期的或不測結(jié)果的而且是相繼出現(xiàn)的事件鏈。這種進(jìn)程包括外界條件及其變化的影響。擾動(dòng)起源論的提出擾動(dòng)起源論依照上述對事故起源、發(fā)生發(fā)展的解釋，可按時(shí)間關(guān)系描述出事故現(xiàn)象的一般模型，如圖3-14所示。 該圖外圍是自動(dòng)平衡，無事故后果，只使生產(chǎn)活動(dòng)異常。該圖還表明，在發(fā)生事件的當(dāng)時(shí)，如果改善條件，亦可使事件鏈中斷，制止事故進(jìn)程發(fā)展下去而轉(zhuǎn)化為安全。擾動(dòng)起源論圖3-14解釋事故的一般模型活動(dòng)適應(yīng)用于p擾動(dòng)起源論美國氣象學(xué)家愛德華·羅倫茲（Edward N.Lorenz）1963年在一篇提交紐約科學(xué)院的論文中分析了這個(gè)效應(yīng)。蝴蝶效應(yīng)課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容 1、復(fù)習(xí)掌握擾動(dòng)起源事故模型。 2、預(yù)習(xí)第九章動(dòng)態(tài)變化理論，了解事故動(dòng)態(tài)變化發(fā)展過程。動(dòng)態(tài)變化理論91975年約翰遜（W．G．Johnson）提出了“變化一失誤”模型，塔蘭茨（W．F．Talanch）在1980年介紹了“變化論”模型，佐藤吉信在1981年提出了“作用一變化與作用連鎖”模型，都從動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)闡述了事故的致因。 變化—失誤理論又稱變化分析方法。其主要觀點(diǎn)是：運(yùn)行系統(tǒng)中能量和失誤相對應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因，沒有變化就沒有事故。 約翰遜（W．G．Johnson）認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物或人的因素變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，造成生產(chǎn)過程中人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。如圖3-15所示動(dòng)態(tài)變化理論的由來動(dòng)態(tài)變化理論圖3-15 約翰遜的事故因果連鎖模型按照變化的觀點(diǎn)，人失誤和物故障的發(fā)生都與變化有關(guān)。 在安全管理工作中，變化被看做是一種潛在的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。動(dòng)態(tài)變化理論例：某化工裝置事故發(fā)生的經(jīng)過如下： 圖3-16 變化—失誤理論 變化前——裝置安全地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年； 變化1——用一套更新型的裝置取代； 變化2——拆下的舊裝置被解體； 變化3——新裝置因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)； 變化4——對產(chǎn)品的需求猛增； 變化5——把舊裝置重新投入生產(chǎn)； 變化6——為盡快投產(chǎn)恢復(fù)必要的操作控制器；失誤——沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查和沒有檢查操作的準(zhǔn)備工作； 變化7——部分冗余的安全控制器沒起作用； 變化8——裝置爆炸，6人死亡。作為安全管理人員，應(yīng)該注意下述的一些變化： （1）企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化。 （2）宏觀的變化和微觀的變化。 （3）計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外的變化。 （4）實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化。 （5）時(shí)間的變化。動(dòng)態(tài)變化理論（6）技術(shù)上的變化。 （7）人員的變化。 （8）勞動(dòng)組織的變化。 （9）操作規(guī)程的變化。在安全管理工作中，變化被看做是一種潛在的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容 1、復(fù)習(xí)動(dòng)態(tài)變化理論的概念，了解是什么動(dòng)態(tài)變化理論的核心觀點(diǎn) 2、預(yù)習(xí)第十章什么是軌跡交叉論，概念、基本思想及事故發(fā)生的過程。熟悉人和物兩個(gè)事件鏈、理解人和物在事故致因中的地位。 軌跡交叉論10軌跡交叉理論(trace intersecting theory)是一種研究傷亡事故致因的理論。軌跡交叉理論可以概括為：設(shè)備故障(或物處不安全狀態(tài))與人失誤，兩事件鏈的軌跡交叉就會(huì)構(gòu)成事故。在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，工人缺乏教育和訓(xùn)練，或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。 軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。 在一個(gè)系統(tǒng)中，當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展形成過程中（軌跡），在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸（軌跡交叉），就會(huì)造成事故。 軌跡交叉論軌跡交叉論軌跡交叉論將事故的發(fā)生發(fā)展過程可描述為： 從事故發(fā)展運(yùn)動(dòng)的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導(dǎo)致事故發(fā)生的軌跡，具體包括人的事件鏈和物的事件鏈。