齊齊哈爾市訥河市湖南亨通電力有限公司“10?25”較大起重傷害事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ??2021年10月25日9時(shí)11分許，在訥河市興旺鄂溫克族鄉(xiāng)（以下簡(jiǎn)稱興旺鄉(xiāng)）黑龍村湖南亨通電力有限公司25萬(wàn)千瓦光伏平價(jià)上網(wǎng)項(xiàng)目220千伏送出工程輸電線路基塔施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起起重傷害較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約710余萬(wàn)元。　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，齊齊哈爾市人民政府成立了由市應(yīng)急局、市場(chǎng)局、住建局、發(fā)改委、公安局、總工會(huì)以及訥河市人民政府組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、檢察院介入調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定等，查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，確定事故責(zé)任和性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況?? ?（一）事故項(xiàng)目基本情況訥河市25萬(wàn)千瓦平價(jià)上網(wǎng)光伏發(fā)電項(xiàng)目根據(jù)國(guó)家能源局《國(guó)家能源局綜合司關(guān)于齊齊哈爾市、大慶市、包頭市可再生能源綜合應(yīng)用示范區(qū)建設(shè)有關(guān)事項(xiàng)的復(fù)函》（國(guó)能綜函新能〔2018〕376號(hào)）和黑龍江省發(fā)展和改革委員會(huì)《關(guān)于公布2019年第一批風(fēng)電、光伏發(fā)電平價(jià)上網(wǎng)項(xiàng)目的通知》（發(fā)改辦能源〔2019〕594號(hào)）批準(zhǔn)立項(xiàng)。2019年6月3日，齊齊哈爾市發(fā)展和改革委員會(huì)將該項(xiàng)目分為兩個(gè)標(biāo)段，委托中國(guó)機(jī)械設(shè)備工程股份有限公司對(duì)外公開(kāi)招標(biāo)投資主體。經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)，2019年7月3日，上海晶科電力科技股份有限公司中標(biāo)一標(biāo)段（招標(biāo)編號(hào)：ZB-1961212001），項(xiàng)目規(guī)模：12.53萬(wàn)千瓦；江蘇天合光能股份有限公司中標(biāo)二標(biāo)段（招標(biāo)編號(hào)：ZB-1961212002），項(xiàng)目規(guī)模：12.47萬(wàn)千瓦。項(xiàng)目總投資15億元，中標(biāo)的兩家公司各投資7億5千萬(wàn)元。2019年7月12日，上海晶科電力科技股份有限公司在訥河市注冊(cè)成立項(xiàng)目公司訥河市晶鴻光伏電力有限公司（以下簡(jiǎn)稱訥河晶鴻公司），2019年7月16日，江蘇天合光能股份有限公司在訥河市注冊(cè)成立項(xiàng)目公司訥河市威天新能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱訥河威天公司），共同建設(shè)訥河市25萬(wàn)千瓦平價(jià)上網(wǎng)光伏發(fā)電項(xiàng)目。?? ?2021年1月15日，訥河威天公司與常州天合智慧能源工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱常州天合公司）簽訂項(xiàng)目EPC總承包合同，由常州天合公司承擔(dān)訥河威天公司工程項(xiàng)目的可行性研究、前期手續(xù)辦理、勘察、設(shè)計(jì)、采購(gòu)、運(yùn)輸、施工、安裝、調(diào)試、技術(shù)服務(wù)、專項(xiàng)驗(yàn)收等全部工作；2021年5月19日，訥河晶鴻公司、常州天合公司共同與湖南亨通電力有限公司（以下簡(jiǎn)稱湖南亨通公司）簽訂建設(shè)工程EPC合同，將220KV升壓站、輸電線路及對(duì)端間隔改造建設(shè)工程交湖南亨通公司承建。2021年4月28日，訥河威天公司與江西通能咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱江西通能公司）簽訂《項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)理合同》；2021年7月15日，訥河晶鴻公司與公誠(chéng)管理咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱公誠(chéng)咨詢公司）簽訂《工程建設(shè)監(jiān)理合同》。分別對(duì)該項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施監(jiān)理。2021年6月，湖南亨通公司法人成某舞與黃某亮（自然人，湖南亨通公司承包訥河項(xiàng)目的中間介紹人）口頭約定，將220KV升壓站、輸電線路及對(duì)端間隔改造建設(shè)工程中的線路輸出部分交由黃某亮負(fù)責(zé)建設(shè)。2021年6月26日，黃某亮以湖南亨通公司名義與李某蘭（自然人）非法簽訂了《訥河市威天（晶鴻）新能源光伏發(fā)電項(xiàng)目220KV線路新建工程勞務(wù)施工協(xié)議書(shū)》，將35基基礎(chǔ)部分、50基鐵塔部分和14.428km導(dǎo)地線架設(shè)工程發(fā)包給李某蘭。