葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司“8·6”物體打擊傷亡事故調(diào)查報告? ? ? ? ???2021年8月6日12時40分許，葉城縣昆侖源礦業(yè)有限公司發(fā)生物體打擊事故，造成1人死亡1人受傷。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，葉城縣人民政府組織成立了由葉城縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣自然資源局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣總工會、縣人社局等有關(guān)部門組成的葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司“8·6”物體打擊傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，事故調(diào)查組邀請縣人民檢察院派員參加。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議。?? ?一、事故單位基本情況（一）葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司該公司成立于2015年12月10日，法定代表人：陶某某。公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；注冊資本：貳佰萬人民幣；經(jīng)營范圍：玉石開采、玉石加工、銷售；礦產(chǎn)品、建材及化工產(chǎn)品（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。公司住所：新疆喀什地區(qū)葉城縣文化西路4號金鑫小區(qū)3區(qū)3段1單元7號房。營業(yè)期限：2010年04月21日至2030年04月20日。采礦許可證：G653100201303713******2，有效期:2020年8月3日至2021年8月3日。葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司項目項目位于葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)六村二牧場玉石礦，由新疆乾盛礦業(yè)有限公司聯(lián)營開采；資金來源：新疆乾盛礦業(yè)有限公司自籌；五十萬元（50萬元）。2021年8月6日，葉城縣自然資源局下發(fā)責(zé)令停止違法行為通知書（葉自然資?！?021〕105號，該公司在采礦許可證已過期的情況下仍在烏夏巴什鎮(zhèn)6村范圍實施采礦行為，經(jīng)核查葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)六村二牧場玉石礦取得采礦證后，未向安全生產(chǎn)許可部門提出辦理安全生產(chǎn)許可證申請。?? ??????二、事故發(fā)生經(jīng)過?????2021年8月5日上午8時許，喀什昆侖源礦業(yè)有限公司8名采礦工人吳某某、陳某某（工地負(fù)責(zé)人）、米某某、陳某某、黃某、丁某某、袁某、陳某在清理廢石中，作業(yè)面石頭塌下來，然后壓住吳某某和陳某某，吳某某經(jīng)送人民醫(yī)院搶救無效，于2021年8月5日21點59分死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二章第九條規(guī)定，該起事故屬于企業(yè)遲報行為。三、事故報告處置救援及傷亡情況??（一）報告及救援情況。??2021年8月6日11時49分左右，葉城縣應(yīng)急管理局接葉城縣公安局指揮中心報警稱，喀什昆侖源礦業(yè)有限公司發(fā)生一起一人受傷一人死亡事故，接到報告后立即安排應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)科負(fù)責(zé)人方仲銀和縣自然資源局進(jìn)行對接，經(jīng)核實位于葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)6村轄區(qū)內(nèi)一家玉石礦，事故發(fā)生后，喀什昆侖源礦業(yè)有限公司礦山負(fù)責(zé)人安排裝載機(jī)把傷者往城上送，同時撥打120，在河道口將吳某某、陳某某送到縣人民醫(yī)院120急救車，經(jīng)搶救吳某某于2021年8月5日21點59分無效死亡。?? ??（二）事故損失及善后處理情況1、本次事故死亡人姓名：吳某某，男，漢族，1967年1月5日生，年齡54歲，住址：重慶市潼南區(qū)人。2、傷者姓名：陳某某，男，漢族，1972年6月出生，年齡52歲，住址：重慶市潼南區(qū)人。3、事故損失情況：直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬左右。4、善后處理情況：事故發(fā)生后，縣人民政府成立事故善后處理小組開展慰問、安置、賠付等工作。經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，鄒某某內(nèi)部承包掛靠公司乙方負(fù)責(zé)人賠付死者善后金額110萬元，善后款已賠付完畢。傷者陳某某經(jīng)葉城縣人民醫(yī)院治療與2021年8月26日出院，目前傷者在家康復(fù)中，家屬及傷者情緒穩(wěn)定，醫(yī)療費用雙方正在協(xié)調(diào)解決中。四、事故現(xiàn)場勘驗及技術(shù)分析情況?? ?2021年8月6日20時35分至22時33分，葉城縣公安局刑偵大隊技術(shù)人員對現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗。?本次事故發(fā)生地為葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司礦區(qū)內(nèi)，烏夏巴什鎮(zhèn)南約110公里處，2021年8月5日11點40分左右，在葉城縣二牧場玉石礦進(jìn)行采礦清理廢石中，作業(yè)面石頭塌下來，然后壓住吳某某和陳某某，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)吳某某頭上失血，在場人員將傷者抬上裝載機(jī)送往醫(yī)院進(jìn)行搶救?