人與物兩系列形成事故的模型，如圖3-17所示?；驹?事故直接原因 間接原因 傷害軌跡交叉論圖3-17 軌跡交叉論事故模型社會(huì)因素管理缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人事故基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因接觸軌跡交叉論1、人的事件鏈 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個(gè)方面而產(chǎn)生： ①生理、心理缺陷； ②社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷； ③后天的身體缺陷； ④視、聽、嗅、味、觸五感官能量分配上的差異； ⑤行為失誤。軌跡交叉論2、物的事件鏈 在機(jī)械、物質(zhì)系列中，從設(shè)計(jì)開始，經(jīng)過現(xiàn)場的種種程序，在整個(gè)生產(chǎn)過程中各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)： A.設(shè)計(jì)上的缺陷，如用材不當(dāng)，強(qiáng)度計(jì)算錯(cuò)誤，結(jié)構(gòu)完整性差，采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等； B.制造、工藝流程上的缺陷； C.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性； D.使用運(yùn)轉(zhuǎn)上的缺陷； E.作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。軌跡交叉論在生產(chǎn)過程中，人的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按①→②→③→④→⑤的方向線順序進(jìn)行。物質(zhì)或機(jī)械的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按A→B→C→D→E的方向線進(jìn)行。人、物兩事件鏈相交的時(shí)間與地點(diǎn)（時(shí)空），就是發(fā)生傷亡事故的“時(shí)空”。最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。① ② ③ ④ ⑤ A B C D E事故傷害軌跡交叉論軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。在實(shí)際生產(chǎn)過程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數(shù)的事故是與二者同時(shí)相關(guān)的。例如：日本勞動(dòng)省通過對50萬起工傷事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約4%的事故與人的不安全行為無關(guān)，只有約9%的事故與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既出于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。例如：在高速旋轉(zhuǎn)的砂輪上磨制產(chǎn)品， 砂輪飛出傷人？ 工人極度疲勞，上班作業(yè)時(shí)不慎，磨傷手指？ 工人正常上班作業(yè)時(shí)不慎，磨傷手指？ 軌跡交叉論例如：2015年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，航行至湖北省監(jiān)利縣長江大馬洲水道時(shí)翻沉，造成442人死亡。 東方之星”號客輪航行至長江大馬洲水道時(shí)突遇颮線伴有下?lián)舯┝饕u擊，瞬間極大風(fēng)力達(dá)12-13級并伴有特大暴雨。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上， 船舶持續(xù)后退， 處于失控狀態(tài)，傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。 調(diào)查組查明，該客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當(dāng)班大副對極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。軌跡交叉論預(yù)防措施軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，來預(yù)防事故的發(fā)生。同時(shí)，該理論對于調(diào)查事故發(fā)生的原因，也是一種較好的工具。 根據(jù)軌跡交叉輪的觀點(diǎn)，為了有效地防止事故發(fā)生，必須同時(shí)采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容 1、復(fù)習(xí)掌握軌跡交叉事故發(fā)展過程，熟悉人和物兩個(gè)事件鏈，能夠區(qū)分判斷事故發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)軌跡交叉理論如何防止事故發(fā)生。 2、預(yù)習(xí)十一章綜合論的主要觀點(diǎn)。綜合論11綜合論認(rèn)為，事故之所以發(fā)生是由于多重原因綜合造成的，即不是單一因素造成的，也不是個(gè)人偶然失誤或單純設(shè)備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結(jié)果。事件之所以發(fā)生，有其深刻原因，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因?？捎孟铝泄奖磉_(dá)： 綜合原因論認(rèn)為，事故是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。