陽煤集團太原化工新材料有限公司“8.18”粗苯儲罐爆燃事故調查報告?????2016年8月18日15時13分許，陽煤集團太原化工新材料有限公司苯加工分廠罐區(qū)裝置的5000m3粗苯儲罐（V181011）發(fā)生爆燃事故，事故造成該儲罐損毀，相鄰儲罐部分設施損壞，部分防火隔堤和管道、電纜損毀，爆炸沖擊波造成四周部分建筑物玻璃破損，事故未造成人員傷亡，直接經濟損失175.3317萬元。根據省政府領導關于對事故進行提級調查的指示和要求，經省政府批準， 2016年9月3日，成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省環(huán)保廳、省質監(jiān)局、省國資委和太原市人民政府有關人員參加的省政府陽煤集團太原化工新材料有限公司“8.18”粗苯儲罐爆燃事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、技術鑒定、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：??? ??一、基本情況（一）事故單位基本情況。陽煤集團太原化工新材料有限公司（以下簡稱“公司”）位于山西清徐經濟開發(fā)區(qū)的太原化工新材料工業(yè)園區(qū)（清泉南路1號），公司成立于2011年6月27日，為有限責任公司，公司隸屬于陽煤集團下屬的陽煤化工集團有限公司，現(xiàn)有員工2233人。?公司于2011年8月起開工建設，至事故前完成投資128.71億元，已建成20萬噸/年己內酰胺裝置、10萬噸/年尼龍6裝置、14萬噸/年己二酸裝置、40萬噸/年硝酸銨裝置、40萬噸/年合成氨裝置、45萬噸/年硝酸裝置、24萬噸/年雙氧水裝置、24萬噸/年硫酸裝置和20萬噸/年粗苯加氫裝置。2016年3月11日，公司成立了試車指揮領導組。5月7日，公司組織相關專家對總體試車方案進行了審查。2016年5月11日該公司分別向省安監(jiān)局、市安監(jiān)局、縣安監(jiān)局報送了《陽煤集團太原化工新材料有限公司關于園區(qū)建設項目試生產的報告》。至事故發(fā)生前，該公司空分、鍋爐等裝置開始試生產，雙氧水裝置、硫酸裝置、煤氣化裝置、合成氨裝置、硝酸裝置、苯加氫裝置進行試生產準備。?? ?本次事故發(fā)生在苯加工分廠儲罐裝置V181011粗苯儲罐。?（二）相關單位基本情況。1. 太原化學工業(yè)集團工程建設有限公司。注冊地址為太原市義井東街54號，法定代表人邢建寧，注冊資金4000萬元，經營范圍為：石油、化工設備管道、貨物倉儲服務、機電成套設備的安裝及銷售、檢修保運工程等，具有石油化工工程施工總承包二級資質。系陽煤太化新材料公司園區(qū)生產裝置運轉設備維保單位。2. 浙江美陽國際工程設計有限公司。注冊地址為杭州市莫干山路499號華立金頂苑7樓，法定代表人杜軍，注冊資本1000萬元，屬化工石化醫(yī)藥行業(yè)甲級資質企業(yè)，經營范圍為：中小型石油化工、化工、化肥、環(huán)保、醫(yī)藥、建筑、裝飾的工程設計及相關的技術咨詢，系陽煤太化新材料公司20萬噸/年粗苯加氫精制工程遷建裝置設計單位。（三）苯加工分廠及事故罐組有關情況。?? ?1．苯加工分廠基本情況。苯加工分廠包括苯加氫、環(huán)己醇酮、罐區(qū)裝置等3個生產單位和1個綜合管理科，綜合管理科設1名分管安全副科長和1名專職安全員?，F(xiàn)有員工249人。?2. 苯加工分廠粗苯加氫精制工程搬遷建設項目批復情況。至事故前，太化（搬遷）清徐化工新材料園區(qū)取得了山西省發(fā)展和改革委員會《關于陽泉煤業(yè)集團有限責任公司太化（搬遷）清徐化工新材料園區(qū)產業(yè)發(fā)展規(guī)劃的批復》。苯加工分廠粗苯加氫精制工程搬遷建設項目取得了山西省發(fā)展和改革委員會《建設項目企業(yè)投資項目備案證》；取得了清徐縣住房和城鄉(xiāng)建設管理局頒發(fā)的《建設項目選址意見書》和《建設工程規(guī)劃許可證》；取得山西省環(huán)境保護廳《建設項目環(huán)境影響報告書》的批復和太原市環(huán)境保護局《建設項目環(huán)境影響報告書》的批復；取得了山西省安全生產監(jiān)督管理局《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》、《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》。