常熟市江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司“10·31”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2019年10月31日16時(shí)05分許，常熟市支塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司熔鑄車間在鋁棒鑄造過程中發(fā)生一起爆炸事故，造成4人死亡，2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約817.1萬元。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，蘇州市政府成立了蘇州常熟市江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司“10·31”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），市政府副秘書長(zhǎng)沈志棟任調(diào)查組組長(zhǎng)，市應(yīng)急、公安、總工會(huì)、消防救援支隊(duì)和常熟市政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員，開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委和市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查，并聘請(qǐng)專家對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)分析。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。?? ?一、基本情況（一）事故單位基本情況江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱凱隆公司）成立于2011年2月24日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9132058156918692XU，注冊(cè)資本16800萬元，法定代表人陳喜龍。公司位于常熟市支塘鎮(zhèn)錦繡大道52號(hào)，廠區(qū)占地總面積122312m2，員工總數(shù)235人，內(nèi)設(shè)安全科，配備專職安全管理人員1人。主要經(jīng)營范圍：鋁合金錠、鋁鑄件、鋁型材及鋁制品生產(chǎn)加工、銷售；不銹鋼、金屬制品加工(不含電鍍)、批發(fā)、零售等。凱隆公司2017年銷售10.5億元，2018年銷售15.6億元，2019年銷售19億元。（二）事故相關(guān)單位基本情況蘇州新世紀(jì)金帆企業(yè)管理服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱新世紀(jì)金帆公司），成立于2002年6月3日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913205087382971624，注冊(cè)資本為500萬元人民幣，法定代表人高蓉。公司位于蘇州市西環(huán)路8號(hào)五樓，經(jīng)營范圍：提供企業(yè)管理方面的技術(shù)服務(wù)、安全評(píng)價(jià)（按安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書經(jīng)營）等。公司具有安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)乙級(jí)資質(zhì)證書（首次發(fā)證：2005年7月8日，有效期至2020年6月30日），證書編號(hào)為APJ-(蘇)-325。業(yè)務(wù)范圍：石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)，金屬冶煉業(yè)。該公司為凱隆公司安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)單位。?? ?（三）事故車間及設(shè)備基本情況凱隆公司“新建22萬t/a鋁合金錠、鋁鑄件和鋁型材及鋁制品生產(chǎn)項(xiàng)目”于2010年6月立項(xiàng)，原計(jì)劃分兩期建設(shè)，其中一期車間于2016年5月投入生產(chǎn)，二期車間廠房于2017年建造完成后一直閑置至今。凱隆公司此次事故發(fā)生在一期車間內(nèi)，該車間占地面積30445m2，為單層混凝土框架結(jié)構(gòu)，由北向南分三跨，耐火等級(jí)二級(jí)。一期車間北側(cè)是廠外道路鼎鑫路，南側(cè)是閑置的二期車間，東側(cè)是空地，西側(cè)由北向南依次是一棟宿舍樓和2棟辦公樓。一期車間由東向西分成兩部分，東側(cè)三跨由北向南依次為擠壓車間1、擠壓車間2、擠壓車間3，西側(cè)由北向南依次是熔鑄車間1、熔鑄車間2、氧化車間和成品倉庫。?? ?熔鑄車間1由西向東依次設(shè)有8臺(tái)天然氣固定熔鋁爐（熔鋁爐號(hào)依次編為1-8#，容量均為25噸）及4套鑄造設(shè)備（每套設(shè)備含1臺(tái)鑄造機(jī)及1口鑄造井，澆鑄機(jī)及鑄造井依次編為1-4#），上述設(shè)備均于2016年5月投入生產(chǎn)。每2臺(tái)熔鋁爐配備1套鑄造設(shè)備。天然氣熔鋁爐、鑄造機(jī)（包括鑄造盤、鑄造底座、卷揚(yáng)機(jī)（含4根鋼絲繩）、鑄造控制器等）等熔煉鑄造設(shè)備，均由張家港市新聯(lián)成鋁材設(shè)備有限公司生產(chǎn)，并由該公司進(jìn)行安裝調(diào)試后投入使用。發(fā)生事故的3#鑄造井，由混凝土砌筑，井深11米，井壁厚0.25米，井口為2.5×2.5米的正方形，由凱隆公司根據(jù)新聯(lián)成公司提供數(shù)據(jù)組織挖建而成。