江蘇榮科機(jī)械有限公司“3·20”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ??2019年3月20日2時(shí)左右，江蘇榮科機(jī)械有限公司軋鋼車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元（不包括行政處罰）。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)丹陽(yáng)市政府授權(quán)，2019年3月22日成立了由市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)左二林擔(dān)任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等成員組成的江蘇榮科機(jī)械有限公司“3·20”機(jī)械傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，最終查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議?，F(xiàn)報(bào)告如下：一、基本情況：（一）事故基本情況?? ?事故時(shí)間：2019年3月20日2時(shí)左右? ? 事故發(fā)生地點(diǎn)：江蘇榮科機(jī)械有限公司軋鋼車間事故類別：機(jī)械傷害直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬(wàn)元（不包括行政處罰）（二）事故單位基本情況1.事故單位基本情況單位名稱：江蘇榮科機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱榮科公司）? ? 單位住所：鎮(zhèn)江市丹陽(yáng)市呂城鎮(zhèn)呂導(dǎo)路? ? 公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）? ? 法定代表人：蔣**? ? 實(shí)際負(fù)責(zé)人：鄭**? ? 注冊(cè)資本：1000萬(wàn)元整? ? 成立日期：2018年03月23日? ? 經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備及配件、模具生產(chǎn)、加工，金屬材料、型材、鋁材、黑色金屬銷售，自營(yíng)和代理各類貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）?? ?2.事故相關(guān)單位基本情況（1）單位名稱：江蘇鴻業(yè)重工有限公司（以下簡(jiǎn)稱鴻業(yè)公司）? ? 單位注冊(cè)地址：丹陽(yáng)市呂城鎮(zhèn)呂導(dǎo)路東市段? ? 公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）? ? 法定代表人：張**? ? 注冊(cè)資本：2520萬(wàn)元整? ? 成立日期：2002年3月25日? ? 經(jīng)營(yíng)范圍：滾動(dòng)直線導(dǎo)軌、鋼模離心機(jī)、預(yù)應(yīng)力水泥管樁、五金配件制造，鋼材銷售，自營(yíng)和代理各類貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，鋼模離心機(jī)、預(yù)應(yīng)力水泥管樁、五金配件制造產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、研發(fā)和信息技術(shù)服務(wù)，貨物運(yùn)輸代理服務(wù)、代理報(bào)關(guān)服務(wù)、倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（非限制類貨物）、裝卸搬運(yùn)服務(wù)，財(cái)務(wù)管理咨詢服務(wù)、有形市場(chǎng)調(diào)查咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）（2）單位名稱：江蘇新起點(diǎn)重工有限公司（以下簡(jiǎn)稱新起點(diǎn)公司）? ? 單位注冊(cè)地址：丹陽(yáng)市呂城鎮(zhèn)呂導(dǎo)路東市段?? ?? ? 公司類型：有限責(zé)任公司? ? 法定代表人：繆**? ? 注冊(cè)資本：1000萬(wàn)元整? ? 成立日期：2016年10月28日? ? 經(jīng)營(yíng)范圍：滾動(dòng)直線導(dǎo)軌、鋼模離心機(jī)、預(yù)應(yīng)力水泥管樁、五金配件制造，金屬制品、電熱合金材料、高溫絲帶、棒加工，鋼材、合金材料、鉬鐵、鎢鐵銷售，鋼模離心機(jī)、預(yù)應(yīng)力水泥管樁設(shè)計(jì)、研發(fā)、信息技術(shù)服務(wù)，貨物運(yùn)輸代理服務(wù)、代理報(bào)關(guān)服務(wù)、倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（非限制類貨物）、裝卸搬運(yùn)服務(wù)，自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）3、廠房租賃情況2017年1月份鴻業(yè)公司將總裝車間出租給榮科公司，用于軋鋼生產(chǎn)。租期是8年，每年租金是人民幣30萬(wàn)元，簽訂人是榮科公司法定代表人蔣**。2018年10月份，榮科公司法定代表人蔣**去世，鴻業(yè)公司與榮科公司重新簽訂《廠房租賃合同》，合同內(nèi)容不變，簽訂人是現(xiàn)任榮科公司負(fù)責(zé)人鄭**?！稄S房租賃合同》中未明確雙方的安全管理職責(zé)，也未簽訂專門安全生產(chǎn)管理協(xié)議。另因鴻業(yè)公司與新起點(diǎn)公司之間債務(wù)糾紛，雙方達(dá)成協(xié)議，由新起點(diǎn)公司行使上述《廠房租賃合同》中出租方的權(quán)利及義務(wù)。?? ?二、事故調(diào)查情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2019年3月19日18時(shí)，榮科公司五名工人何**、湯**、高**、李**和戴**到軋鋼車間上班，何**、高**、戴**是軋機(jī)操作工，湯**、李**是軋機(jī)調(diào)整工。五名工人工作到20日2時(shí)左右，按照生產(chǎn)要求需要對(duì)軋機(jī)進(jìn)行調(diào)整，操作工停止進(jìn)料，但開(kāi)坯機(jī)不停機(jī)，湯**和李**開(kāi)始對(duì)軋機(jī)開(kāi)坯機(jī)進(jìn)行調(diào)整，李**在開(kāi)坯機(jī)的南側(cè)調(diào)整，湯**在開(kāi)坯機(jī)的北側(cè)調(diào)整，湯**站的位置距離轉(zhuǎn)動(dòng)的萬(wàn)向軸約30公分，湯**用錘子調(diào)整完開(kāi)坯機(jī)北側(cè)軋輥的斜尖后，不慎被萬(wàn)向軸卷入受傷。