3．事故儲罐及其罐組設計、施工及工藝情況。（1）事故儲罐及其罐組布局情況。事故儲罐（V181011）隸屬于1810罐組，該罐組位于公司北廠區(qū)的東南部，共有16個儲罐，包括3個5000m3粗苯儲罐（V181011、V181012、V181013）。儲罐均為內浮頂儲罐，配置油氣回收系統(tǒng)。事故儲罐位于該罐組西南角。?? ?（2）儲罐設計、施工、監(jiān)理情況。事故儲罐及其罐組，由具有化工石化醫(yī)藥行業(yè)甲級資質的浙江美陽國際工程設計有限公司設計，資質符合要求；事故儲罐由具有壓力容器制造資質的山西陽煤化工機械(集團)有限公司制作，資質符合要求；罐區(qū)工藝配管和電儀安裝由具有壓力容器制造資質的山西豐喜化工設備有限公司安裝，資質符合要求；罐組安裝工程（含油氣回收改造工程）由具有化工甲級監(jiān)理資質的賽鼎工程有限公司進行監(jiān)理，資質符合要求；罐區(qū)火災報警設施由山西宏鑫消防工程有限公司進行安裝，但至事故前未完成探頭調試。（3）1810儲罐組油氣回收改造情況。2015年10月，公司開始儲罐油氣回收改造。1810儲罐組油氣回收采用江蘇中川通大環(huán)保工程有限公司提供的撬裝油氣回收設施和工程方案，由山西泰華化工設計有限公司提供改造工藝流程草圖和設備表，由山西豐喜化工設備有限公司在施工前制作了配管圖，并經過苯加工分廠批準同意。油氣回收改造項目包括：在已建成的各儲罐上增加氮氣管道，改造罐頂通氣孔，將各儲罐油氣通過油氣回收管道集中回收至撬裝油氣回收站。截止事故前，工程尚未全部完工。?? ?（4）儲罐驗收情況。2016年5月8日，由公司機動部牽頭，組織原工程部、安全環(huán)保部、生產部及苯加工分廠對1810罐組進行了內部驗收。發(fā)現(xiàn)裝置存在沒有進行氮氣置換、氣體報警系統(tǒng)未進行調試、罐頂遠傳壓力表未安裝等問題，但直至事故前，以上3項問題都沒有得到整改。（5）儲罐工藝狀況。v181011儲罐公稱容積5700m3（操作容積5200 m3），直徑21m，罐高16.5m，最高工作壓力2Kpa，儲罐內浮盤高度為1.8m。2016年5月10日起，按照公司調度計劃，購進100噸純苯儲存于V181001XS儲罐（液位已使浮盤升起），5月26日至6月1日，購進251.92噸粗苯儲存于V181011儲罐，事故前進料后液位高度0.88m，儲罐液相溫度25℃。罐組內其它儲罐未進料。因空分裝置生產不正常，5月26日至8月9日，公司向1810罐組所在氮氣總管間斷地送過5次氮氣，但未安排給事故粗苯儲罐進行過充氮保護。二、事故發(fā)生經過及應急處置情況（一）事故經過2016年5月底，罐區(qū)裝置在組織對V181001儲罐進料管線吹掃時，發(fā)現(xiàn)泵房內氮氣分配臺的氮氣閥門和進入罐區(qū)的氮氣總管線閥門存在泄漏現(xiàn)象。8月15日，罐區(qū)裝置副主任趙強向維保隊下達維保任務單，要求改裝氮氣分配臺位置和更換氮氣總管閥門。當天，裝置專職安全員姜濤辦理了動火作業(yè)證（二級），維保單位焊工馬俊生等人把氮氣分配閥組從泵房內氮氣管道上切割下來，但切割后的氮氣管口未封堵，與大氣完全聯(lián)通。?? ?8月16至17日，維保人員預制好更換了閥門的氮氣分配臺，更換了內漏的氮氣總管線閥門，并將第一道氮氣總閥關閉。8月18日上午，?計劃在泵房北側氮氣管線（與15日動火切割的為同一條氮氣管線）上安裝預制好的氮氣分配臺。罐區(qū)裝置員工崔文革負責辦理動火安全作業(yè)證，確定動火級別為二級，監(jiān)火人是張慶衛(wèi)。票證經動火初審人趙強、安全措施確認人郭樂春、安全管理部門胡志宇簽字同意后、由分廠副廠長常鈁芳審批，經當班班長、驗票人李國維確認后，交給了動火作業(yè)負責人鄭代文。