綜合原因論的結(jié)構(gòu)模型如圖3-18所示。 綜合論生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素＋觸發(fā)因素＝事故綜合論圖3-18 綜合論事故模型綜合論事故的直接原因：是指不安全狀態(tài)和不安全行為。這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因構(gòu)成了生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素。 間接原因：包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、教育、民族習(xí)慣、社會(huì)歷史、法律等基礎(chǔ)原因，通稱為社會(huì)因素。 事故的產(chǎn)生過程可用表述為由基礎(chǔ)原因的“社會(huì)因素”產(chǎn)生“管理因素”，進(jìn)一步產(chǎn)生“生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素”，通過人與物的偶然因素觸發(fā)而發(fā)生傷亡和損失。 調(diào)查事故的過程則相反，應(yīng)通過事故現(xiàn)象，查詢經(jīng)過，進(jìn)而依次了解其直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。 課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容 1、復(fù)習(xí)綜合論的主要觀點(diǎn)。掌握事故發(fā)生的直接原因和間接原因。 2、預(yù)習(xí)了解STAMP模型，試舉例說明STAMP模型在事故分析中的應(yīng)用。 STAMP模型12STAMP模型的提出美國麻省理工大學(xué)航空航天軟件工程研究室（MIT Aero/Astro Software Engineering Research Laboratory）Leveson教授于2004年從系統(tǒng)理論角度提出了新的系統(tǒng)理論事故模型和過程（Systems-Theoretic Accident Modeling and Processes,STAMP）以及基于STAMP的風(fēng)險(xiǎn)分析（STAMP-Based Hazard Analysis,STPA）技術(shù)，以滿足復(fù)雜系統(tǒng)的安全性分析需求。 STAMP模型以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，將系統(tǒng)安全性視為復(fù)雜系統(tǒng)涌現(xiàn)性。該模型有別于傳統(tǒng)事故模型，它將事故看作是一系列事件線性疊加的結(jié)果，把安全看作是一種控制，主要關(guān)注系統(tǒng)組件之間的交互及控制機(jī)制。STAMP模型STAMP模型采用多層次控制結(jié)構(gòu)建模方法構(gòu)建安全控制結(jié)構(gòu)模型，如圖3-19。 圖3-19多層次安全控制結(jié)構(gòu)模型STAMP模型STAMP通過分析和評估控制結(jié)構(gòu)中每個(gè)組件可能對安全產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)控制缺陷，確定安全約束，從而達(dá)到消除或控制風(fēng)險(xiǎn)的目的。STAMP提供了3類基本控制缺陷作為安全分析指導(dǎo)： （1）控制器發(fā)出不足或不當(dāng)?shù)目刂浦噶?，包括對故障或擾動(dòng)的物理過程處理的不足； （2）控制動(dòng)作不充分的執(zhí)行； （3）反饋信息丟失或不足。STAMP模型的應(yīng)用STAMP模型自2004年提出以來，早期的應(yīng)用研究集中在航空航天領(lǐng)域，其典型的應(yīng)用為空中交通管制系統(tǒng)的管制研究。STAMP理論在航空航天的成功應(yīng)用使其開始逐步為其他行業(yè)安全領(lǐng)域所關(guān)注。 STAMP模型逐漸應(yīng)用在化工領(lǐng)域的安全評估中、環(huán)境污染處理、醫(yī)療事故影響分析、公路隧道系統(tǒng)、鐵路系統(tǒng)等。課后復(fù)習(xí)及課下預(yù)習(xí)內(nèi)容 1、復(fù)習(xí)什么是STAMP模型？ 2、預(yù)習(xí)什么是HFACS模型？ HFACS模型13HFACS模型HFACS模型是針對航空安全飛行事故建立的一種事故致因模型。該模型解決了人的失誤理論與實(shí)踐應(yīng)用長期分離的狀態(tài)，是一種綜合的人的差錯(cuò)分析體系。 HFACS模型從組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前提和不安全行為四個(gè)層面分析導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。組織影響不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故HFACS模型圖3-20 HFACS模型HFACS模型組織影響分為三個(gè)方面： 組織過程漏洞——指的是人員調(diào)度不合理、部門機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理等。 不良的組織氛圍——指的是企業(yè)為員工營造的工作氛圍。例如：員工在一個(gè)壓抑、緊張的氛圍中工作，那么就會(huì)影響員工工作的熱情以及工作時(shí)的狀態(tài)，員工不良的工作狀態(tài)很容易引發(fā)事故。 資源管理不當(dāng)——指的是設(shè)備等資源管理混亂。HFACS模型不安全的監(jiān)督主要指的是企業(yè)管理層的監(jiān)督作用。不安全的監(jiān)督分為四個(gè)方面： 運(yùn)行計(jì)劃不當(dāng)——管理者制定出不符合企業(yè)生產(chǎn)能力的生產(chǎn)計(jì)劃。比如企業(yè)制定一份超出煤礦實(shí)際開采能力的生產(chǎn)計(jì)劃，要求超能力生產(chǎn)。 