（四）鋁棒生產(chǎn)工藝情況熔鑄車間共有員工53人，分2個(gè)班，每班分別配備6名爐前工、5名鑄造工及其他輔助工，車間主任任申。生產(chǎn)鋁棒的主要原材料是純鋁錠及廢鋁，采用行業(yè)內(nèi)廣泛使用的深井式鑄棒工藝。每班上工后先由爐前工操作天然氣熔爐，將原料鋁材熔煉、精煉成鋁液（鋁液溫度依不同規(guī)格鋁棒在730°上下）。鑄造前，鑄造工先將鑄造模具（上部為鑄造盤、下部為鑄造底座，由螺栓固定在一起）吊至鑄造井升降平臺(tái)上，隨后將固定螺栓擰開，掀起鑄造盤，對(duì)盤內(nèi)結(jié)晶器進(jìn)行清掃、修模、上油，再將鑄造盤合上。開始鑄造時(shí)，先打開冷卻水閥門，對(duì)結(jié)晶器進(jìn)行噴淋冷卻，然后打開熔鋁爐鋁液出口，將熔鋁爐內(nèi)靜置的鋁液放出，鋁液經(jīng)外部引流槽流淌至鑄造盤結(jié)晶器內(nèi)。鋁液經(jīng)結(jié)晶器冷卻結(jié)晶成鋁棒于鑄造底座之上，隨后啟動(dòng)卷揚(yáng)機(jī)牽引升降平臺(tái)，使升降平臺(tái)上的鑄造底座按一定的速度下降，將鋁棒下拉至鑄造井中，鑄造井中注有冷卻水，使鋁棒繼續(xù)冷卻，直至完全結(jié)晶。鋁棒鑄造過程中，需要鑄造工通過調(diào)整結(jié)晶器冷卻水流量或者升降平臺(tái)下降速度，確保被拉出的鋁棒已經(jīng)結(jié)晶成形，一旦鋁棒未經(jīng)結(jié)晶成形即被拉出結(jié)晶器（俗稱“拉漏”），鋁液就會(huì)從結(jié)晶器處泄露并流入鑄造井內(nèi)。?? ??? ??? ?（五）企業(yè)審批、安全評(píng)價(jià)情況?? ?1．企業(yè)審批及相關(guān)情況凱隆公司“新建22萬t/a鋁合金錠、鋁鑄件和鋁型材及鋁制品生產(chǎn)項(xiàng)目”于2010年6月23日由常熟市發(fā)改委準(zhǔn)予備案（常發(fā)改備〔2010〕438號(hào)）。2013年12月27日，凱隆公司收到1#、3#、4#、5#車間常熟市公安消防大隊(duì)的《建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案復(fù)查意見書》（蘇熟公消竣復(fù)字〔2013〕第0028號(hào)），同意投入使用。2010年11月，凱隆公司委托環(huán)評(píng)單位編制了《江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司新建22萬t/a鋁合金錠、鋁鑄件、鋁型材及鋁制品生產(chǎn)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書》，并于2010年12月16日，獲常熟市環(huán)保局審批意見“常環(huán)計(jì)〔2010〕389號(hào)”，同意項(xiàng)目建設(shè)。2015年6月20日，凱隆公司委托江蘇寧大衛(wèi)防檢測(cè)技術(shù)有限公司對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行了定期檢測(cè)，并出具了檢測(cè)報(bào)告（編號(hào)為20156088）。2017年12月30日，凱隆公司經(jīng)原常熟市安監(jiān)局組織考核驗(yàn)收，取得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)（有色），有效期至2020年12月（證書編號(hào)為蘇AQB320581YSIII201800001)。2019年3月，凱隆公司完成了新建項(xiàng)目（一期）《較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)及對(duì)應(yīng)管控措施報(bào)告》。2．安全評(píng)價(jià)情況?? ?2016年5月，凱隆公司開始試生產(chǎn)，并委托新世紀(jì)金帆公司對(duì)公司新建項(xiàng)目（一期）進(jìn)行了安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，相應(yīng)的安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告及生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案于2016年12月2日提交至原常熟市安監(jiān)局進(jìn)行備案，并取得了常熟市安監(jiān)局出具的《建設(shè)工程項(xiàng)目安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告回執(zhí)》。新世紀(jì)金帆公司于2018年7月至2019年5月對(duì)凱隆公司安全生產(chǎn)條件進(jìn)行了定期安全評(píng)價(jià)，經(jīng)調(diào)查，評(píng)價(jià)過程及評(píng)價(jià)報(bào)告存在下列問題：（1）安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告與事實(shí)嚴(yán)重不符，評(píng)價(jià)報(bào)告中未列出鋁棒鑄造設(shè)備，凱隆公司所屬行業(yè)類別認(rèn)定錯(cuò)誤，將凱隆公司行業(yè)類別認(rèn)定為C331結(jié)構(gòu)性金屬制品制造（實(shí)際類別應(yīng)為C325有色金屬鑄造）。（2）未辨識(shí)出鋁棒鑄造過程中鋁液泄漏遇水爆炸的風(fēng)險(xiǎn)。（3）安全評(píng)價(jià)師數(shù)量及專業(yè)配備不到位，未按照專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配備冶金及有色金屬專業(yè)的安全評(píng)價(jià)師。（4）評(píng)價(jià)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人形同虛設(shè)，未到實(shí)際地點(diǎn)開展勘驗(yàn)工作。