，F(xiàn)場技術(shù)分析：喀什昆侖源礦業(yè)有限公司位于葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)6村二牧場轄區(qū)內(nèi)東南側(cè)90公里處。葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)6村二牧場玉石礦為中心：北側(cè)為葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)6村山脈，東側(cè)為葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)6村二牧場玉石礦石子路、水渠、山脈，南側(cè)，西側(cè)均為葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)6村山脈。其中葉城縣烏夏巴什鎮(zhèn)6村二牧場玉石礦即為案發(fā)中心。案發(fā)中心玉石礦距地面高度3M處的2*1.30MM面積的石頭塌方。其中玉石礦塌方地點即為案發(fā)中心現(xiàn)場，中心現(xiàn)場地面有塌方的石頭和兩個紅色的安全帽（已拍照提取）。案發(fā)中心現(xiàn)場提取帶紅色的可疑斑跡的石頭（照相固定實物提?。?。尸體信息詳看《法醫(yī)學(xué)尸體檢查報告書》?，F(xiàn)場內(nèi)未見其他異常情況，現(xiàn)場制作筆錄一份，現(xiàn)場圖一張，照片卷一套。????五、事故原因和性質(zhì)?? ???（一）直接原因??吳某某在從事礦山作業(yè)時，未正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，未排查作業(yè)面安全隱患，未按規(guī)定穿戴耐磨性勞保服、帆布手套、防護(hù)眼鏡、防塵口罩、防砸防刺勞保鞋進(jìn)行作業(yè)。?（二）間接原因?葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司、新疆乾盛礦業(yè)公司、富平縣廣擴(kuò)建筑勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未配備專職安全管理人員，未嚴(yán)格對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員遵守勞動紀(jì)律和安全操作規(guī)程，在作業(yè)時未進(jìn)行有效的安全防護(hù)；富平縣廣擴(kuò)建筑勞務(wù)有限公司未制止作業(yè)人員冒險作業(yè)，未開展安全隱患排查治理工作，未開展安全生產(chǎn)應(yīng)急演練工作。（三）事故性質(zhì)?經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議?? ??（一）對責(zé)任單位的處理建議???????????1、葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司在采礦許可證逾期仍在開采，建議由葉城縣自然資源局另案處理。2、葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司，未辦理安全生產(chǎn)許可證，在礦山作業(yè)時，未按照規(guī)定落實礦山開采防護(hù)措施；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品；在危險作業(yè)時未安排專門的人員進(jìn)行安全管理，建議由葉城縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第1款的規(guī)定給予45萬元行政處罰。??（二）對企業(yè)人相關(guān)責(zé)任人員的處理建議1、吳某某，生前系富平縣廣擴(kuò)建筑勞務(wù)有限公司作業(yè)人員，安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，在從事礦山作業(yè)時未正確使用安全防護(hù)用品，負(fù)本次事故的直接責(zé)任。鑒于已經(jīng)死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。2、陶某某，葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司法人。未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，未嚴(yán)格實施和督促對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)工作和及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章、第九十條、第九十二條、第九十五條，第一百零六條、第一百一十一條規(guī)定，負(fù)本次事故的主體管理責(zé)任，因涉嫌刑事犯罪，建議公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。?? ?3、王某某，新疆乾盛礦業(yè)公司合同簽訂人（無公司管理任命書）。公司法人：蒲某（無法提供個人及公司信息）將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)單位和個人的，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔(dān)連帶賠賞責(zé)任。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章、第一百、第一百零六條，第一百一十一條規(guī)定，造成一人死亡一人受傷生產(chǎn)安全事故，負(fù)本次事故的直接責(zé)任，因涉嫌刑事犯罪，建議公安機(jī)關(guān)依法追究王小平其刑事責(zé)任。