在組織臨時(shí)施工隊(duì)伍完成了基礎(chǔ)部分35基的施工任務(wù)后，2021年9月5日，李某蘭與邱某軍（自然人）非法簽訂了《220KV線路新建工程組塔施工勞務(wù)協(xié)議》，將50基鐵塔部分施工任務(wù)轉(zhuǎn)包給邱某軍，由邱某軍自行組織施工隊(duì)伍實(shí)施組塔作業(yè)。?? ?2021年10月21日，黑龍江省發(fā)展和改革委員會(huì)對(duì)訥河市25萬(wàn)千瓦平價(jià)上網(wǎng)光伏發(fā)電項(xiàng)目220千伏送出工程項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)。經(jīng)調(diào)查，該項(xiàng)目實(shí)際開(kāi)工日期為2021年7月1日，至事故發(fā)生當(dāng)日（10月25日），已完成全部輸電線路基礎(chǔ)土建施工，50座鐵塔組立施工已完成46座，原計(jì)劃于2021年10月30日結(jié)束鐵塔組立施工，11月初開(kāi)始張力架線施工。?? ?　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)單位的情況　　1.湖南亨通公司（項(xiàng)目施工單位），成立于2008年4月1日，法定代表人：成某舞，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)資本：伍仟萬(wàn)元整，企業(yè)住所：湖南省婁底市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)新合作國(guó)際商貿(mào)城信息大樓2105-2109號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430100673558113J。經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程、城市及道路照明工程、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水電工程、建筑防水、防腐保溫工程的施工；電力設(shè)備、電氣機(jī)械及器材、電力設(shè)備的銷售；新能源技術(shù)推廣；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包；水利水電工程施工總承包；園林綠化工程服務(wù)；鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑；土石方工程服務(wù)；建筑行業(yè)工程設(shè)計(jì)；綜合節(jié)能和用能咨詢；電力設(shè)施的防腐加工及翻新；電力設(shè)備研發(fā)；電力項(xiàng)目的設(shè)計(jì)；節(jié)能技術(shù)咨詢、交流服務(wù)；電線、線路的修理修配；銷售光伏發(fā)電；消防設(shè)施工程、中石化工程施工。?? ?　　2.訥河晶鴻公司（項(xiàng)目建設(shè)單位），成立于2019年7月12日，法定代表人：鄒某廣，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，企業(yè)住所：訥河市興業(yè)社區(qū)022街坊（西南街六委）水利集資樓106號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91230281MA1BNJ5M8Y。經(jīng)營(yíng)范圍：太陽(yáng)能發(fā)電；太陽(yáng)能電站全體控制系統(tǒng)管理與運(yùn)維服務(wù)；太陽(yáng)能上網(wǎng)電量預(yù)報(bào)系統(tǒng)管理與運(yùn)維服務(wù)；太陽(yáng)能發(fā)電系統(tǒng)智能運(yùn)維服務(wù)；太陽(yáng)能發(fā)電工程施工活動(dòng)；太陽(yáng)能電機(jī)組設(shè)備安裝施工活動(dòng)；太陽(yáng)能供電建筑工程。3.訥河威天公司（項(xiàng)目建設(shè)單位），成立于2019年7月16日，法定代表人：陳某，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：壹億貳仟萬(wàn)元整，企業(yè)住所：訥河市西南街水產(chǎn)樓樓下，統(tǒng)一社會(huì)代碼：91230281MA1BNMUB5X。經(jīng)營(yíng)范圍：太陽(yáng)能發(fā)電；太陽(yáng)能電站全體控制系統(tǒng)管理與運(yùn)維服務(wù)；太陽(yáng)能發(fā)電工程施工活動(dòng)；太陽(yáng)能電機(jī)組設(shè)備安裝施工活動(dòng)；風(fēng)力發(fā)電；風(fēng)電場(chǎng)建設(shè)施工；風(fēng)電場(chǎng)智能運(yùn)維服務(wù)；生物質(zhì)能工程建設(shè)施工。?? ?4.常州天合公司（項(xiàng)目建設(shè)單位），成立于2012年10月29日，法定代表人：杜某亞，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：60000萬(wàn)元整，企業(yè)住所：常州市新北區(qū)天合光伏產(chǎn)業(yè)園天合路2號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)代碼：91320411056659875D。經(jīng)營(yíng)范圍：合同能源管理；太陽(yáng)能發(fā)電系統(tǒng)工程、風(fēng)能電站工程、儲(chǔ)能電站工程設(shè)計(jì)、施工及技術(shù)服務(wù)；太陽(yáng)能發(fā)電設(shè)備、風(fēng)能發(fā)電設(shè)備、儲(chǔ)能設(shè)備、節(jié)能設(shè)備、環(huán)保產(chǎn)品、機(jī)電設(shè)備、金屬材料、電子產(chǎn)品銷售；智慧城市項(xiàng)目規(guī)劃設(shè)計(jì)，投資建設(shè)及能效管理服務(wù)；售電；熱力供應(yīng)；碳排放權(quán)銷售；承裝、承修、承試電力設(shè)施（憑《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》核定內(nèi)容經(jīng)營(yíng)）；電力工程設(shè)計(jì)及技術(shù)服務(wù)；電力工程施工總承包；智慧城市工程總承包；儲(chǔ)能電站工程總承包；化工設(shè)備、機(jī)電設(shè)備安裝，維修，調(diào)試；城市及道路照明工程的施工，道路普通貨物經(jīng)輸（憑許可證經(jīng)營(yíng)）；能源應(yīng)用領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢；自營(yíng)和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外。?? ?　　