（5）安評(píng)報(bào)告內(nèi)部審核把關(guān)不嚴(yán)。評(píng)價(jià)報(bào)告內(nèi)部審核意見中明確提出“火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)性分析中除了天然氣，還應(yīng)分析鋁合金溶液遇水發(fā)生爆炸的內(nèi)容”，但公司未根據(jù)審核意見對(duì)報(bào)告進(jìn)行修改、完善。（六）監(jiān)督檢查情況1．常熟市應(yīng)急管理局監(jiān)督檢查情況。2018年5月底，原常熟市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家對(duì)全市20家冶金有色鑄造重點(diǎn)企業(yè)（包括凱隆公司）進(jìn)行安全診斷；2018年9月11日、10月17日分別組織專家進(jìn)行復(fù)查，并實(shí)施季度性專項(xiàng)檢查，企業(yè)對(duì)專家所提問題于2018年12月底之前全部整改到位。2019年3月21日，常熟市應(yīng)急管理局再次組織專家對(duì)全市60家冶金有色鑄造重點(diǎn)企業(yè)（包括凱隆公司）進(jìn)行安全診斷，其中對(duì)凱隆公司包括熔鑄車間在內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)作業(yè)提出熔鋁爐氮?dú)鈷呔€管涂黃色標(biāo)錯(cuò)誤等16條問題，2019年4月20日組織專家對(duì)凱隆公司進(jìn)行復(fù)查，企業(yè)全部整改完成。?? ?2．支塘鎮(zhèn)監(jiān)督檢查情況。2019年3月4日，支塘鎮(zhèn)與凱隆公司簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書和常熟市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)承諾書。全年組織凱隆公司參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)和安全生產(chǎn)會(huì)共計(jì)5次；支塘鎮(zhèn)安監(jiān)辦網(wǎng)格安全員多次對(duì)凱隆公司進(jìn)行日常安全檢查，支塘鎮(zhèn)黨委書記、副鎮(zhèn)長(zhǎng)也分別帶隊(duì)對(duì)凱隆公司進(jìn)行了日常安全檢查；支塘鎮(zhèn)委托江蘇君信新華安全科技有限公司對(duì)凱隆公司進(jìn)行了隱患排查。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年10月31日7時(shí)，凱隆公司熔鑄車間開始上班，車間主任任申安排生產(chǎn)。當(dāng)班作業(yè)人員共27人（其中鑄造工5人、爐前工5人、輔助工17人），由爐前工操作3#、5#、6#、8#四個(gè)熔鋁爐（1#、2#、4#、7#熔鋁爐及1#鑄造井處于停用備用狀態(tài)）對(duì)原料鋁材進(jìn)行加溫熔融，然后由鑄造工再使用配套的2#、3#、4#鑄造井將鋁液鑄造成鋁棒。根據(jù)任申的安排，當(dāng)班5#、6#熔鋁爐爐前工是李松偉，負(fù)責(zé)鋁液熔融、精煉，配套5#、6#熔鋁爐進(jìn)行生產(chǎn)的是3#鑄造井，鑄造工王波、王常洪，由王波帶班，負(fù)責(zé)鑄造Φ305×6000mm規(guī)格的鋁棒（一次鑄造16根）。通過查看現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視屏和詢問相關(guān)當(dāng)事人，過程如下：7:00左右，王波和王常洪對(duì)上一班留在3#鑄造井上的6*6鋁棒鑄造磨具進(jìn)行清掃、保養(yǎng)作業(yè)。7:36左右，王波和王常洪開始將3#鑄造井上的6*6鋁棒鑄造模具更換成為4*4（一次鑄造16根鋁棒，每根直徑305mm）鋁棒鑄造模具。7:45左右，王波和王常洪對(duì)新安裝的4*4模具進(jìn)行清理、涂油作業(yè)，直至8:15作業(yè)完成。隨后，兩人離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。7:45—15:02，由于6#熔鋁爐正在準(zhǔn)備鋁液，3#鑄造井作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)無作業(yè)人員。15:02左右，王波和王常洪先后回到作業(yè)崗位，準(zhǔn)備開始鑄造鋁棒。15:06左右，王波先打開3#鑄造井冷卻水閥門（閥門位于3#鑄造井東南側(cè)約2米處），王常洪再拔出6#熔鋁爐鋁液出口的錐形堵頭放出鋁液，鋁液經(jīng)溜槽進(jìn)入結(jié)晶器開始結(jié)晶。接著，王波首次調(diào)整了噴淋在結(jié)晶器上的冷卻水流量和鑄造底座的下降速度，控制鋁棒鑄造速度（流量大小和速度快慢企業(yè)無技術(shù)規(guī)范，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)操作）。鋁棒鑄造過程中，為了加快進(jìn)度，王波分別于15:11、15:17、15:43、15:47、15:58五次調(diào)快了鑄造底座下降速度（通過和以往現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視屏比較，王波五次調(diào)整速度平均為7.5cm/min，正常速度在6.0-7.0cm/min。）為了配合底座下降速度，王波又于15:22、15:33、15:53、15:55四次錯(cuò)誤操作調(diào)小了冷卻水流量。16:05左右，王波蹲在3#鑄造井前觀察鋁棒時(shí)，鑄造井內(nèi)左側(cè)鑄造盤上大量鋁液流入鑄造井內(nèi)，發(fā)生爆炸。