北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ??2023年4月18日12時50分，北京市豐臺區(qū)靛廠新村291號北京長峰醫(yī)院發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟損失3831.82萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并盡快查明火災(zāi)事故原因，依法嚴肅追究責(zé)任。強調(diào)各地區(qū)和有關(guān)部門要時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任落到實處，加強安全管理，徹底排查各種風(fēng)險隱患，堅決防范遏制重大安全事故發(fā)生。李強總理等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，對善后處置、事故調(diào)查、專項整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。應(yīng)急管理部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局等部門立即調(diào)度部署，并派工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。4月21日，北京市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作,國務(wù)院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴重、影響惡劣，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務(wù)院北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），在北京市前期工作基礎(chǔ)上，對該起事故進行提格調(diào)查。同時，邀請中央紀委國家監(jiān)委開展相關(guān)審查調(diào)查工作。事故調(diào)查組認真貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況，查明了地方黨委政府、有關(guān)部門和單位存在的問題和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。?? ?調(diào)查認定，北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故是一起因事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災(zāi)隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失，加之應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實而導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故單位情況1.北京長峰醫(yī)院現(xiàn)法定代表人汪文杰，主要負責(zé)人汪接兵，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號006982110106610119，證件有效期限自2019年3月20日至2034年3月31日，設(shè)有外科、內(nèi)科、腫瘤科等科室；登記床位數(shù)150張，實有床位數(shù)340張；注冊衛(wèi)生技術(shù)人員236名，其中護士124名。北京長峰醫(yī)院前身是北京市海淀區(qū)長峰醫(yī)院，成立于1992年8月。2003年3月，醫(yī)院名稱變更為北京豐臺長峰醫(yī)院，登記床位數(shù)60張。2003年9月，取得《民辦非企業(yè)單位登記證書》，法定代表人為汪文杰。2007年2月，汪文杰獲得并持有該醫(yī)院95%的股權(quán)。2008年2月，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中法定代表人變更為汪文杰。2014年6月，核定為二級綜合醫(yī)院，登記床位數(shù)增至150張。2015年10月，經(jīng)營性質(zhì)變更為營利性，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中醫(yī)院名稱變更為北京長峰醫(yī)院。?? ?2.北京長峰醫(yī)院股份有限公司（以下簡稱長峰醫(yī)院公司）成立于2009年12月。現(xiàn)法定代表人、實際控制人均為汪文杰，統(tǒng)一社會信用代碼為911101066976941872，經(jīng)營范圍包含醫(yī)院管理（不含診療活動）、健康管理及需要審批的診療活動等。2015年10月，北京長峰醫(yī)院劃入長峰醫(yī)院公司。2017年3月，長峰醫(yī)院公司在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌。截至事發(fā)時，該公司共管理包括北京長峰醫(yī)院在內(nèi)的18家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。3.醫(yī)院建筑情況北京長峰醫(yī)院主體建筑為東門診住院樓（以下簡稱東樓）及南配樓、西門診住院樓（以下簡稱西樓），東、西樓七層之間建有連廊，南側(cè)另有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、CT室、核磁共振室、氧氣房、配電室等建筑。起火建筑為東樓及南配樓。?? ?（1）起火建筑基本情況東樓主體自東向西呈“Z”型，東西長55.3米，南北寬18.8米，高23.7米，建筑面積5726.42平方米，分東區(qū)、西區(qū)兩部分，兩區(qū)層高不一致，通過斜坡通道連接。