5.江西通能公司（訥河威天公司監(jiān)理單位），成立于1999年9月28日，法定代表人：李某峰，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，企業(yè)住所：江西省南昌市高新開(kāi)發(fā)區(qū)紫陽(yáng)大道2999號(hào)紫陽(yáng)明珠辦公樓C棟28至29樓。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360100705540496J。經(jīng)營(yíng)范圍：工程技術(shù)咨詢；工程造價(jià)咨詢；建設(shè)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；招投標(biāo)代理服務(wù)；政府采購(gòu)代理服務(wù)；自有房屋租賃?！　?.公誠(chéng)咨詢公司（訥河晶鴻公司監(jiān)理單位），成立于2000年3月1日，法定代表人：許某飛，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：壹億伍仟萬(wàn)元（人民幣），企業(yè)住所：廣州市天河區(qū)五山路246、248、250號(hào)金山大廈801自編807。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440000721197608E。經(jīng)營(yíng)范圍：專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)。　　7.大慶浩智工程機(jī)械設(shè)備租賃有限公司（事故起重機(jī)權(quán)屬單位，以下簡(jiǎn)稱大慶浩智公司），成立于2018年5月9日，法定代表人：張某，實(shí)際控制人：孟某濤（與張某系夫妻關(guān)系），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)資本：50萬(wàn)元整，企業(yè)住所：黑龍江省大慶高新區(qū)祥閣花園Ｓ-01地下一層商服12。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91230607MA1B4DBX63。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃服務(wù)；人力資源服務(wù)（勞務(wù)派遣除外）；洗車租賃，普通貨物道路運(yùn)輸；工礦工程建筑；勞務(wù)分包；建材、鋼材銷售；大型貨物道路運(yùn)輸。?? ?（三）事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的資質(zhì)情況1.湖南亨通公司，具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，發(fā)證日期：2020年5月14日，證書(shū)編號(hào)：D243005933，資質(zhì)類別及等級(jí)：電力工程施工總承包貳級(jí)，有效期至2022年01月22日；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，發(fā)證日期：2020年12月22日，證書(shū)編號(hào)：D343005930，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包叁級(jí)、機(jī)電工程施工總承包叁級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級(jí)、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級(jí)、輸變電工程專業(yè)承包叁級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)、施工勞務(wù)不分等級(jí)、模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)，有效期至2021年12月31日；《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》，認(rèn)可證編號(hào)：5-5-00015-2009（2/2），許可類別和等級(jí)：承裝類二級(jí)、承修類二級(jí)、承試類二級(jí)，有效期限：2021年3月20日至2027年3月19日，許可機(jī)關(guān)：國(guó)家能源局湖南監(jiān)管辦公室；《安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號(hào)：（湘）JZ安許證字[2011]000072-2(2)，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年7月12日至2024年6月29日。?? ?2.