事故發(fā)生時(shí)，鑄造井內(nèi)冷卻水約10米深，水面離井口約1米，冷卻水體積約62.5立方米；王常洪站在6#熔鋁爐放鋁口南側(cè)，其余4名傷亡者不在監(jiān)控畫面中。?? ?（二）應(yīng)急救援情況常熟消防救援大隊(duì)接警后立即調(diào)派支塘、董浜、化工集中區(qū)、古里、梅李、沙家浜、高新園、特勤五、東南等9個(gè)中隊(duì)共21輛消防車、116名消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。同時(shí)第一時(shí)間上報(bào)上級(jí)部門，省消防總隊(duì)、蘇州市消防支隊(duì)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)派蘇州市、昆山、張家港、太倉大隊(duì)地震救援編隊(duì)共計(jì)22輛消防車、96名消防員和9只搜救犬趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。事故后清點(diǎn)人數(shù)，凱隆公司有6名員工失蹤。消防部門共組成10個(gè)搜救小組，在搜救犬及大型機(jī)械協(xié)助下，分8個(gè)片區(qū)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拉網(wǎng)式排查搜救，經(jīng)多輪全力搜救，至事故當(dāng)日17:30左右，救出李松偉、常勝軍、張林3名員工并送往醫(yī)院救治。江蘇省、蘇州市、常熟市衛(wèi)健部門組織相關(guān)專家對(duì)傷者進(jìn)行會(huì)診救治。至19:20左右，李松偉經(jīng)搶救無效死亡，張林和常勝軍生命體征穩(wěn)定。至當(dāng)晚10:30左右，錢東遺體在車間北側(cè)墻體下被發(fā)現(xiàn)。至當(dāng)晚11:00點(diǎn)左右，王波遺體在車間里發(fā)現(xiàn)。至11月1日上午6:30左右，王常洪遺體于6#熔鋁爐附近發(fā)現(xiàn)（死亡人員均為沖擊傷）。事故發(fā)生后，省應(yīng)急管理廳、省消防救援總隊(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人也帶隊(duì)前往現(xiàn)場(chǎng)對(duì)救援工作進(jìn)行指導(dǎo)，蘇州市委副書記、市長(zhǎng)李亞平，市委常委、副市長(zhǎng)王翔立即赴常指導(dǎo)事故救援工作。常熟市啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及應(yīng)急部門第一時(shí)間赴現(xiàn)場(chǎng)開展救援工作。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死亡人員李松偉，男，身份證號(hào)：412724198602152137，河南省太康縣人，爐前工。錢東，男，身份證號(hào)：320520197309201919，江蘇省常熟市人，機(jī)修工。王常洪，男，身份證號(hào)：412724198601302516，河南省太康縣人，鑄造工。王波，男，身份證號(hào)：513030198504223118，四川省渠縣人，鑄造工，帶班組長(zhǎng)。（二）受傷人員張林，男，身份證號(hào)：412724197109112516，安徽省懷遠(yuǎn)縣人，氧化車間操作工。常勝軍，男，身份證：340321199302105017，河南省太康縣人，鑄造工。（三）事故損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為817.1萬元。四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)（一）直接原因在澆鑄過程中，工人為加快鑄造進(jìn)度擅自調(diào)快鑄造底座下降速度、錯(cuò)誤操作調(diào)小了結(jié)晶器冷卻水流量，結(jié)晶器中的鋁液尚未結(jié)晶就被拉出，導(dǎo)致鋁棒拉漏，鋁液大量泄漏至冷卻水井中，冷卻水瞬間汽化，體積急劇膨脹產(chǎn)生爆炸。（二）間接原因1．事故企業(yè)（1）凱隆公司安全管理嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定要求配足專職安全生產(chǎn)管理人員，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未做到“一崗一責(zé)”，鑄造工安全操作規(guī)程不完善；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，未針對(duì)生產(chǎn)實(shí)際情況開展對(duì)鋁棒鑄造作業(yè)安全操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，員工安全意識(shí)淡薄，未熟練掌握崗位安全操作技能，未在作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)鋁棒拉漏的事故隱患并及時(shí)采取措施予以消除。（2）凱隆公司未吸取江陰市易澤鋁業(yè)有限公司“8·28”較大爆炸事故的教訓(xùn)。未針對(duì)公司深井鑄造的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)對(duì)安全生產(chǎn)條件和設(shè)施進(jìn)行綜合分析，預(yù)防深井鑄造作業(yè)可能造成生產(chǎn)安全事故的安全技術(shù)措施缺失；對(duì)造成事故的較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)有疏漏；對(duì)鋁棒鑄造作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)員工操作錯(cuò)誤的事故隱患并采取措施予以消除。