東區(qū)地上六層（樓層標(biāo)號為一、二、三、五、七、八），每層設(shè)有一條通道（長21.7米、寬1.4米，以下簡稱北通道）；西區(qū)地下一層、地上八層（樓層標(biāo)號為一、二、三、五、六、七、八、九），每層設(shè)有一條通道（長38.6米、寬1.4米，以下簡稱南通道）；南北通道通過樓層中部樓梯間連通。（見圖1、圖2）?? ??? ?南配樓共三層，建筑面積999.33平方米。南配樓一層與東樓東區(qū)一層相互貫通為門診區(qū)，二層為PCR實驗室（基因擴增實驗室），三層通過無障礙坡道與東樓西區(qū)五層、六層和東區(qū)五層連通，為ICU（重癥加強護理病房）改造工程施工現(xiàn)場。（見圖3）?? ?（2）起火建筑租賃及消防審核驗收情況2012年4月，長峰醫(yī)院公司租賃東樓及院落，按照合同約定負責(zé)租賃區(qū)域內(nèi)的治安消防等工作，實際由北京長峰醫(yī)院使用。2012年6月，東樓內(nèi)部裝修工程通過原豐臺區(qū)公安消防支隊消防設(shè)計審核，11月通過原豐臺區(qū)公安消防支隊消防驗收。（3）起火建筑消防安全情況北京長峰醫(yī)院消防控制室設(shè)置在東樓一層。東樓通道墻面裝修采用大芯板[3]（刷防火涂料），樓內(nèi)設(shè)有火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)。消防用電設(shè)備未采用專用的供電回路。2021年至2023年，長峰醫(yī)院公司委托第三方消防技術(shù)服務(wù)機構(gòu)對北京長峰醫(yī)院東樓消防設(shè)施進行3次年度檢測，結(jié)論均為不合格。其中，2023年檢測報告由第三方消防技術(shù)服務(wù)機構(gòu)上傳至“北京市消防技術(shù)服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督管理系統(tǒng)”，顯示“消防應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)、消防給水、消火栓系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)等存在不合格項，綜合結(jié)論為不合格”。（二）相關(guān)單位情況1.中源信誠（北京）建筑裝飾有限公司（以下簡稱中源信誠公司）成立于2021年3月?，F(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會信用代碼91110109MA020N0E6X，經(jīng)營范圍包含施工總承包、專業(yè)承包、工程勘察、工程設(shè)計等。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，具有防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級等資質(zhì)。?? ?2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下簡稱宏玉浩祥公司）成立于2009年8月?，F(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會信用代碼91110106693246635P，經(jīng)營范圍包含住宅室內(nèi)裝飾裝修、建設(shè)工程施工、建設(shè)工程勘察、建設(shè)工程設(shè)計等。該公司無建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。3.山東淞泰醫(yī)用工程有限公司（以下簡稱淞泰公司）成立于2015年7月?，F(xiàn)法定代表人孫嘉政，統(tǒng)一社會信用代碼913711023490967892，經(jīng)營范圍包含醫(yī)療器械銷售、普通機械設(shè)備安裝服務(wù)等。（三）事發(fā)醫(yī)院ICU改造工程情況1.工程發(fā)包承包情況2022年12月，長峰醫(yī)院公司決定在北京長峰醫(yī)院建設(shè)ICU。2023年3月，長峰醫(yī)院公司與中源信誠公司簽訂ICU改造工程施工合同,合同金額145萬元（含稅），合同施工面積383平方米。2.凈化工程及吊橋設(shè)備安裝分包情況2023年3月23日，王偉峰未經(jīng)長峰醫(yī)院公司認可，以宏玉浩祥公司名義將北京長峰醫(yī)院ICU凈化工程及吊橋設(shè)備安裝分包給陳光輝。陳光輝以淞泰公司名義與宏玉浩祥公司簽訂合同（合同簽名處為陳光輝）。淞泰公司未參與實際施工，將收取的工程款全部轉(zhuǎn)至陳光輝個人賬戶。陳光輝將凈化工程款轉(zhuǎn)給姜冬春，由姜冬春組織工人施工。?? ?3.自流平地面施工分包情況2023年3月25日，王偉峰將自流平地面施工以包工包料形式分包給程福君并支付工程款；程福君組織工人施工。4月17日、18日，程福君分兩次從北京硬實建筑建材科技有限公司購買環(huán)氧樹脂底涂材料共12組。（見圖4）?? ?（四）事故發(fā)生經(jīng)過2023年4月17日，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文、韓勇敢、梁升飛到達施工現(xiàn)場安裝凈化門；中源信誠公司員工張偉鵬通知自流平地面作業(yè)人員于4月18日進場施工。4月18日7時04分，自流平地面作業(yè)人員孫啟學(xué)、李志高、宋守業(yè)到達施工現(xiàn)場。7時21分，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文等3人返回施工現(xiàn)場繼續(xù)安裝凈化門。9時19分，孫啟學(xué)等3人將環(huán)氧樹脂底涂材料的主劑及固化劑混合后開始用掃帚涂刷地面。12時23分許，李志高將殘留的環(huán)氧樹脂底涂材料掃出ICU西北門口外。