辦票證過程中，作業(yè)規(guī)程要求的進行盲板隔斷、可燃氣體分析等安全措施均未落實，也未到現(xiàn)場確認，并有嚴重的代簽行為（崔文革代替鄭代文、張慶衛(wèi)、姜濤簽字和填寫動火安全措施的有關內容）。由于上午公司有外來人員參觀，未進行動火作業(yè)。18日14：30，鄭代文、張慶衛(wèi)和維保人員馬俊生（動火人）等人將氮氣分配臺搬到1810罐組泵房北側，準備作業(yè)。?? ?15:10，馬俊生打開氧氣點著焊槍，準備開始切割。期間，監(jiān)火人張慶衛(wèi)離開動火區(qū)，去1810罐組和4810罐組之間進行巡檢。15:11-15:12，在動火現(xiàn)場的焊工馬俊生切破氮氣管線，點燃了氮氣管道內的粗苯可燃氣體。15:13，發(fā)生了儲罐爆燃。儲罐爆燃發(fā)生時，首先儲罐上部氣相空間發(fā)生爆燃，爆炸壓力使得罐頂量油孔噴出黑煙和液體，罐體頂部東南方向通氣孔與頂板連接處開裂冒出火焰，罐底部北側抬起約3m，南側抬起約4m。隨后儲罐下部清掃孔在罐壁與底板連接處被撕裂，大量粗苯液體急速噴出，進而南部罐底撕裂，液體急速噴出后形成更大規(guī)模的爆燃，隨后罐體與底板被整體撕裂分離，整個罐體抬起約7-8m，現(xiàn)場形成火球和蘑菇云。（二）事故應急處置情況1.企業(yè)應急響應情況。事故發(fā)生后，公司應急中心立即做出響應，消防車、救護車在2分鐘內趕到事故現(xiàn)場進行應急救援。隨即公司領導王中剛、韓喜民等趕到現(xiàn)場指揮救援并啟動應急預案。苯加工分廠廠長王福太于15:25左右，撥打119向公安消防部門報警。?? ?15:20，公司安排水罐車、泡沫車、高噴車沿經三路進入現(xiàn)場，干粉車、搶險救援車在緯三路待命。水罐車立即鋪設水帶對著火周邊罐體進行降溫冷卻，移動泡沫車放到罐區(qū)南面距火較近位置，出泡沫滅火。高噴車調往罐區(qū)東南方，用兩支泡沫槍進行滅火。罐區(qū)裝置人員趕到現(xiàn)場后，打開罐區(qū)噴淋設施及啟動固定泡沫站裝置，集中水量對V181001儲罐冷卻降溫。17:00，陽煤集團副總經理武晉生、陽煤化工集團董事長閆文泉等陸續(xù)到達事故現(xiàn)場。2.各級政府部門應急情況。8月18日15:16和15:33，清徐縣公安局110指揮中心和太原市公安消防支隊119指揮中心分別接到報警后，立即安排消防出警。15:34至15:48，清徐縣消防大隊東于中隊和清徐中隊、太原市晉祠中隊和特勤二中隊先后趕赴事故現(xiàn)場，進行滅火處置。此次事故，太原市消防支隊共出動10個消防中隊，29輛消防車、195名指戰(zhàn)員參加了滅火處置。15:30，清徐縣環(huán)保局接到太原市環(huán)保局12369環(huán)保舉報熱線，15:50,?清徐縣監(jiān)測站站長魏建鳳接通知后趕赴美錦橋斷面采樣監(jiān)測。?? ?15:34，清徐縣人民政府應急管理辦公室接清徐縣公安局110報告后，清徐縣委、縣政府立即責成清徐縣公安消防大隊、清徐縣環(huán)保局和清徐縣安監(jiān)局趕赴事故現(xiàn)場進行搶險處置。16:00左右，清徐縣政府應急管理辦公室向太原市政府值班室和縣委報告情況。隨后清徐縣縣委書記韓良會、縣長王琳玉帶領副縣長陳永哲、郝大偉、楊興海、武曉俊及安監(jiān)局、環(huán)保局、應急辦、公安局、檢察院、衛(wèi)生局、新聞中心、清源鎮(zhèn)等部門負責人到達事故現(xiàn)場，協(xié)助配合陸續(xù)到達的上級領導及各部門負責人進行現(xiàn)場處置。16:35，經過消防人員撲救，現(xiàn)場流淌火基本撲滅。17:15，現(xiàn)場余火全部撲滅。17:00-19:00，太原市公安局韓迷中副局長、市環(huán)保局陳繼光局長、市安監(jiān)局王守清局長分別帶領有關人員陸續(xù)到達現(xiàn)場，指導應急處置。18:40-19:30，山西省安監(jiān)局局長霍紅義、太原市政府副市長張齊山、省環(huán)保廳郭長青廳長分別帶領有關人員，陸續(xù)到達事故現(xiàn)場，指導應急處置。?（三）環(huán)境污染及監(jiān)測情況。?? ?經環(huán)境監(jiān)測，事故企業(yè)周邊環(huán)境空氣所測特征污染物均未檢出。