（3）凱隆公司使用的深井式鑄棒工藝為行業(yè)內(nèi)普遍采用，其本質(zhì)安全化程度不高，缺少安全聯(lián)鎖保護(hù)裝置，未配置溫度、進(jìn)出水流量差檢測(cè)及報(bào)警裝置，鋁棒拉漏后無法第一時(shí)間預(yù)警。2．安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)新世紀(jì)金帆公司在對(duì)凱隆公司的安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)中，安全評(píng)價(jià)師配備不足，無冶金或有色金屬專業(yè)的安全評(píng)價(jià)師，缺乏冶金或有色鑄造行業(yè)專業(yè)知識(shí)，不具備從事金屬冶煉業(yè)安全評(píng)價(jià)能力，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、不深入，評(píng)價(jià)報(bào)告與實(shí)際情況嚴(yán)重不符，缺少鋁液在鑄造井內(nèi)遇水發(fā)生爆炸的內(nèi)容，安評(píng)報(bào)告內(nèi)部審核把關(guān)不嚴(yán)。3．地方政府及監(jiān)管部門常熟市支塘鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)安監(jiān)辦落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位，沒有認(rèn)真督促工作人員履行好安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理規(guī)定，對(duì)凱隆公司落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的檢查不全面、不深入，未能及時(shí)督促企業(yè)發(fā)現(xiàn)并整改安全管理缺失的問題，推動(dòng)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，蘇州常熟市江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司“10·31”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）建議司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員鑒于凱隆公司違反安全生產(chǎn)法規(guī)從而發(fā)生較大爆炸事故，造成人員傷亡和嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失，因此對(duì)凱隆公司涉嫌刑事犯罪的4名責(zé)任人，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。1．陳喜龍，男，江蘇常熟人，江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，負(fù)責(zé)凱隆公司全面經(jīng)營管理。陳喜龍疏于安全生產(chǎn)管理工作，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)采取措施消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。2．任申，男，四川渠縣人，江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司熔鑄車間車間主任，負(fù)責(zé)熔鑄車間生產(chǎn)、安全工作。任申疏于本車間安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)熔鑄車間工人安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)鋁棒鑄造生產(chǎn)過程安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。3．周培軍，男，江蘇常熟人，江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司安全員，負(fù)責(zé)凱隆公司安全生產(chǎn)具體管理工作。周培軍疏于安全生產(chǎn)管理工作，未組織、參與公司安全管理制度及安全操作規(guī)程的制定、完善，疏于日常安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。4．王波，男，四川渠縣人，江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司熔鑄車間鑄造工，負(fù)責(zé)鑄造鋁棒。王波在鑄造鋁棒過程中操作錯(cuò)誤，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。鑒于王波本人已在事故中死亡，免予追究其刑事責(zé)任。除在事故中死亡的王波外，其他3人目前取保候?qū)?。（二）建議移交紀(jì)委監(jiān)委處理人員對(duì)于在事故調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的5名公職人員履職方面存在的問題，已移交蘇州市紀(jì)委監(jiān)委，由蘇州市紀(jì)委監(jiān)委按管理權(quán)限和規(guī)定程序提出處理意見并給予處理。（三）建議給予行政處罰的單位和人員1．江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議蘇州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第六條的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。2．新世紀(jì)金帆企業(yè)管理服務(wù)有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議蘇州市應(yīng)急管理局按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予其行政處罰。