12時33分，孫啟學(xué)等3人完成作業(yè)離場。12時47分，韓勇敢使用角磨機切割修整金屬凈化板墻板，梁升飛安裝門框，未辦理動火審批手續(xù)，無動火監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)護。12時50分，施工現(xiàn)場發(fā)生爆燃形成3處火點，梁升飛等3人相繼跑出。12時50分至12時53分，梁升飛兩次返回現(xiàn)場使用滅火器撲滅了兩處火點，隨后關(guān)閉角磨機并離開，但未發(fā)現(xiàn)西北門外坡道下方堆放的可燃物起火。監(jiān)控視頻顯示，12時50分，坡道下方可燃物燃燒產(chǎn)生的高溫?zé)煔馔ㄟ^坡道進入北通道五層、南通道六層并水平蔓延。12時56分許，坡道下方明火相繼引燃坡道附近及北通道五層、南通道六層墻面木質(zhì)裝修材料，并產(chǎn)生高溫?zé)煔?。之后，北通道五層煙氣沿東側(cè)樓梯間蔓延至北通道七層、八層；南通道六層煙氣通過管道豎井和西側(cè)樓梯間蔓延至南通道七層、八層。?? ?（五）事故現(xiàn)場情況經(jīng)現(xiàn)場勘驗，ICU改造工程施工現(xiàn)場通風(fēng)不暢，凈化板外覆塑料膜均有受高溫作用熔化收縮現(xiàn)象，西北門附近凈化板過火嚴重，房間內(nèi)用于涂刷的掃帚表面炭化。施工現(xiàn)場內(nèi)部門框上有切割痕跡，附近地面發(fā)現(xiàn)一把連接移動插座的角磨機，移動插座電源引自西北門外臨時配電箱。配電箱底部有紙箱燃燒殘片，坡道下方堆放的可燃物燃燒充分，坡道金屬構(gòu)件變形變色嚴重，呈現(xiàn)出火勢由此處向外蔓延的特征。（見圖5、圖6）?? ??? ?東樓北通道五層、南通道六層墻面木質(zhì)裝修材料整體過火，吊頂輕鋼龍骨變形、石膏板全部脫落；南通道六層內(nèi)部分房間和管道豎井觀察口木門過火、破損嚴重。（見圖7、圖8）南通道七、八層部分管道豎井內(nèi)未作防火封堵處理，煙熏痕跡較重。南通道六層西側(cè)樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿。東樓自動噴水滅火系統(tǒng)部分噴頭的玻璃球受熱膨脹破裂，破裂后噴頭均未灑水噴淋。（六）事故應(yīng)急處置及評估情況1.事故信息接報情況4月18日12時57分，北京市消防救援總隊119指揮中心接北京長峰醫(yī)院東樓五層病房患者報警，先后調(diào)派9個消防救援站30輛消防車、180名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。13時19分，北京市消防救援總隊向北京市應(yīng)急辦電話報告火災(zāi)初步情況。15時許，北京市衛(wèi)生健康委向北京市委辦公廳、市政府辦公廳和市應(yīng)急辦電話報告，人員傷亡及救治情況由豐臺區(qū)委、區(qū)政府統(tǒng)一上報。15時19分、17時許，豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委工作人員獲悉有人員無生命體征情況后兩次通過非正式渠道（微信）向在現(xiàn)場的豐臺區(qū)政府辦公室有關(guān)負責(zé)人報告。豐臺區(qū)政府辦公室有關(guān)負責(zé)人未將相關(guān)信息向豐臺區(qū)政府有關(guān)負責(zé)人報告。17時許，北京市成立現(xiàn)場工作專班，負責(zé)匯總統(tǒng)計人員傷亡及救治情況。19時44分，北京市現(xiàn)場工作專班向北京市委辦公廳通報，21人經(jīng)轉(zhuǎn)院救治無效死亡。21時24分、21時30分，北京市衛(wèi)生健康委先后向北京市委辦公廳、市政府辦公廳和市應(yīng)急辦報告，29人經(jīng)轉(zhuǎn)院救治無效死亡。?? ?2.事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況（1）事故單位初期處置情況12時50分，北京長峰醫(yī)院東樓感煙探測器發(fā)出報警信號，消防控制室值班員李長虹未報警。隨后，李長虹及1名后勤維修人員試圖進入施工現(xiàn)場處置但未成功。13時05分，醫(yī)院副院長汪麗指派1名電工拉閘斷電（臨時斷電導(dǎo)致供氧停止。15時18分，醫(yī)院總務(wù)科主任王朝陽手動恢復(fù)供氧操作），因醫(yī)院消防用電設(shè)備無專用供電回路導(dǎo)致消防用電同時被切斷，約2分鐘后該電工重新合閘供電。12時50分至13時05分，醫(yī)院火災(zāi)自動報警聯(lián)動控制器共收到東樓反饋信號132個，但火災(zāi)聲光警報器、噴淋泵、消火栓泵未自動啟動。13時18分，醫(yī)院值班人員到泵房手動啟動噴淋泵和消火栓泵，但自動噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未撲滅初期火災(zāi)。（2）應(yīng)急救援、醫(yī)療救治和善后情況13時03分，第一批消防救援力量到達現(xiàn)場；13時33分，現(xiàn)場明火被撲滅。各相關(guān)部門和單位密切協(xié)同配合，共營救轉(zhuǎn)移患者、家屬及醫(yī)護人員142人。事故發(fā)生后，北京市共派出29輛救護車、300余人次參與醫(yī)療轉(zhuǎn)運工作，累計轉(zhuǎn)運救治71人至8家收治醫(yī)院。期間，北京市組織多學(xué)科專家對危重、重癥患者進行會診，按照“一人一策一專班”實施救治，并成立善后處置專班，對死亡人員家屬和受傷人員積極開展安撫和心理疏導(dǎo)。?? ?3.事故應(yīng)急處置評估北京市工作專班、豐臺區(qū)現(xiàn)場指揮部統(tǒng)籌開展事故處置，應(yīng)急管理、消防、衛(wèi)生健康、公安等部門和屬地街道辦事處迅速響應(yīng)，全力開展應(yīng)急救援、醫(yī)療救治、交通疏導(dǎo)和現(xiàn)場秩序維護等工作。