罐區(qū)圍堰外的消防廢水及事故發(fā)生時園區(qū)的雨水均排入園區(qū)10000 m3事故池，事故罐區(qū)圍堰內消防廢水（含事故時的雨水）及后續(xù)圍堰外沖洗廢水收集到罐區(qū)V181009儲罐、V181013儲罐、V181014儲罐及污水收集池。此次粗苯儲罐爆燃事故，未造成次生環(huán)境污染。三、事故原因和性質（一）直接原因。苯加工分廠v181011儲罐進料后，粗苯液位長期低于浮盤落底位置，儲罐內形成爆炸性混合氣體，并竄入與儲罐相通的開口的氮氣管線。在未采取盲板隔斷、可燃氣體分析和現(xiàn)場確認等安全措施的情況下，違章指揮動火作業(yè)切割氮氣管線是引發(fā)粗苯儲罐爆燃的直接原因。?原因分析：1、v181011儲罐進料后儲存物料液位偏低，浮盤長期處于落底狀態(tài)，造成儲罐內存在大量達到爆炸極限的可燃氣體。?? ?2、氮氣管線上位于儲罐罐頂?shù)慕刂归y門開啟、止回閥正常、調節(jié)閥組旁通閥開啟，氮氣管線構成一個完整的可燃氣體擴散通路。3、由于未封堵泵房內切割走氮氣分配臺后的氮氣管道管口，引起管道內氮氣外泄，儲罐內的可燃氣體可沿氮氣管道逐步擴散到位于泵房內的敞開管口處，從儲罐內至位于泵房內的氮氣管口可燃氣體濃度由高至低呈梯度分布。4、動火作業(yè)前沒有采用盲板徹底隔斷管道的安全措施，割斷氮氣管道時氣焊火源引燃了管道內的可燃氣體，火焰通過246m長的氮氣主管、支管逐步向儲罐內傳導，火焰?zhèn)魅雰揄敳亢螅純迌却罅靠扇細怏w，導致儲罐內浮盤上部的氣相空間爆燃。（二）間接原因。1.陽煤太化新材料公司安全生產主體責任不落實，安全管理不到位。（1）安全生產責任制落實不到位。公司領導和員工的思想認識還未從基建狀態(tài)轉入試生產狀態(tài)，安全意識差。內部組織機構調整后，未及時對崗位責任制做出相應調整，安全職責不清、崗位責任不明。安全管理力量薄弱，沒有配備管生產和管安全的副職，內部管理不暢通，各層級未能主動有效履職。事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時向有關政府部門和上級主管單位報告。?? ?（2）試生產管理不嚴格。未嚴格執(zhí)行危險化學品建設項目試生產和安全設施“三同時”相關規(guī)定，在氮氣系統(tǒng)和油氣回收設施未正常使用、儲罐壓力遠傳監(jiān)控設施未安裝、可燃有毒氣體檢測報警設施未投用、未明確儲罐是否具備安全條件的情況下，違規(guī)組織進料。（3）操作規(guī)程和工藝控制指標執(zhí)行不嚴格。罐區(qū)裝置進料前，未按試車方案要求用氮氣對粗苯儲罐進行吹掃置換。粗苯進料后，未嚴格執(zhí)行“嚴禁浮盤落底”的禁令和“最低液位不得低于2000mm”的工藝控制指標。（4）動火管理混亂。在本屬一級動火的區(qū)域按二級動火辦理作業(yè)票證，在未進行氣體分析、動火氮氣管道與儲罐未可靠隔絕、未到現(xiàn)場進行安全確認的情況下，違規(guī)審批，違章動火，審批中有代簽現(xiàn)象，監(jiān)火人擅離動火現(xiàn)場去巡檢。（5）工藝、設備變更管理隨意。在罐區(qū)裝置儲罐油氣回收系統(tǒng)改造中，未對內浮頂儲罐改造成帶氮封的內浮頂儲罐進行風險辨識，未經正規(guī)設計，未按規(guī)定進行相應的變更管理，未采取相應的措施。改裝氮氣管線分配臺、更換儲罐液位計也未按規(guī)定進行變更管理。??? ?（6）安全教育培訓不扎實。二、三級安全培訓內容不全面，缺乏針對性，員工學習不認真，考核不嚴格，未嚴格組織試生產前特殊作業(yè)專題培訓。員工對崗位工藝技術、操作規(guī)程、規(guī)章制度及存在的安全風險等安全知識和規(guī)定不熟悉。（7）隱患排查治理不認真。在組織開展的各類排查中，未發(fā)現(xiàn)禁令明確要求的浮盤落底隱患和本應關閉的氮氣管線旁通閥處于開啟狀態(tài)等隱患，對發(fā)現(xiàn)的部分隱患和分廠上報的氣體檢測報警系統(tǒng)未投入使用等隱患長期得不到整改落實。2.?