（四）建議給予處理的相關(guān)責(zé)任單位責(zé)成支塘鎮(zhèn)黨委、政府向常熟市委、市政府作深刻書面檢查。六、事故防范和整改措施針對(duì)事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取該起事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下防范和整改措施：1．以安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治為契機(jī)，逐步淘汰安全生產(chǎn)條件差、傳統(tǒng)落后的生產(chǎn)工藝和設(shè)施。常熟市及支塘鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門要深入開展冶金工貿(mào)等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全專項(xiàng)整治，尤其針對(duì)轄區(qū)內(nèi)采用深鑄井鋁棒鑄造工藝的類似企業(yè)，進(jìn)行全面的安全檢查和隱患排查，按照《省冶金等工貿(mào)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治實(shí)施方案》相關(guān)要求，對(duì)深井鑄造工藝技術(shù)裝備及報(bào)警裝置進(jìn)行更新改造，對(duì)生產(chǎn)工藝設(shè)備落后危及生產(chǎn)安全、不具備安全生產(chǎn)條件的，責(zé)令其立即停產(chǎn)整改，經(jīng)整改仍不合格的，應(yīng)依法予以關(guān)閉。2．舉一反三，督促各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提升本質(zhì)安全度。常熟市要深刻汲取事故教訓(xùn)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危企業(yè)重新進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)生產(chǎn)過程中存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識(shí)，并根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)確定對(duì)策措施。此次事故的主要教訓(xùn)是員工違規(guī)作業(yè)、企業(yè)安全檢查督促不力，因此，要以此為戒，督促企業(yè)建立、健全內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任制，按規(guī)定要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員，做到“一崗一責(zé)”并落實(shí)到崗、落實(shí)到人；要根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)工藝特點(diǎn)，針對(duì)不同工藝操作崗位尤其是高風(fēng)險(xiǎn)崗位，制定完善的分級(jí)監(jiān)管、巡查檢查、帶班管理制度，督促員工遵章守紀(jì)、依規(guī)作業(yè)，嚴(yán)厲查處違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律等不安全行為。加強(qiáng)對(duì)企業(yè)及員工安全意識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)的宣傳教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)及操作技能，將此次事故作為警示教育案例，警示轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)深刻汲取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕類似事故重復(fù)發(fā)生。3．對(duì)金屬冶煉新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”制度。按照國家相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和程序，選擇有設(shè)計(jì)資質(zhì)的單位進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)，按規(guī)定履行立項(xiàng)申請(qǐng)、審批、審查等各項(xiàng)程序，未設(shè)計(jì)或無資質(zhì)設(shè)計(jì)的建設(shè)項(xiàng)目，一律不得投入生產(chǎn)和使用；嚴(yán)格按設(shè)計(jì)圖紙組織施工，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)變更程序，不得隨意改變工藝布局和增減設(shè)備；有關(guān)部門要按照國家有關(guān)規(guī)定對(duì)安全設(shè)施設(shè)計(jì)嚴(yán)格審查。企業(yè)必須按照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)要求，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的生產(chǎn)工藝、設(shè)備選型、廠區(qū)生產(chǎn)單元布局等設(shè)計(jì)中的危險(xiǎn)源進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)控制安全風(fēng)險(xiǎn)的安全技術(shù)措施，從源頭上控制風(fēng)險(xiǎn)，確保建設(shè)項(xiàng)目本質(zhì)安全。