期間，消防救援力量快速組織滅火、搭建救生通道、展開人員搜救；醫(yī)療救治力量迅速趕赴事故現(xiàn)場開展傷員轉(zhuǎn)運救治工作，8家收治醫(yī)院開設(shè)緊急醫(yī)療救治綠色通道，集中精銳專家力量，全力搶救傷員。調(diào)查評估認為，事故應(yīng)急處置仍存在一些問題。事故單位應(yīng)急準(zhǔn)備不足、應(yīng)急處置不力；屬地政府及相關(guān)部門信息報告不規(guī)范，部門之間信息不暢通；特別是豐臺區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生健康委履行信息報告主體責(zé)任不力，對事故人員傷亡情況統(tǒng)計滯后、報告遲緩，有關(guān)負責(zé)人在獲悉有人員無生命體征后，未及時報告，未有效處置。二、事故直接原因通過視頻分析、現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定事故直接原因是：北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場，施工單位違規(guī)進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場附近可燃物，產(chǎn)生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大人員傷亡。?? ?（一）原因分析1.起火原因分析一是北京長峰醫(yī)院南配樓三層ICU改造工程施工現(xiàn)場，作業(yè)人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規(guī)交叉作業(yè)。二是自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā)，加之現(xiàn)場未保持有效通風(fēng)，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達到爆炸下限。三是角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。2.火災(zāi)蔓延原因分析一是爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現(xiàn)場形成的多處火點全部撲滅，且未第一時間報警；事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)火情后也未第一時間報警，未有效組織初期火災(zāi)撲救；固定消防設(shè)施失效，自動噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未能有效控制火勢。二是坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域未按規(guī)定采用不燃材料進行防火分隔，導(dǎo)致明火蔓延至東樓主體建筑內(nèi)。三是部分管道豎井未進行防火封堵且未設(shè)置防火門；部分樓梯間防火門閉門器損壞，無法正常關(guān)閉，北通道五層?xùn)|側(cè)樓梯間常閉式防火門未保持關(guān)閉狀態(tài)；南通道六層西側(cè)樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導(dǎo)致煙氣蔓延擴散。3.人員傷亡原因分析未能及時轉(zhuǎn)移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因。一是火災(zāi)初期事發(fā)醫(yī)院未啟動應(yīng)急預(yù)案，未有效組織疏散轉(zhuǎn)移被困人員。二是病區(qū)設(shè)置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力。三是危重病患者移動難度大，樓內(nèi)通道狹窄、轉(zhuǎn)移條件差，救援轉(zhuǎn)移困難。?? ?（二）事故相關(guān)檢測鑒定及實驗情況1.檢測鑒定情況在施工現(xiàn)場水泥地面提取的樣品中，均檢出環(huán)氧樹脂底涂材料成分。經(jīng)應(yīng)急管理部天津消防研究所、國家阻燃材料與制品質(zhì)量檢驗檢測中心、北京市公安司法鑒定中心檢測鑒定：環(huán)氧樹脂底涂材料主劑和固化劑中均檢出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等揮發(fā)性物質(zhì)，揮發(fā)性有機化合物含量為394.2克/升，混合物的引燃溫度為265℃、爆炸下限為3.8%，具有易燃易爆特性。經(jīng)上?；ぴ簷z測有限公司檢測鑒定，環(huán)氧樹脂底涂材料主劑為《危險化學(xué)品目錄（2015版）》中的危險化學(xué)品，序號為2828；環(huán)氧樹脂底涂材料固化劑建議按列入《危險化學(xué)品目錄（2015版）》中的危險化學(xué)品進行管理，序號為2828。?? ?2.模擬實驗情況經(jīng)應(yīng)急管理部天津消防研究所現(xiàn)場測試，角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花溫度可達到726℃，高于環(huán)氧樹脂底涂材料揮發(fā)物的引燃溫度。經(jīng)國家阻燃材料與制品質(zhì)量檢驗檢測中心測試，角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的高溫火花，可引起環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易爆揮發(fā)物與空氣混合形成的爆炸性氣體混合物爆燃。應(yīng)急管理部天津消防研究所根據(jù)施工現(xiàn)場面積、高度、環(huán)氧樹脂底涂材料實際用量模擬計算，當(dāng)環(huán)氧樹脂底涂材料揮發(fā)211分鐘（與施工時長一致）時，高度在95厘米和185厘米處（事發(fā)時金屬凈化板切割作業(yè)高度范圍）的氣體濃度分別為4.0%和3.8%，達到爆炸下限。