太原化學工業(yè)集團工程建設有限公司清徐保運項目部派駐維保人員動火作業(yè)前，未嚴格按照化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范要求對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，未落實動火前應采取的安全防范措施。項目部對罐區(qū)裝置維保人員日常管理、教育培訓、監(jiān)督檢查、跟蹤督導不到位。3.陽煤化工集團對陽煤太化新材料公司監(jiān)督管理不力。在對陽煤太化新材料公司檢查過程中，對發(fā)現(xiàn)的隱患未及時跟蹤督促整改，未實現(xiàn)閉環(huán)管理；對陽煤太化新材料公司存在的隱患排查不細致、安全培訓不扎實、試生產管理不嚴格、動火管理混亂等問題失察。?? ?4.太原市和清徐縣兩級安全生產監(jiān)管部門對危險化學品建設項目的安全監(jiān)管權限和責任認識存在偏差，未能嚴格按上級要求，對陽煤太化新材料公司的安全監(jiān)管權限和責任進行細化。未認真履行屬地監(jiān)管職責，對開展的危險化學品專項整治、特殊作業(yè)專項檢查未能及時向陽煤太化新材料公司進行傳達落實。5.浙江美陽國際工程設計公司未按照《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）規(guī)定，對內浮頂儲罐采用弱頂結構設計，導致發(fā)生事故時，整個罐體與罐底完全撕裂，事態(tài)進一步擴大。（三）事故性質。陽煤集團太原化工新材料有限公司“8.18” 粗苯儲罐爆燃事故是一起一般生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議（一）司法機關采取強制措施人員（3人）1.馬曉鑫，中共黨員，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置主任。2016年11月14日，因涉嫌重大責任事故罪被清徐縣公安局立案偵查，11月22日取保候審。?? ?2.趙強，中共黨員，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置副主任。2016年11月14日，因涉嫌重大責任事故罪被清徐縣公安局立案偵查，11月22日取保候審。3.郭樂春，中共黨員，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置工藝員。2016年11月14日，因涉嫌重大責任事故罪被清徐縣公安局立案偵查，11月22日取保候審。以上3人，待司法機關作出處理后，由陽煤集團紀檢監(jiān)察機構按照管理權限給予其相應的黨紀政紀處分。（二）建議給予黨紀政紀處分人員（11人）1.常鈁芳，中共黨員，陽煤太化新材料公司苯加工分廠分管工藝、技術及安全工作的副廠長。工作嚴重失職，不認真貫徹落實國家安全生產法規(guī)政策和企業(yè)安全管理制度，未到現(xiàn)場確認安全措施，違規(guī)審批動火作業(yè)；未按規(guī)定督促檢查下屬部門及人員履行安全管理職責，對存在的特殊作業(yè)管理混亂、隱患排查整治不及時不徹底、變更管理不規(guī)范等問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議給予記大過處分。2.胡志宇，中共黨員，陽煤太化新材料公司苯加工分廠綜合管理科副主任工程師，主管安全工作。工作嚴重失職，未按規(guī)定督促檢查指導罐區(qū)裝置履行安全監(jiān)管職責，組織安全教育培訓不嚴格；未到現(xiàn)場確認安全措施，違規(guī)審簽動火安全作業(yè)證，對隱患整改落實情況失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任。?? ?建議給予記大過處分。3.鄭代文，群眾，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置維修班副班長、事故當日動火作業(yè)負責人。工作嚴重失職，未按規(guī)定履行崗位職責，違規(guī)授意他人辦理動火安全作業(yè)證，違章組織實施動火作業(yè)，對監(jiān)火人擅離崗位未予制止。