常州天合公司，具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：D232242595，資質(zhì)類別及等級(jí)：電力工程總承包貳級(jí)，發(fā)證日期：2020年7月14日，有效期：2025年4月1日；《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號(hào)：（蘇）JZ安許證字[2018]002332，發(fā)證日期：2018年7月24日，有效期：2024年7月22日；《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（蘇）JZ安許證字[2018]002332，許可范圍：建筑施工，有效期為：2018年12月19日至2024年7月23日；《認(rèn)證證書(shū)》，標(biāo)準(zhǔn)：ISO45001：2018，證書(shū)登記號(hào)碼：011131632751/6，認(rèn)證范圍：太陽(yáng)能發(fā)電系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)維服務(wù)、光伏產(chǎn)品及太陽(yáng)能發(fā)電系統(tǒng)的銷售，有效期為：2020年1月17日至2023年1月16日；《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》，編號(hào)：4-2-01486-2018，許可類別和等級(jí)：承裝類四級(jí)、承修類四級(jí)、承試類四級(jí)，有效期限自2018年4月19日始至2024年4月18日止。?? ?　　3.江西通能公司，具有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：E136001732-4/2，有效期：至2020年12月8日。業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)，電力工程監(jiān)理甲級(jí)，可以開(kāi)展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。按照《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（建辦市函〔2020〕334號(hào)）規(guī)定延續(xù)至2021年12月31日。4.公誠(chéng)咨詢公司，具有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：E144017577，有效期至2023年11月15日。資質(zhì)等級(jí)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)?？沙袚?dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；可以開(kāi)展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。（四）涉事起重機(jī)管理維護(hù)情況　　事故起重機(jī)生產(chǎn)企業(yè)：浙江三一裝備有限公司，廠牌名稱：三一牌SCC600伸縮臂式履帶起重機(jī)，機(jī)械類型：工程機(jī)械，出廠日期：2021年4月2日，產(chǎn)品型號(hào)：SCC600TB(STB600T5），出廠編號(hào)：TE0060CB2292，設(shè)備代碼：442010K13202104013，配置代號(hào)：CG1Ⅲ。發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：4HK1-XDHAG-02-C3，發(fā)動(dòng)機(jī)序列號(hào)：4HK1-819450，額定輸出功率：133/2000kw/r/min。最大額定起重量：60t，最長(zhǎng)安裝主臂：46m，履帶板寬：800mm，履帶接地比壓：0.08Mpa，整機(jī)質(zhì)量：64.9t。?? ?　　2021年6月大慶浩智公司以貸款方式購(gòu)入該起重機(jī)，并為該起重機(jī)購(gòu)置了起重機(jī)械財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。2021年10月1日起，該起重機(jī)經(jīng)口頭約定（未簽訂租賃合同）進(jìn)入輸電線路施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施鐵塔組立吊裝作業(yè)，至事故發(fā)生的10月25日?！　≡撈鹬貦C(jī)未經(jīng)負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門使用登記，未見(jiàn)該起重機(jī)安全管理相關(guān)材料。該起重機(jī)司機(jī)張某東，持有大慶市市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)的《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》，證件編號(hào)：230622200204277352，項(xiàng)目代號(hào)：Q2（限流動(dòng)式起重機(jī)），有效期：自2020年8月至2024年7月?！　。ㄎ澹╄F塔構(gòu)件組裝工藝流程?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年10月24日，湖南亨通公司輸電線路現(xiàn)場(chǎng)施工人員進(jìn)入220千伏輸電線路第47號(hào)基塔作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施鐵塔組立吊裝作業(yè)。駕駛員張某東操縱起重機(jī)在47號(hào)塔基南側(cè)吊裝第一節(jié)最后一個(gè)塔腳時(shí)，發(fā)現(xiàn)起重機(jī)履帶前端下陷，即報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)起重指揮人員呂某生，呂某生指揮其將起重機(jī)行駛至塔基西側(cè)繼續(xù)實(shí)施吊裝作業(yè)。在組立工作完成基塔第三節(jié)的前半部分時(shí)，當(dāng)日作業(yè)結(jié)束。?? ?（事故現(xiàn)場(chǎng)航拍圖）　　2021年10月25日上午7時(shí)許，湖南亨通公司現(xiàn)場(chǎng)施工人員再次進(jìn)入220千伏輸電線路第47號(hào)基塔作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)實(shí)施前一天未完成的鐵塔組立吊裝作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)共11人，起重機(jī)駕駛員張某東，起重指揮人員呂某生，鐵塔上作業(yè)人員鄭某春、李某旭、蘇某灃、李某新4人，地面作業(yè)人員關(guān)某軍、張某有、李某江、林某翔、鄭某友5人。