（三）其他可能因素排除經(jīng)公安機關(guān)偵查，排除人為放火嫌疑。未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場角磨機電機及電源線、移動插座電源線電氣故障痕跡，排除電氣故障引發(fā)火災(zāi)的可能。施工現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)香煙、打火機和煙頭，結(jié)合起火前作業(yè)人員手機錄制視頻，排除吸煙引發(fā)火災(zāi)的可能。三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）有關(guān)企業(yè)1.長峰醫(yī)院公司?? ?（1）不符合醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定。北京長峰醫(yī)院床位數(shù)量增加后未按規(guī)定向豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委申請辦理變更登記；每床衛(wèi)生技術(shù)人員配比、護士配比均不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》有關(guān)規(guī)定。住院部公共走道寬僅有1.4米，不滿足規(guī)范要求。（2）未履行建筑施工法定義務(wù)。2017年以來北京長峰醫(yī)院陸續(xù)進行維修、施工改造的51個項目（含ICU改造工程）中，需要辦理相關(guān)手續(xù)的38個項目（含ICU改造工程）均未按規(guī)定向住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)，其中部分項目也未按規(guī)定向消防、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門申請消防設(shè)計審查驗收。（3）未落實施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)。長峰醫(yī)院公司將工程發(fā)包給中源信誠公司后，在未聘用工程監(jiān)理的情況下，未發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場交叉作業(yè)行為，未承擔(dān)工程監(jiān)理法定責(zé)任和義務(wù)；對施工現(xiàn)場消防安全檢查不到位，未及時督促施工單位清理現(xiàn)場可燃物；未對動用明火實行嚴格的消防安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場違規(guī)動火作業(yè)行為。（4）未按規(guī)定履行消防安全主體責(zé)任。符合界定標(biāo)準(zhǔn)但未進行消防安全重點單位申報；未確定消防安全重點部位并實行每日防火巡查，未及時消除火災(zāi)隱患；未按規(guī)定落實消防控制室24小時雙人值班制度，值班人員證書未達到相應(yīng)資質(zhì)等級；未對消防設(shè)施、器材定期組織維修，未對建筑消防設(shè)施檢測發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)未保持完好有效；部分管道豎井未進行防火封堵且未設(shè)置丙級防火門，消防用電設(shè)備未采用專用的供電回路，東樓西側(cè)封閉樓梯間無自然通風(fēng)。?? ?（5）未按規(guī)定開展應(yīng)急準(zhǔn)備及應(yīng)急處置。滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案中，未針對無自理能力和行動不便的患者專門制定疏散、轉(zhuǎn)移方案；未根據(jù)事故風(fēng)險特點，組織針對失能患者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，僅組織部分醫(yī)護人員開展模擬疏散演練；未對每名員工定期開展消防安全培訓(xùn)；火災(zāi)發(fā)生后未第一時間報警，未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散。2.中源信誠公司（1）施工現(xiàn)場安全管理缺失。未根據(jù)施工現(xiàn)場實際情況制定施工方案，未對作業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并進行針對性技術(shù)交底；未建立用火、用電管理制度并采取防火措施，施工區(qū)和非施工區(qū)之間未進行防火分隔，未配有專人值守；作業(yè)人員在未辦理動火審批手續(xù)違規(guī)進行明火作業(yè)、現(xiàn)場無人監(jiān)護、未對現(xiàn)場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業(yè)；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規(guī)在作業(yè)場所調(diào)料；環(huán)氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業(yè)。（2）未保持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)許可條件。作為建筑裝修裝飾工程二級承包資質(zhì)公司，事發(fā)時僅有1名注冊建造師、6名繳納社保人員；未按規(guī)定設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)并配備專職安全生產(chǎn)管理人員。?? ?3.