對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予記大過處分。4.李國維，群眾，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置化工一組組長、事故當日值班班長、動火作業(yè)驗票人。工作嚴重失職，查驗票證不嚴，未到現(xiàn)場確認安全措施。對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予記大過處分。5.張慶衛(wèi)，群眾，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置職工、事故當日動火作業(yè)監(jiān)火人。工作嚴重失職，未按規(guī)定履行現(xiàn)場監(jiān)護和檢查職責，擅離動火作業(yè)現(xiàn)場。對事故的發(fā)生負有直接責任。?? ?建議給予記大過處分。6.崔文革，中共黨員，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置職工，事故當日履行安全員職責。工作嚴重失職，違規(guī)辦理動火安全作業(yè)證，未履行動火作業(yè)安全監(jiān)管職責。對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予記大過處分。7.馬俊生，群眾，罐區(qū)裝置維保組組長，事故當日動火人。工作嚴重失職，在安全措施未落實的情況下違章動火。對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予記大過處分。8.牛寶昌，中共黨員，陽煤太化新材料公司安全環(huán)保部副部長，主管安全工作。不認真履行職責，未按規(guī)定督促檢查指導苯加工分廠履行安全監(jiān)管職責，安全教育工作不力，對作業(yè)審批程序、作業(yè)現(xiàn)場安全措施、隱患整改落實情況失察。對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議給予記過處分。9.姜濤，群眾，陽煤太化新材料公司苯加工分廠罐區(qū)裝置專職安全員。不認真履行職責，對罐區(qū)裝置日常安全監(jiān)督檢查不力，對職工安全教育培訓不扎實，對安全隱患排查整改不及時不徹底，動火作業(yè)制度執(zhí)行不嚴格。對事故的發(fā)生負有直接責任。?? ?建議給予記過處分。10.王耀斌，中共黨員，陽煤太化新材料公司分管安全工作的總經理助理、苯加工分廠包保領導。未認真履行職責，對分管部門和包保單位安全管理工作督促檢查不力，對包保單位存在的特殊作業(yè)管理混亂、安全隱患排查整治不及時不徹底、安全教育培訓不扎實等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。11.王福太，中共黨員，陽煤太化新材料公司苯加工分廠黨支部書記、廠長，安全生產第一責任人。不認真貫徹落實國家安全生產法規(guī)政策和企業(yè)安全生產主體責任，未按規(guī)定督促檢查下屬部門及人員履行安全管理職責，對存在的特殊作業(yè)管理混亂、安全隱患排查整治不及時不徹底、變更管理不規(guī)范等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。以上11人，建議由陽煤集團紀檢監(jiān)察機構按照管理權限給予其相應的黨紀政紀處分。?? ?（三）建議給予誡勉談話或批評教育人員（6人）1.王中剛，中共黨員，陽煤太化新材料公司黨委書記、董事長，安全生產第一責任人。未認真貫徹落實國家安全生產法規(guī)政策和企業(yè)安全生產主體責任，疏于管理，對下屬部門及單位安全生產責任制不落實、安全隱患整改不及時不徹底等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由陽煤集團黨委主要負責人對其進行誡勉談話。2.韓喜民，中共黨員，陽煤太化新材料公司總經理兼總工程師，安全生產主要負責人。