上午9時(shí)許，鐵塔第三節(jié)組立完成，開(kāi)始吊裝塔頭部分。駕駛員張某東在操縱起重機(jī)將鐵塔塔頭部分提升至距地面約40米高度時(shí)，發(fā)現(xiàn)起重機(jī)機(jī)體向鐵塔北側(cè)傾斜，即將支臂轉(zhuǎn)向鐵塔南側(cè)并下降吊鉤，但未能阻止起重機(jī)機(jī)體繼續(xù)傾斜，支臂回轉(zhuǎn)1.2秒后起重機(jī)整體傾覆。起重機(jī)主臂砸到鐵塔西南塔身段主材上，導(dǎo)致整個(gè)塔體向東傾倒，塔體上作業(yè)4人從40余米高度隨塔體跌落地面，造成鄭某春、李某旭、蘇某灃等3人死亡、李某新重傷。?? ?（二）事故救援情況　　事故發(fā)生后，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)工作人員立即撥打120急救電話，訥河市人民醫(yī)院救護(hù)車在赴興旺鄉(xiāng)途中接到湖南亨通公司現(xiàn)場(chǎng)工作人員送治的3名傷者，經(jīng)到院檢查3人已死亡。另1名傷者被現(xiàn)場(chǎng)工作人員送至富?？h人民醫(yī)院，后轉(zhuǎn)送至齊齊哈爾市第一醫(yī)院北院救治?！　〗訄?bào)事故后，齊齊哈爾市委常委、刪除副市長(zhǎng)第一時(shí)間帶領(lǐng)市應(yīng)急局、市場(chǎng)局、住建局、發(fā)改委主要負(fù)責(zé)人深入現(xiàn)場(chǎng)，召開(kāi)應(yīng)急處置工作會(huì)議，對(duì)傷者救治、善后處理、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查追責(zé)等工作提出具體要求；訥河市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速成立專項(xiàng)處置指揮部，組成善后處理、綜合協(xié)調(diào)、醫(yī)療救治、安全保衛(wèi)、輿情監(jiān)控、后勤保障小組。應(yīng)急救援過(guò)程中，相關(guān)職能部門行動(dòng)迅速、協(xié)調(diào)配合，有序開(kāi)展應(yīng)急救援和善后處置等工作。三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因?? ?履帶起重機(jī)在吊裝塔架作業(yè)時(shí)，地面突然發(fā)生下陷，導(dǎo)致車體和起重臂發(fā)生傾斜后傾翻。起重機(jī)臂架傾倒的同時(shí)又將在建基塔砸倒，導(dǎo)致正在基塔上部的4名作業(yè)人員連同基塔一起摔落至地面，是事故發(fā)生的直接原因。（二）事故發(fā)生的間接原因1.湖南亨通公司，企業(yè)內(nèi)部管理混亂，將輸電線路工程項(xiàng)目交由不具備相應(yīng)資質(zhì)的非法掛靠人員組織建設(shè)，虛假設(shè)立220千伏送出工程項(xiàng)目部等施工管理機(jī)構(gòu)，存在項(xiàng)目經(jīng)理虛假任職、管理人員不具備資質(zhì)等問(wèn)題。企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，各項(xiàng)安全管理制度規(guī)定未得到有效落實(shí)，未配備專職安全管理人員，將項(xiàng)目發(fā)包給不具備資質(zhì)的施工隊(duì)伍；安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底組織不到位，未對(duì)臨時(shí)勞務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，未對(duì)全體施工工人進(jìn)行技術(shù)交底，安全技術(shù)交底培訓(xùn)記錄存在代簽問(wèn)題；鐵塔組立作業(yè)前未組織風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控，未按施工方案進(jìn)行施工，吊裝作業(yè)過(guò)程中未安排安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理；未實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，實(shí)施吊裝作業(yè)未辦理施工作業(yè)票；起重作業(yè)使用未經(jīng)檢驗(yàn)和登記的起重機(jī)，未簽訂起重機(jī)租賃合同和安全管理協(xié)議；工程建設(shè)實(shí)際負(fù)責(zé)人在進(jìn)行起重吊運(yùn)前未對(duì)作業(yè)場(chǎng)地地面進(jìn)行強(qiáng)度確認(rèn)及處理；起重機(jī)駕駛員未經(jīng)安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)，起重指揮人員無(wú)資質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理嚴(yán)重缺位，是事故發(fā)生的間接原因。?? ?2.常州天合公司，在訥河市25萬(wàn)千瓦平價(jià)上網(wǎng)光伏發(fā)電項(xiàng)目220千伏送出工程項(xiàng)目未經(jīng)有關(guān)主管部門核準(zhǔn)的情況下，即組織施工單位于2021年7月開(kāi)工建設(shè)；項(xiàng)目管理混亂，任命的具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的項(xiàng)目經(jīng)理無(wú)主要負(fù)責(zé)人管理權(quán)限，項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人為項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，項(xiàng)目設(shè)置的安全管理人員從未到崗履行安全管理職責(zé)；對(duì)電力建設(shè)工程安全生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督不到位。