淞泰公司將營業(yè)執(zhí)照借給陳光輝，使其有條件承攬ICU凈化工程及吊橋設(shè)備安裝，違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》有關(guān)規(guī)定。（二）衛(wèi)生健康部門1.豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委未嚴格履行醫(yī)療機構(gòu)校驗管理職責(zé)，對北京長峰醫(yī)院未按規(guī)定申請床位數(shù)變更登記、每床配備衛(wèi)生技術(shù)人員和護士數(shù)量不滿足二級綜合醫(yī)院最低要求、住院部公共走道不滿足規(guī)范要求等問題監(jiān)管不力。26次變更登記僅能提供19次變更登記檔案卷，且13次缺少申請辦理變更登記需提交的材料；18次校驗僅能提供10次校驗檔案卷，且9次缺少必備材料。2022年年度校驗中，委托專家組開展現(xiàn)場審查，未查驗東樓八層增加2間病房變更病床問題，未發(fā)現(xiàn)注冊醫(yī)師變更情況，出具了校驗合格許可。北京長峰醫(yī)院提交“增設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科及批準(zhǔn)建設(shè)重癥加強護理病房”的申請，在尚未獲批的情況下，行政審批科負責(zé)人即擅自口頭同意其開工建設(shè)重癥加強護理病房（ICU）。未嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”要求，對安全監(jiān)管工作重視不夠，2022年內(nèi)設(shè)機構(gòu)調(diào)整時撤銷衛(wèi)生應(yīng)急辦公室（安全生產(chǎn)科），將安全監(jiān)管職責(zé)轉(zhuǎn)移至后勤保障科，后勤保障科編制人員長期不在該科室實際工作，安全監(jiān)管力量嚴重弱化；對醫(yī)療機構(gòu)日常安全監(jiān)管存在漏洞，未督促指導(dǎo)北京長峰醫(yī)院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消防安全管理九項規(guī)定》要求及時消除火災(zāi)隱患，未履行對北京長峰醫(yī)院ICU改造工程無施工許可的行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)，落實北京市醫(yī)療機構(gòu)消防安全組團體檢式檢查、建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力，未檢查發(fā)現(xiàn)北京長峰醫(yī)院ICU改造工程存在的消防問題隱患。未通過正式渠道向豐臺區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)應(yīng)急辦報告事故傷亡人員信息，不符合北京市應(yīng)急值守工作有關(guān)規(guī)定。?? ?2.北京市衛(wèi)生健康委未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)，未有效督促豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委落實“管行業(yè)必須管安全”要求。對豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不力、消防安全檢查不嚴不實、安全監(jiān)管力量嚴重不足等問題失察失管。對北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察反饋的問題重視不夠，未按要求組織全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)督促各級各類醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實安全主體責(zé)任。指導(dǎo)落實北京市醫(yī)療機構(gòu)消防安全組團體檢式檢查、建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力，未有效推進隱患整改工作。事故發(fā)生后，在先后收到“6人無生命體征”、“9人無生命體征”兩次重要信息后未通過正式渠道報告。（三）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門1.豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，建筑行業(yè)管理科在編人員均不負責(zé)該科室工作，職責(zé)全部交由事業(yè)單位豐臺區(qū)建筑行業(yè)管理處負責(zé)，造成行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)虛化。對移交街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的限額以下建設(shè)工程未進行有效的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與服務(wù)配合。對限額以上的北京長峰醫(yī)院ICU改造工程未取得施工許可證的行為，未依法依規(guī)予以查處。對2017年以來北京長峰醫(yī)院陸續(xù)進行維修、施工改造的50個工程項目（不含ICU改造工程）中需向?qū)俚亟值类l(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)但實際未申請辦理的32個項目指導(dǎo)不力。落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力。對不具備取得施工許可的建設(shè)工程監(jiān)管不力。住房和城鄉(xiāng)建設(shè)綜合執(zhí)法大隊組建后從未主動對施工現(xiàn)場進行檢查并行政處罰，僅依靠外部案件線索（舉報投訴、屬地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)或其他行業(yè)部門移交等）對違法企業(yè)進行行政處罰。?? ?2.