未認真貫徹落實國家安全生產法規(guī)政策和企業(yè)安全生產主體責任，安全隱患整改不及時不徹底，在安全設施不完備的情況下違規(guī)組織試車投料；對下屬部門及單位疏于管理，對存在的安全生產責任制不落實等問題失察；事故報告不規(guī)范。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由陽煤集團黨委主要負責人對其進行誡勉談話。3.溫國華，中共黨員，太化工程建設公司副總經濟師、清徐保運項目部經理。未認真貫徹落實國家安全生產法規(guī)政策和企業(yè)安全管理制度，疏于管理，對罐區(qū)裝置維保工作人員安全教育組織領導不力，日常安全管理監(jiān)督檢查工作不扎實，對違章動火作業(yè)等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。?? ?建議由陽煤化工集團黨委主要負責人對其進行誡勉談話。????4. 尹正紅，中共黨員，陽煤化工集團副總經理，分管安全監(jiān)督管理工作。未認真履行職責，對事故企業(yè)試生產期間安全管理工作重視不夠，隱患排查不徹底，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患未組織跟蹤督促整改，對違規(guī)組織試車投料、特殊作業(yè)管理混亂等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由陽煤集團黨委主要負責人對其進行批評教育，責令其作出深刻書面檢查。5.王守清，中共黨員，太原市安全生產監(jiān)督管理局黨組書記、局長。未認真履行職責，對危險化學品建設項目的安全監(jiān)管權限和責任認識存在偏差，未能細化對事故企業(yè)的分級管理監(jiān)管權限和責任，督促檢查不到位。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由省安監(jiān)局黨組主要負責人對其進行誡勉談話。6.杜鋼毅，中共黨員，清徐縣安全生產監(jiān)督管理局黨組書記、局長。未認真履行危險化學品建設項目屬地安全監(jiān)管職責，對事故企業(yè)進行日常監(jiān)督和專項檢查不到位。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由省安監(jiān)局黨組主要負責人對其進行誡勉談話。?? ?（四）行政處罰建議?1.由省安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對發(fā)生一般生產安全事故的陽煤集團太原化工新材料有限公司及其主要負責人予以行政處罰。2. 由省建設行政主管部門依據《建設工程質量管理條例》、《建設工程勘察設計管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對浙江美陽國際工程設計公司未按照《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）對內浮頂儲罐進行弱頂結構設計予以行政處罰。五、事故防范措施建議（一）牢固樹立“安全發(fā)展”理念， 堅守安全生產紅線。?全省各級各部門要牢固樹立“安全發(fā)展”理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，在經濟建設發(fā)展中，生產與安全發(fā)生矛盾時，必須服從安全。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實屬地監(jiān)管責任，把安全責任落實到領導、部門和崗位。要進一步提高對加強危險化學品安全生產工作重要性的認識，加強對危險化學品建設項目的監(jiān)管，加大執(zhí)法和監(jiān)督檢查力度，督促指導企業(yè)落實好安全生產主體責任。?? ?事故企業(yè)和其它化工企業(yè)要牢固樹立“安全發(fā)展”理念和“以人為本、安全第一”思想，嚴格落實安全生產主體責任，正確處理安全與生產、安全與效益的關系，切實在安全的前提下組織生產；要配齊配強企業(yè)領導班子，健全安全管理機構和安全生產責任制，做到一崗一責，并層層落實，做到履職盡責。