雖對(duì)施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)組織開(kāi)展過(guò)安全檢查，但未發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位存在的違法分包轉(zhuǎn)包、內(nèi)部管理混亂、施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，是事故發(fā)生的間接原因。3.訥河晶鴻公司，在訥河市25萬(wàn)千瓦平價(jià)上網(wǎng)光伏發(fā)電項(xiàng)目220千伏送出工程項(xiàng)目未經(jīng)有關(guān)主管部門核準(zhǔn)的情況下，即組織施工單位于2021年7月開(kāi)工建設(shè)；項(xiàng)目管理混亂，在項(xiàng)目設(shè)置的安全管理人員離崗后，未及時(shí)安排人員接替履行安全管理職責(zé)；對(duì)電力建設(shè)工程安全生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督不到位。雖對(duì)施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)組織開(kāi)展過(guò)安全檢查，但未發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位存在的違法分包轉(zhuǎn)包、內(nèi)部管理混亂、施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，是事故發(fā)生的間接原因。?? ?4.江西通能公司，監(jiān)理人員未正確履行監(jiān)理責(zé)任。事故發(fā)生當(dāng)日實(shí)施吊裝危險(xiǎn)作業(yè)，監(jiān)理人員未旁站；在發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)安全員、起重指揮人員無(wú)資質(zhì)的問(wèn)題后，未跟蹤落實(shí)整改；未發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)地面條件不符合起重機(jī)作業(yè)要求的問(wèn)題，不掌握施工現(xiàn)場(chǎng)曾發(fā)生過(guò)起重機(jī)下陷的問(wèn)題；未發(fā)現(xiàn)施工單位違法分包轉(zhuǎn)包、現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)伍無(wú)資質(zhì)、起重機(jī)未經(jīng)使用登記、包括起重機(jī)駕駛員在內(nèi)的新進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員未經(jīng)安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)、施工單位實(shí)施吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)未辦理施工作業(yè)票等問(wèn)題，是事故發(fā)生的間接原因?！　?.公誠(chéng)咨詢公司，監(jiān)理人員未正確履行監(jiān)理責(zé)任。事故發(fā)生當(dāng)日實(shí)施吊裝危險(xiǎn)作業(yè)，監(jiān)理人員未旁站；在發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)司索人員無(wú)資質(zhì)的問(wèn)題后，未跟蹤落實(shí)整改、未執(zhí)行閉環(huán)管理；未發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)地面條件不符合起重機(jī)作業(yè)要求的問(wèn)題，不掌握施工現(xiàn)場(chǎng)曾發(fā)生過(guò)起重機(jī)下陷的問(wèn)題；未發(fā)現(xiàn)施工單位違法分包轉(zhuǎn)包、現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)伍無(wú)資質(zhì)、起重機(jī)未經(jīng)使用登記、包括起重機(jī)駕駛員在內(nèi)的新進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員未經(jīng)安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)、施工單位實(shí)施吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)未辦理施工作業(yè)票等問(wèn)題，是事故發(fā)生的間接原因。?? ?　　6.大慶浩智公司，出租的履帶起重機(jī)未經(jīng)檢驗(yàn)，未經(jīng)負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門使用登記；出租起重機(jī)未與承租方簽訂租賃合同和安全管理協(xié)議，無(wú)證據(jù)證明在起重機(jī)出租期間履行了特種設(shè)備使用管理責(zé)任；聘用起重機(jī)駕駛員未簽訂勞動(dòng)合同；未對(duì)聘用的起重機(jī)駕駛員進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)；未對(duì)公司安全教育培訓(xùn)和相關(guān)安全管理情況進(jìn)行記錄；履帶起重機(jī)駕駛員未按《起重機(jī)械安全規(guī)程》和事故起重機(jī)《操作維護(hù)手冊(cè)》要求負(fù)責(zé)起重機(jī)的安全操作，是事故發(fā)生的間接原因?！　?.訥河市發(fā)展改革局（以下簡(jiǎn)稱訥河市發(fā)改局），作為訥河市電力行業(yè)行政主管部門，落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”規(guī)定不到位，履行屬地電力行業(yè)安全管理職責(zé)不到位，未對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的電力建設(shè)工程實(shí)施安全管理，是事故發(fā)生的間接原因?！　