4．加強(qiáng)對(duì)第三方中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促其提高責(zé)任意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量。第三方中介機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提升專業(yè)服務(wù)意識(shí)，不斷提高服務(wù)水平和質(zhì)量，全面、客觀、如實(shí)反映所服務(wù)的事項(xiàng)，杜絕重大疏漏和辨識(shí)錯(cuò)誤，更好地幫助指導(dǎo)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任、提高安全生產(chǎn)管理水平。各級(jí)安全監(jiān)管部門在購買服務(wù)對(duì)企業(yè)進(jìn)行檢查時(shí)，要進(jìn)一步明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求，加強(qiáng)針對(duì)性確保對(duì)企業(yè)的檢查不走形式，真正幫企業(yè)找出問題、解決問題。對(duì)承擔(dān)購買服務(wù)工作中有疏漏和過失的中介機(jī)構(gòu)予以警告和通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的必須予以相應(yīng)的行政處罰。蘇州常熟市江蘇凱隆鋁業(yè)有限公司“10·31”較大爆炸事故調(diào)查組2020年5月10日? ? ? ? ??附件一：建議給予黨紀(jì)、政務(wù)追責(zé)的人員（一）建議對(duì)下列人員給予黨內(nèi)警告周宇衡，中共黨員，常熟市支塘鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任、安監(jiān)中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，作為安監(jiān)辦負(fù)責(zé)人未認(rèn)真督促網(wǎng)格員按要求開展安全生產(chǎn)日常檢查；履行監(jiān)管職責(zé)不深入、不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該公司在安全生產(chǎn)責(zé)任制和教育培訓(xùn)方面存在的隱患問題；督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任還不到位。（二）建議對(duì)下列人員給予政務(wù)立案1.張樹人，群眾，常熟市支塘鎮(zhèn)安監(jiān)辦網(wǎng)格員，作為專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，在負(fù)責(zé)支塘片區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化日常管理過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行工作要求；對(duì)凱隆公司落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況的檢查不全面，不深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隱患。2.王憶德，群眾，常熟市支塘鎮(zhèn)安監(jiān)辦網(wǎng)格員，作為專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，在負(fù)責(zé)支塘片區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化日常管理過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行工作要求；對(duì)凱隆公司落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況的檢查不全面，不深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隱患。鑒于張樹人、王憶德屬于其他依法履行公職的人員，建議由常熟市支塘鎮(zhèn)政府按照管理權(quán)限對(duì)上述二人作出相應(yīng)處理。（三）建議對(duì)下列人員給予誡勉談話洪衛(wèi)，中共黨員，常熟市政府辦公室副主任，常熟市支塘鎮(zhèn)原黨委委員，2017年11月至2020年1月?lián)纬Ｊ焓兄伶?zhèn)黨委委員，從2019年5月開始協(xié)助分管支塘鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作，對(duì)轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有認(rèn)真督促相關(guān)工作人員履行好監(jiān)管職責(zé)，對(duì)未能發(fā)現(xiàn)凱隆公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實(shí)不到位負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（四）建議對(duì)下列人員給予談話提醒董國新，男，中共黨員，支塘鎮(zhèn)黨委書記，作為屬地黨委主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本地區(qū)安全生產(chǎn)大排查大整治工作重視不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。? 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