4、鄒某某，內(nèi)部承包掛靠公司乙方負(fù)責(zé)人，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，在施工過程中未到現(xiàn)場監(jiān)督檢查，在不具備安全作業(yè)條件時未制止礦山人員冒險作業(yè)，對作業(yè)人員未正確使用安全防護(hù)用品行為未及時制止，未給員工提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)勞動防護(hù)用品（安全帽、工作服應(yīng)急管理局已做鑒定），依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章、第九十二、第九十三條、第九十四，第一百零六條，第一百一十一條規(guī)定，負(fù)本次事故的直接管理責(zé)任，因涉嫌刑事犯罪，建議公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。?? ?5、謝某某，富平縣廣擴(kuò)建筑勞務(wù)有限公司法人，未依法取得非煤礦山和相應(yīng)等級的施工資質(zhì)并在其職責(zé)范圍內(nèi)承包工程，負(fù)本次事故的管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章，第一百條，第一百一十一條規(guī)定，《非煤礦山外包安全管理暫行辦法》第三章，第十九條規(guī)定，因涉嫌刑事犯罪，建議公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。6、丁某某，鄒某某掛靠富平縣廣擴(kuò)建筑勞務(wù)有限公司礦山開采現(xiàn)場安全管理人員，未進(jìn)行現(xiàn)場安全排查治理，未履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，建議由葉城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章，第九十四條規(guī)定對丁永發(fā)行政處罰12000元。?7、陳某某，新疆乾盛礦業(yè)公司管理人員，未對乙方生產(chǎn)過程中進(jìn)行監(jiān)督檢查，員工冒險作業(yè)未及時制止，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第二十二條1、2、3、4、5、6、7款，第六章第九十三條規(guī)定，負(fù)本次事故的直接管理責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。?? ????（三）問責(zé)處理人員建議相關(guān)單位責(zé)任人，建議由葉城縣紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。七、事故防范措施建議?（一）加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理。葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司要深刻吸取本次生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。主要負(fù)責(zé)人要依法對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)起責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實礦山開采的相關(guān)管理規(guī)定，尤其是要建立和完善好危險作業(yè)工種和工序的安全管理，做好對特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。要在危險部位和危險作業(yè)點設(shè)置現(xiàn)場安全管理人員，特別是要做好重大危險部位的安全防護(hù)設(shè)施的落實，嚴(yán)格安全生產(chǎn)過程風(fēng)險管控，落實安全隱患排查治理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格督促作業(yè)人員遵守勞動紀(jì)律、遵守安全操作規(guī)程，及時制止人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)，消除安全事故隱患。?? ??（二）落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。推動企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落地落實，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，抓建章立制，提高安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理水平。督促企業(yè)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到班組、落實到崗位，層層落實責(zé)任，“壓實”安全監(jiān)管，嚴(yán)禁以“包”代管，嚴(yán)禁“虛化”安全，實現(xiàn)安全生產(chǎn)本質(zhì)化，堅決防范安全生產(chǎn)事故的再次發(fā)生。?（三）加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”、“誰審批誰負(fù)責(zé)”的規(guī)定履行主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。切實明確相關(guān)人員及業(yè)務(wù)部門的安全生產(chǎn)職責(zé)并抓好落實。縣自然資源局、應(yīng)急管理局礦山主管部門要加大對礦山企業(yè)的執(zhí)法檢查力度，加大對各類習(xí)慣性的違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等行為的監(jiān)督檢查，消除僥幸心理，特別把作業(yè)人員遵守勞動紀(jì)律和安全操作規(guī)程的執(zhí)行情況當(dāng)作一項專門的安全檢查，切實消除主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管盲區(qū)。??????? ????????????????葉城縣喀什昆侖源礦業(yè)有限公司“8·6”物體??????????????????????打擊傷亡事故調(diào)查組???????????????????????2021年10月15日