?.訥河市興旺鄉(xiāng)政府，作為屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》規(guī)定的對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查的職責(zé)不到位。雖組織開(kāi)展過(guò)對(duì)訥河市25萬(wàn)千瓦平價(jià)上網(wǎng)光伏發(fā)電項(xiàng)目220千伏送出工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，但未發(fā)現(xiàn)湖南亨通公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，各項(xiàng)安全管理制度規(guī)定未得到有效落實(shí)；施工現(xiàn)場(chǎng)存在違法分包、轉(zhuǎn)包，特種作業(yè)人員無(wú)資質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未經(jīng)安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，危險(xiǎn)作業(yè)未辦理施工作業(yè)票、無(wú)安全員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)等嚴(yán)重安全隱患和問(wèn)題，是事故發(fā)生的間接原因。?? ?（三）事故性質(zhì)　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，湖南亨通電力有限公司“10·25”起重傷害事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷?、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議　?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責(zé)任人員張某東等5人依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》有關(guān)規(guī)定涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（二）建議追究行政責(zé)任人員黃某亮等10人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由相關(guān)部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)給予相應(yīng)處罰或處理。（三）建議移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追責(zé)問(wèn)責(zé)人員?? ?汪某揚(yáng)等3人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其追責(zé)問(wèn)責(zé)。（四）對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)單位的行政處罰建議1.事故責(zé)任單位湖南亨通公司，企業(yè)內(nèi)部管理混亂，在項(xiàng)目未經(jīng)有關(guān)主管部門核準(zhǔn)情況下即組織開(kāi)展施工建設(shè)，違法將工程項(xiàng)目交給不具備相應(yīng)資質(zhì)的非法掛靠人員實(shí)際組織建設(shè)。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，各項(xiàng)安全管理制度規(guī)定未得到有效落實(shí)，作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，處湖南亨通公司一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款。2.事故起重機(jī)權(quán)屬單位大慶浩智公司，出租的履帶起重機(jī)未經(jīng)檢驗(yàn)，未經(jīng)負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門使用登記；出租起重機(jī)未與承租方簽訂租賃合同和安全管理協(xié)議，起重機(jī)出租期間未履行特種設(shè)備使用管理責(zé)任；未對(duì)聘用的起重機(jī)駕駛員進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)；未對(duì)公司安全教育培訓(xùn)和相關(guān)安全管理情況進(jìn)行記錄。建議由有管轄權(quán)的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。3.監(jiān)理單位江西通能公司，監(jiān)理人員履職不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改施工單位、施工現(xiàn)場(chǎng)存在的嚴(yán)重安全隱患和問(wèn)題。工作安排不合理，事故發(fā)生當(dāng)日實(shí)施吊裝危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)理人員旁站。建議由有管轄權(quán)的建設(shè)行政主管部門依照行業(yè)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。?? ?4.監(jiān)理單位公誠(chéng)咨詢公司，監(jiān)理人員履職不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改施工單位、施工現(xiàn)場(chǎng)存在的嚴(yán)重安全隱患和問(wèn)題。工作安排不合理，事故發(fā)生當(dāng)日實(shí)施吊裝危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)理人員旁站。