（二）嚴格危險化學品建設項目安全設施“三同時”和試生產管理。事故企業(yè)和其它化工企業(yè)要深刻汲取教訓，進一步加強危險化學品建設項目安全設施“三同時”和試生產管理工作。建設單位在建設工程結束后，要組織設計、施工、監(jiān)理等有關單位開展“三查四定”，及時發(fā)現(xiàn)和整改設計漏項、工程質量、工程隱患方面的問題；試生產前，應確保安全設施和主體工程同時建成和投入生產運行；要做好從項目建設到生產運行的有效銜接，制定周密的試生產方案；開車過程中裝置依次進行吹掃、清洗、氣密試驗時，要制定有效的安全措施；裝置投料前，要高度重視易燃易爆裝置及其相連公用工程系統(tǒng)的管道閥門安全條件確認和流程確認。（三）加強化學品罐區(qū)安全管理。事故企業(yè)和其它有關化工企業(yè)要進一步加強化學品罐區(qū)安全管理。一是要完善監(jiān)測監(jiān)控設施，按要求設置高低液位報警、自動聯(lián)鎖裝置和緊急切斷閥，加強對各類監(jiān)測監(jiān)控報警設施性能及運行情況的維護和檢查，嚴禁未經批準隨意停用摘除報警和聯(lián)鎖系統(tǒng)。二是嚴格執(zhí)行各項工藝控制指標，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預警，嚴禁內浮頂浮盤和物料之間形成空間，特殊情況下確需超低液位操作時，必須采取針對性防范措施。三是慎重開展罐區(qū)油氣回收改造，暫停使用多個化學品儲罐尾氣聯(lián)通回收系統(tǒng)，組織設計單位、專家開展安全論證，論證合格后方可使用。四是定期對罐區(qū)設備設施進行檢查檢測，確保閥門、機泵和儲罐安全附件等設備設施完好，有氮氣保護設施的儲罐要確保氮封系統(tǒng)完好在用。?? ?（四）加強安全生產培訓、隱患排查、特殊作業(yè)和變更管理。事故企業(yè)和其它化工企業(yè)要吸取事故教訓，切實加強安全生產管理工作。一是加強安全生產培訓教育工作，認真組織進行三級安全培訓教育，要嚴格考核，特別是增強培訓教育的針對性、實效性和實用性。使從業(yè)人員切實熟悉規(guī)章制度和操作禁令，熟知危害因素及工藝控制指標，熟練掌握崗位操作規(guī)程和應急處置措施，具備崗位安全知識和操作技能。二是要嚴格按照《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》，建立完善本單位隱患排查治理制度和機制，明確各級、各部門和各生產單元隱患排查的責任，細化隱患排查內容，采取切實有效措施，全面深入排查安全生產隱患，建立隱患臺賬，做到隱患排查治理“五落實”和閉環(huán)管理。三是要嚴格按照《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》要求，切實加強動火、進入受限空間等特殊作業(yè)管理。要強化風險辨識，落實安全措施，確認安全條件，嚴格票證審批，加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴禁監(jiān)護人員作業(yè)中擅離現(xiàn)場。要嚴格外包作業(yè)管理，加強承包商員工培訓，做好作業(yè)交底；承包、承租單位要加強特殊作業(yè)管理，教育督促員工遵照國家和行業(yè)有關安全規(guī)范進行作業(yè)。四是要加強變更管理。要建立完善變更管理制度，對工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、生產組織方式和人員等方面發(fā)生變動時，都要按照有關規(guī)定實施變更管理。要辯識變更可能帶來的風險，制定相應的安全措施，確保變更具備安全條件。要嚴格變更程序管理和變更審批管理。?? ?（五）高度重視易燃液體儲罐安全設計。事故企業(yè)要組織原設計單位對現(xiàn)有常壓固定頂罐的弱頂結構設計進行復核，存在問題的，依據現(xiàn)行規(guī)范實施整改。其它化工企業(yè)也要接受事故教訓，切實辨識化學品儲罐和連接儲罐的公用管線設計、制造和運行安全風險，完善安全設施和安全措施，提高本質安全水平。