（二）事故救援及報(bào)告情況事故發(fā)生后，李**立即通知了負(fù)責(zé)人鄭廷劍，鄭**立即派車將受傷的湯**送往常州市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效于20日8時(shí)左右死亡。11時(shí)40分左右，鄭**撥打了110報(bào)警電話。丹陽(yáng)市應(yīng)急管理局、公安局和呂城鎮(zhèn)政府接報(bào)后，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，市應(yīng)急管理局下達(dá)了《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，責(zé)令榮科公司暫時(shí)停止生產(chǎn)。?? ?（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況事故地點(diǎn)位于榮科公司軋鋼車間350型軋機(jī)開(kāi)坯機(jī)萬(wàn)向軸處，萬(wàn)向軸底下有一小坑，小坑上臨時(shí)搭設(shè)一塊木板，木板長(zhǎng)約2米，寬約0.3米，小坑內(nèi)有積水，萬(wàn)向軸處作業(yè)光線不足，調(diào)整軋輥時(shí)需手持照明，萬(wàn)向軸無(wú)防卷入防護(hù)措施，未見(jiàn)安全警示標(biāo)志?，F(xiàn)場(chǎng)拍攝照片存檔。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因1、調(diào)整工湯**冒險(xiǎn)站在距離萬(wàn)向軸僅30公分遠(yuǎn)的木板上調(diào)整軋輥，不慎被萬(wàn)向軸卷入。2、萬(wàn)向軸未設(shè)置可靠安全防護(hù)措施，存在極大的卷入危險(xiǎn)。且作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地面濕滑，作業(yè)光線不足，易造成誤操作。（二）間接原因1、榮科公司屬于冶金企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，原負(fù)責(zé)人蔣**去世后，未及時(shí)對(duì)公司進(jìn)行法人變更，負(fù)責(zé)人鄭**在接手公司后，未完善必要的安全生產(chǎn)條件，作為負(fù)責(zé)人未取得主要負(fù)責(zé)人資格證書(shū)，未配備專職安全員，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立隱患排查治理制度，復(fù)工生產(chǎn)前，未對(duì)上崗工人進(jìn)行復(fù)工培訓(xùn)，未及時(shí)消除萬(wàn)向軸無(wú)安全防護(hù)措施的安全隱患。?? ?2、新起點(diǎn)公司將場(chǎng)所發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的榮科公司，未與榮科公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，江蘇榮科機(jī)械有限公司“3·20”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.湯**，調(diào)整工，冒險(xiǎn)站在距離萬(wàn)向軸僅30公分遠(yuǎn)的木板上調(diào)整軋輥，發(fā)生卷入。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于湯國(guó)祥在該起事故中已經(jīng)死亡，故不再追究其責(zé)任。2.鄭**，中共黨員，榮科公司主要負(fù)責(zé)人，以榮科公司名義組織軋鋼生產(chǎn)，未取得主要負(fù)責(zé)人資格證書(shū)，未配備專職安全員，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立隱患排查治理制度，復(fù)工生產(chǎn)前，未對(duì)上崗工人進(jìn)行復(fù)工培訓(xùn)，未及時(shí)消除萬(wàn)向軸無(wú)防護(hù)措施的安全隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。?? ?（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議1.榮科公司系自然人獨(dú)資企業(yè)，原法人蔣**已故，公司被借用進(jìn)行軋鋼生產(chǎn)，且鑒于負(fù)責(zé)人鄭**已建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理，建議由呂城鎮(zhèn)政府提請(qǐng)丹陽(yáng)市人民政府將該公司關(guān)閉。2.新起點(diǎn)公司將場(chǎng)所發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的榮科公司，未與榮科公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，建議由丹陽(yáng)市應(yīng)急管理局給予行政處罰。五、事故防范措施及建議1.新起點(diǎn)公司、鴻業(yè)公司要深刻吸取該起事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律、法規(guī)的要求，不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設(shè)備出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設(shè)備出租給其他單位的，要與承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，杜絕類似事故再次發(fā)生。2.呂城鎮(zhèn)政府要加強(qiáng)對(duì)全鎮(zhèn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的高危行業(yè)一律關(guān)閉，切實(shí)抓好轄區(qū)內(nèi)各項(xiàng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，有效防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。?? ?? ? ? ? ??? ? ? ? ??江蘇榮科機(jī)械有限公司“3·20”機(jī)械傷害事故調(diào)查組2019年5月27日