北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對行業(yè)存在不具備取得施工許可的建設(shè)工程監(jiān)管不力的問題失察失管，對豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委長期存在無施工許可手續(xù)工程監(jiān)管職責(zé)不落實的問題失察。落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力。未按照有關(guān)要求對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)進行動態(tài)監(jiān)管，對施工單位中源信誠公司未保持建筑業(yè)二級資質(zhì)許可條件的問題失察失管。（四）消防部門1.豐臺區(qū)消防救援支隊（原豐臺區(qū)公安消防支隊）未認真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，對北京長峰醫(yī)院消防設(shè)備設(shè)施失效、消防安全管理制度不落實等問題查處不力，2018年以來未對北京長峰醫(yī)院開展實地消防監(jiān)督檢查。原豐臺區(qū)公安消防支隊2012年對北京長峰醫(yī)院東樓內(nèi)部裝修工程進行消防驗收時，在未檢查管道豎井封堵完整性，未對建筑內(nèi)部裝修防火、安全疏散與消防電梯等進行評定，以及在消防用電設(shè)備未采用專用供電回路的情況下，出具驗收合格評定結(jié)論。北京長峰醫(yī)院2009年通過消防驗收時已符合消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)，但直至2022年才確定為消防安全重點單位。落實北京市醫(yī)療機構(gòu)消防安全組團體檢式檢查要求不力。未正確履行施工現(xiàn)場消防安全監(jiān)督管理職責(zé)，落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力。?? ?2.北京市消防救援總隊（原北京市公安消防總隊）未認真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé)，對豐臺區(qū)消防救援支隊（原豐臺區(qū)公安消防支隊）長期以來未將北京長峰醫(yī)院確定為消防安全重點單位的問題失察。未有效利用消防技術(shù)服務(wù)機構(gòu)上傳至“北京市消防技術(shù)服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督管理系統(tǒng)”中的檢測報告。指導(dǎo)落實北京市醫(yī)療機構(gòu)消防安全組團體檢式檢查、建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查工作不力，未有效推進隱患整改工作。（五）規(guī)劃和自然資源部門北京市規(guī)劃和自然資源委員會豐臺分局未認真履行制止和查處違法建設(shè)職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并查處北京長峰醫(yī)院東樓南通道第九層、南配樓第三層建筑未辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證違法行為。指導(dǎo)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)違法建設(shè)查處工作不力，轄區(qū)內(nèi)長期存在無規(guī)劃手續(xù)即新建、擴建的行為。?? ?（六）豐臺區(qū)應(yīng)急辦4月18日13時09分，豐臺區(qū)應(yīng)急辦首次獲知事故信息，并于13時17分、13時45分、14時15分，分別收到來自北京市應(yīng)急辦、市政府辦公廳、應(yīng)急管理部指揮中心核報通知，但直到17時33分才首次通過正式渠道向北京市應(yīng)急辦報送事故信息，距離首次獲知事故信息已過去4小時24分，不符合北京市應(yīng)急值守工作有關(guān)規(guī)定。（七）地方黨委政府1. 六里橋街道黨工委、辦事處未嚴格落實無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理規(guī)定，對北京長峰醫(yī)院2017年以來多次未辦理開工登記進行施工改造的行為失察。消防安全檢查中未對消防安全管理制度落實情況等必檢項進行檢查，對北京長峰醫(yī)院長期存在的火災(zāi)隱患和消防違法行為失察失管，履行屬地消防安全監(jiān)督檢查職責(zé)不力。落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力。未認真履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，對安全監(jiān)管隊伍建設(shè)管理不重視，安全監(jiān)管力量薄弱。2.豐臺區(qū)委、區(qū)政府未切實督促豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委嚴格履行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安全監(jiān)督管理職責(zé)，未切實督促豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委嚴格落實建設(shè)工程施工安全和施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理職責(zé)，未切實督促豐臺區(qū)消防救援支隊深入開展消防安全專項檢查、隱患排查和推動落實消防安全責(zé)任制。