齊齊哈爾市中車齊齊哈爾車輛有限公司“10·27”一般機械傷害事故調(diào)查報告??? ? ? ? ??　　2021年10月27日15時20分許，齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)中車齊齊哈爾車輛有限公司鍛造分廠鉤尾框區(qū)域?qū)翦N班組在清掃現(xiàn)場過程中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人重傷，直接經(jīng)濟損失約20.7萬元。 ? ? ? ? ? 　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)齊齊哈爾市人民政府授權(quán)，成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會組成的事故調(diào)查組，同時邀請市檢察院參加、市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： ? ? ? ? ? 　　一、基本情況 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)責任單位基本情況 ? ? ? ? ? 　　中車齊齊哈爾車輛有限公司(以下簡稱齊車公司)成立于2007年7月6日，企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；注冊資本：貳拾捌億叁仟萬圓整；法定代表人：張某；主要經(jīng)營范圍：內(nèi)燃鐵路起重機及配件、鐵路運輸裝備及配件制造、修理、銷售及進出口貿(mào)易，集裝箱及集裝化裝備制造、銷售、租賃、維修，風力發(fā)電機組及零件設(shè)計、制造、銷售，機械設(shè)備制造安裝，零部件加工，計算機軟件開發(fā)，計量檢測，鐵道車輛、機械工程、自動控制專業(yè)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)等；統(tǒng)一社會信用代碼：91230110MAIBJKCP81。公司總部位于齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)廠前一路36號，內(nèi)設(shè)生產(chǎn)單位7個。 ? ? ? ? ? 　　鍛造分廠是齊車公司7個生產(chǎn)單位之一。現(xiàn)有職工700余人，其中專業(yè)技術(shù)和管理人員60余人。廠房占地約4萬平方米，擁有各類生產(chǎn)設(shè)備473臺（套）。主要產(chǎn)品為路內(nèi)各種車軸、彈簧、組合式制動梁、鍛造鉤尾框及路內(nèi)外各種模鍛件及自由鍛件等?！?0.27”機械傷害事故發(fā)生在鍛造分廠鉤尾框區(qū)域?qū)翦N班組。 ? ? ? ? ?　?。ǘ﹩挝患跋嚓P(guān)人員資質(zhì)情況 ? ? ? ? ? 　　齊車公司2008年通過國家一級安全生產(chǎn)標準化認證，2015年通過復評。公司主要負責人、分管安全負責人均經(jīng)安全生產(chǎn)專門培訓并持有相關(guān)證書。公司共有專職安全管理人員53人，占公司職工總數(shù)的12‰。其中，注冊安全工程師14人，安全系列中級以上職稱人員27人，中車公司安全管理專家5人，齊車集團安全管理專家3人。 ? ? ? ? ? 　　鍛造分廠主要負責人劉某、分管安全負責人張某、安全組組長李某、安全員王某、田某5人均經(jīng)安全生產(chǎn)專門培訓并持有相關(guān)證書。其中劉某證書編號F20191575、張某證書編號F20202086、李某證書編號G20213100、王某證書編號G20201848、田某證書編號G20191285。 ? ? ? ? ? 　　事故傷者陳某，工種鍛工，工作崗位20000KN切邊液壓機操作人員，經(jīng)齊車公司培訓持有“鍛錘操作B”《作業(yè)操作許可證》，證號：DG0194，經(jīng)齊車公司三級安全培訓后上崗。該人未經(jīng)裝取料機械手操作培訓，無相應操作資格。 ? ? ? ? ? 　?。ㄈе率鹿拾l(fā)生設(shè)備設(shè)施基本情況 ? ? ? ? ? 　　涉事設(shè)備為300Kg重載機械手，設(shè)備履歷簿登記名稱為裝取料機械手（以下稱裝取料機械手），設(shè)備編號：365-00061，設(shè)備型號：ZRM-1-7-0.3，制造編號：Z13-007-004，設(shè)備重量：11000Kg，生產(chǎn)廠家為青島華東工程機械有限公司，生產(chǎn)日期為2014年10月，投入使用日期為2015年5月。 ? ? ? ? ? 　?。ㄋ模┦鹿实攸c簡要工藝流程 ? ? ? ? ? 　　下料（鋸床）－加熱（中頻感應加熱爐）－輥鍛（1250輥鍛機）－鍛造（500KJ對擊錘）－切邊（20000KN切邊液壓機）－彎曲（彎曲液壓機）－打號、整形（整形液壓機）－檢查。坯料在各工序間倒運使用裝取料機械手。 ? ? ? ? ? 　?。ㄎ澹┦鹿实攸c事發(fā)前的不安全狀況 ? ? ? ? ? 　　事故發(fā)生前半月余，因365-00061號裝取料機械手西側(cè)大車走行部分電機發(fā)熱報警，分廠設(shè)備維修人員拆除了該裝取料機械手西側(cè)大車走行部分的電機護罩和車輪護罩（二者為一體），至事故發(fā)生時未安裝。 ? ? ? ? ? 　?。﹩挝话踩芾砬闆r ? ? ? ? ? 　　齊車公司設(shè)有以黨委書記、董事長、總經(jīng)理為主任，副總經(jīng)理為副主任，相關(guān)中層管理人員為成員的安全生產(chǎn)委員會，負責領(lǐng)導和組織公司安全生產(chǎn)工作，對公司安全生產(chǎn)工作實施綜合協(xié)調(diào)、組織指導和宏觀監(jiān)管。公司設(shè)安全環(huán)保部，對公司安全生產(chǎn)（含職業(yè)健康）工作負綜合管理責任。安全環(huán)保部內(nèi)設(shè)安全管理室、環(huán)保衛(wèi)生室等管理室組6個，有技管人員36人。公司各生產(chǎn)經(jīng)營單位共配備專兼職安全管理人員30人。 ? ? ? ? ? 　　齊車公司鍛造分廠安全生產(chǎn)教育培訓實效性不強，個別員工安全意識淡薄，存在違章作業(yè)現(xiàn)象；現(xiàn)場安全管理不到位，對設(shè)備安全設(shè)施被拆除、帶病運行問題重視不夠，整改不及時、防范不到位。公司有關(guān)人員對安全生產(chǎn)法律法規(guī)理解不準確，未向市應急管理部門報告事故發(fā)生有關(guān)情況。 ? ? ? ? ? 　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過 ? ? ? ? ? 　　2021年10月27日15點20分，齊車公司鍛造分廠鉤尾框區(qū)域?qū)翦N班組操作工人陳某完成當班生產(chǎn)作業(yè)任務(wù)后按照班組安排進行現(xiàn)場清理，在清掃至365-00061號裝取料機械手下方地面時需要移動該機械手。陳某沒有進入該機械手駕駛室內(nèi)開動機械手，而是站在駕駛室西側(cè)大車走行方向地面上的軌道中間，探身用右手按動駕駛室內(nèi)的腳踏開關(guān)控制該機械手向西行進，自己隨運行的機械手倒退移動。在移動1米左右距離之后，陳某松開腳踏開關(guān)欲側(cè)身向南側(cè)脫離機械手行進軌道的瞬間，躲閃不及，右腳被壓在依靠慣性前行的機械手西南角走行輪下，致右腳掌離斷傷。 ? ? ? ? ? 　　（二）應急處置情況 ? ? ? ? ? 　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即撥打“120”急救電話并報告分廠領(lǐng)導，分廠領(lǐng)導立即將此情況報告公司安全環(huán)保部。約10分鐘后，120救援人員趕到事故現(xiàn)場，經(jīng)簡單包扎處置后將陳某送往齊齊哈爾市第一醫(yī)院救治。醫(yī)院診斷為右足部損傷（毀損傷），實施了右足清創(chuàng)截肢VSD閉創(chuàng)術(shù)。齊車公司安全環(huán)保部接到鍛造分廠報告后，第一時間向市人力資源和社會保障部門報告了事故情況并申請工傷認定，市人力資源和社會保障局于2021年11月5日出具《認定工傷決定書》。? ? ? ? ? ? 　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) ? ? ? ? ? 　　（一）事故發(fā)生的直接原因 ? ? ? ? ? 　　鍛造分廠職工陳某安全意識淡薄，不具備機械手操作相應資質(zhì)，擅自違章、冒險操作非本崗位設(shè)備；未按照機械手安全操作規(guī)程以正確方式操作機械手，并違章、冒險脫離依靠慣性仍在運行的機械手，致右腳被機械手西南角走行輪壓傷，是事故發(fā)生直接原因。 ? ? ? ? ? 　　（二）事故發(fā)生的間接原因 ? ? ? ? ? 　　1.