建議由有管轄權(quán)的建設(shè)行政主管部門依照行業(yè)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。（五）其他單位的處理建議　　1.建議訥河市人民政府對(duì)訥河市發(fā)改局進(jìn)行約談，取消訥河市發(fā)改局安全生產(chǎn)工作本年度評(píng)優(yōu)資格?！　?.建議訥河市人民政府對(duì)訥河市興旺鄉(xiāng)政府進(jìn)行約談，取消訥河市興旺鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)工作本年度評(píng)優(yōu)資格。五、事故防范和整改措施建議　?。ㄒ唬┦鹿矢飨嚓P(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位（湖南亨通公司、訥河晶鴻公司、常州天合公司、江西通能公司、公誠(chéng)咨詢公司、大慶浩智公司）要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)、部門規(guī)章的有關(guān)規(guī)定合法經(jīng)營(yíng)、守法經(jīng)營(yíng)。要強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，高度重視、真正落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)行政主管部門關(guān)于安全生產(chǎn)工作的有關(guān)要求，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，全面構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平。特別要重點(diǎn)強(qiáng)化施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化事故案例警示宣傳教育，采取強(qiáng)有力的措施，徹底整改消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的專業(yè)安全管理人員配備不到位、安全管理制度執(zhí)行不到位、安全監(jiān)理人員形同虛設(shè)、無(wú)資質(zhì)施工隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)作業(yè)、從業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)即上崗、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗、施工前不開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等諸多安全隱患問(wèn)題及其它違章指揮、違章作業(yè)行為，確保人民群眾生命安全。?? ?　?。ǘ┦鹿矢飨嚓P(guān)行政主管部門要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》和《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任。訥河市發(fā)改局要在落實(shí)好屬地電力行業(yè)安全管理職責(zé)的基礎(chǔ)上，積極向國(guó)家能源局駐省電力建設(shè)工程安全監(jiān)管部門和省、市電力行業(yè)行政主管部門報(bào)告、反映此事故暴露出的電力行業(yè)安全管理方面存在的問(wèn)題，尋求上級(jí)政策支持，不斷提高行政區(qū)域內(nèi)電力建設(shè)工程項(xiàng)目安全管理水平。訥河市市場(chǎng)局要采取有效措施，不斷加大對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)特種設(shè)備使用單位的排查工作力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改特種設(shè)備使用單位和特種設(shè)備作業(yè)人員管理和使用特種設(shè)備過(guò)程中存在的安全隱患和問(wèn)題，保證安全。?? ?　?。ㄈ┦鹿蕦俚厥?、鄉(xiāng)兩級(jí)人民政府要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》和《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行屬地政府的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，督促行政區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要重點(diǎn)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)，在配齊配強(qiáng)市、鄉(xiāng)兩級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理干部隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，全面強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，提高他們?cè)诎踩a(chǎn)監(jiān)督檢查過(guò)程中真正發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、真正解決問(wèn)題的能力，真正發(fā)現(xiàn)和整改一批安全生產(chǎn)隱患和問(wèn)題。要在全市通報(bào)本起事故暴露出的問(wèn)題，開(kāi)展警示宣傳，督促相關(guān)單位以案為鑒、舉一反三，強(qiáng)化安全意識(shí)，壓實(shí)各環(huán)節(jié)責(zé)任，為地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。??? ???? ? ? ? ????????????????市政府“10·25”較大起重傷害事故調(diào)查組???????????????????????? 2024年1月12日