監(jiān)督不充分——企業(yè)管理者沒有認(rèn)真履行監(jiān)督職責(zé)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。 沒有糾正問題——企業(yè)管理者發(fā)現(xiàn)了企業(yè)存在的問題，但是并沒有引起注意，沒有立即要求糾正問題。 監(jiān)督違規(guī)——企業(yè)管理者在履行監(jiān)督的職責(zé)時(shí)，玩忽職守，不按照規(guī)章制度辦事，明知違反規(guī)定仍然一意孤行。HFACS模型不安全行為的前提是引起不安全行為的直接原因。主要包括三個(gè)方面： 人員因素 個(gè)人準(zhǔn)備狀態(tài)——團(tuán)隊(duì)中如果有人準(zhǔn)備狀態(tài)不良，那么可能會(huì)影響整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作質(zhì)量和效率，嚴(yán)重的話就會(huì)引起事故。 團(tuán)隊(duì)資源管理——指的是團(tuán)隊(duì)共用的設(shè)備、技術(shù)等資源管理是否合理恰當(dāng)。 操作者狀態(tài)——操作者指的是實(shí)際操作的工作人員。操作者的智力狀況、身體狀況、生理狀態(tài)、精裝狀態(tài)等都會(huì)影響他本身實(shí)際工作的情況。 環(huán)境因素 技術(shù)因素——指的是工作時(shí)采用的技術(shù)是否正確、先進(jìn) 物理因素——指的是工作時(shí)使用的設(shè)備是否正常、工作的環(huán)境是否適宜等。HFACS模型不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，主要包括兩個(gè)方面： 差錯(cuò)： 技能差錯(cuò)——指的是工作人員在進(jìn)行操作時(shí)，由于技術(shù)水平的原因出現(xiàn)差錯(cuò)。 知覺差錯(cuò)——指的是工作人員對問題的認(rèn)識不準(zhǔn)確造成的差錯(cuò)。 決策差錯(cuò)——指的是工作人員在面對問題，進(jìn)行決策時(shí)出現(xiàn)的錯(cuò)誤。 違規(guī)： 偶然性違規(guī)——指的是工作人員在個(gè)別情況下出現(xiàn)的違規(guī)操作，屬于偶然情況。 習(xí)慣性違規(guī)——指的是工作人員經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)操作，有的時(shí)候，由于工作人員頻繁的進(jìn)行某種違規(guī)操作，時(shí)間長了，這種違規(guī)操作就會(huì)成為工作人員下意識的行為，已經(jīng)成為他的習(xí)慣，并且已經(jīng)忘記了這是一種違規(guī)行為。HFACS模型 例如：1993年11月13日，中國北方航空公司MD-82型B-2141號飛機(jī)執(zhí)行沈陽-北京- -烏魯木齊航班任務(wù)，在機(jī)場進(jìn)近過程中飛機(jī)撞高壓線后墜地，飛機(jī)燒毀。機(jī)上旅客92人，其中8人遇難。機(jī)組10人，其中4人遇難。 當(dāng)時(shí)氣象情況：烏魯木齊機(jī)場，14:OO, 風(fēng)向320,風(fēng)速2m/s，能見度1000m。天氣現(xiàn)象：雪和輕霧，8個(gè)低云，云高150m，溫度-3C，露點(diǎn)-3C,高度表撥正值1024hPa,場壓947hPa。HFACS模型由于左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，把修正海壓當(dāng)作場壓，機(jī)組根據(jù)錯(cuò)誤的高度斷開自動(dòng)駕駛，盲目下降高度。加之當(dāng)時(shí)天氣惡劣，低空具有結(jié)冰條件(濃霧，溫度-3"C)，使機(jī)組目視條件變差。對于近地的語音警告，機(jī)長問“PULL UP怎么回事”，機(jī)械員說“小心點(diǎn)”，可見當(dāng)時(shí)無人聽懂，導(dǎo)致飛機(jī)失速墜地。 應(yīng)用HFACS模型分析的方法是最好從事故發(fā)生之時(shí)往回找。HFACS模型不安全的行為的前提： ①惡劣的氣象條件不利于的飛機(jī)的飛行與進(jìn)近，這屬于不安全行為的環(huán)境物理因素。 ②左座駕駛員分不清海壓和場壓，對警告沒有反應(yīng)，說明操作者的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)差。 ③左座駕駛員調(diào)錯(cuò)高度后，機(jī)長未給予及時(shí)糾正，這屬于人員因素里面的機(jī)組資源管理失效。 ④機(jī)組不懂英語語音警告，說明操作者缺乏所需知識，屬于個(gè)人準(zhǔn)備狀態(tài)。HFACS模型不安全的行為： ①左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，屬于差錯(cuò)中的技能差錯(cuò) ②機(jī)長未及時(shí)發(fā)現(xiàn)左座駕駛員的錯(cuò)誤而予以糾正，屬于違規(guī)中的偶然性違規(guī)。 ③對于出現(xiàn)語音警告，機(jī)組沒人理解，而是盲目下降高度，說明飛行人員存在偶然性違規(guī)。HFACS模型不安全的監(jiān)督： ①機(jī)組成員不懂英語語音警告，說明公司飛行員培訓(xùn)方面存在漏洞，屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督不充分。 ②讓4名均不懂英語的機(jī)組人員執(zhí)行任務(wù)，說明機(jī)組搭配不合理，屬于不安全監(jiān)督里的運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)。 ③授予不合格的機(jī)組駕駛飛機(jī)屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督違規(guī)。 組織影響： 英語知識嚴(yán)重欠缺的飛行員可以晉升為機(jī)長，說明組織影響力的資源管理失效。您的安全就是家人最大幸福匯報(bào)人：匯報(bào)日期：