發(fā)生事故時，365-00061號裝取料機械手未安裝具有防護作用的西側(cè)大車走行部分電機護罩和車輪護罩（二者為一體）。 ? ? ? ? ? 　　2.齊車公司和鍛造分廠現(xiàn)場安全檢查不到位，未及時消除設(shè)備安全防護措施缺失等事故隱患。 ? ? ? ? ? 　　3.齊車公司和鍛造分廠安全生產(chǎn)教育培訓實效性不強，個別員工安全意識淡薄，存在違章冒險作業(yè)現(xiàn)象。 ? ? ? ? ? 　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) ? ? ? ? ? 　　事故調(diào)查組認定，齊車公司“10.27”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 ? ? ? ? ? 　　四、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿视嘘P(guān)責任人員 ? ? ? ? ? 　　事故相關(guān)責任人建議齊車公司依據(jù)本單位有關(guān)規(guī)章制度追究責任。事故相關(guān)負責人建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條一款規(guī)定，處行政罰款25000元。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ┦鹿守熑螁挝?? ? ? ? ? 　　齊車公司現(xiàn)場安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓實效性不強，對事故發(fā)生負有責任。建議責成齊車公司向市安委會做出書面檢查。 ? ? ? ? ?　　五、事故防范和整改措施建議 ? ? ? ? ? 　　（一）齊車公司各級生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，深入查找本單位安全管理方面存在的問題。要對各項安全管理制度、措施和安全操作規(guī)程、流程的科學性、有效性進行進一步的梳理、確認、評估和完善，強化監(jiān)督考核跟蹤問效，切實提升公司安全管理工作整體水平。要有針對性的重點強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理、設(shè)備安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓工作力度，通過增加檢查頻次、提高發(fā)現(xiàn)能力、加大處罰力度等形式，進一步提升及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正現(xiàn)場安全違章行為和及時整改現(xiàn)場存在安全風險隱患問題的能力，進一步提升安全生產(chǎn)教育培訓工作的實效性，確保安全。 ? ? ? ? ? 　?。ǘR車公司各級生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人和安全管理人員要加強對《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學習，將生產(chǎn)安全事故報告的有關(guān)要求、規(guī)定做為學習掌握的重點，準確理解、認真落實，依法依規(guī)組織開展企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動。 ? ? ? ? ? 　?。ㄈR車公司各級生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員要自覺加強對本崗位安全生產(chǎn)專業(yè)知識的學習和掌握，堅決糾正參加安全生產(chǎn)教育培訓應付了事、走形式、走過場的麻痹心理，努力做到讓教育培訓內(nèi)容入腦入心，用以規(guī)范、指導自己的日常行為，珍惜生命，保證安全。要切實提高對作業(yè)現(xiàn)場安全風險和危險因素的辨識能力，提高安全意識和自我保護意識，熟知本崗位安全作業(yè)知識和防范應急措施，樹立“遵章光榮、違章可恥”理念，既要管理約束好自己的行為，又要勇敢的向安全生產(chǎn)違章違規(guī)行為說“不”，堅決杜絕違規(guī)、違章、冒險作業(yè)行為。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?齊齊哈爾市政府齊車公司“10.27”事故調(diào)查組 2022年10月9日?