未切實督促六里橋街道落實建筑施工安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任。未有效組織開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查，落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力。未認真履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，對街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層安全監(jiān)管能力建設(shè)重視不夠、基層安全監(jiān)管力量薄弱，在2022年全市安全生產(chǎn)和消防工作考核中排名倒數(shù)第一。未及時有效整改北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察發(fā)現(xiàn)的問題。事故發(fā)生后2小時內(nèi)未書面報告事故信息，7小時內(nèi)仍未報送人員傷亡情況，存在信息報送不及時，傷亡人員情況報告遲緩的問題。豐臺區(qū)政府辦公室有關(guān)負責(zé)人微信先后收到“6人無生命體征”、“14人無生命體征”兩次重要信息后未報告，不符合《北京市突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案》及北京市應(yīng)急值守工作有關(guān)規(guī)定。北京豐臺醫(yī)院主要負責(zé)人未按要求及時上報事故死亡人員信息，存在明顯遲報行為。3.北京市委、市政府落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神存在差距，安全發(fā)展理念不夠牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在不足。對衛(wèi)生健康、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、消防等部門未認真落實北京市醫(yī)療機構(gòu)、施工現(xiàn)場等重點場所安全生產(chǎn)和消防安全管理職責(zé)的問題失察。未有效督促指導(dǎo)豐臺區(qū)委、區(qū)政府嚴格落實屬地安全生產(chǎn)管理責(zé)任。?? ?四、對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議?? ?（一）司法機關(guān)已采取強制措施的人員長峰醫(yī)院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副總裁）、羅威（基建組負責(zé)人），北京長峰醫(yī)院王曉玲（執(zhí)行總經(jīng)理、院長）、汪麗（后勤副院長）、潘殿卿（業(yè)務(wù)副院長）、王朝陽（總務(wù)科主任）、李長虹（消防控制室負責(zé)人），中源信誠公司王偉峰（法定代表人）、張偉鵬（事發(fā)項目現(xiàn)場管理人員），陳光輝（凈化工程及吊橋設(shè)備安裝負責(zé)人），姜冬春（凈化工程負責(zé)人），程福君（自流平地面施工負責(zé)人），馮大文、韓勇敢、梁升飛（凈化門安裝作業(yè)人員），孫啟學(xué)、李志高、宋守業(yè)（自流平地面施工作業(yè)人員）等19人因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。（二）有關(guān)公職人員對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀委國家監(jiān)委北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。（三）事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰1.長峰醫(yī)院公司對事故發(fā)生負有責(zé)任，由北京市應(yīng)急管理等部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。2.中源信誠公司?? ?對事故發(fā)生負有責(zé)任，由北京市應(yīng)急管理等部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對該公司建筑企業(yè)資質(zhì)依法依規(guī)處理。3.淞泰公司由北京市市場監(jiān)督管理部門對該公司涉嫌出借公司營業(yè)執(zhí)照等行為依法依規(guī)處理。此外，由北京市市場監(jiān)督管理等部門對宏玉浩祥公司、北京硬實建筑建材科技有限公司等2家單位及其有關(guān)人員涉嫌違法違規(guī)問題依法依規(guī)處理。由北京市人力資源社會保障部門對李長虹、姚清波的“建（構(gòu)）筑物消防員”從業(yè)資格依法依規(guī)處理。（四）其他方面鑒于北京市委、市政府對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)深刻汲取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進工作，切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處，建議北京市委、市政府向黨中央、國務(wù)院作出深刻檢查。五、事故主要教訓(xùn)（一）防范化解重大風(fēng)險意識薄弱。習(xí)近平總書記多次強調(diào)，防范化解重大風(fēng)險是各級黨委政府和領(lǐng)導(dǎo)干部的政治職責(zé)，要堅持守土有責(zé)、守土盡責(zé)，把防范化解重大風(fēng)險工作做實做細做好。北京作為超大城市，各類市政工程、地下管網(wǎng)等系統(tǒng)復(fù)雜，高層建筑、人員密集場所數(shù)量龐大，許多安全風(fēng)險隱患也進入集中暴露期，安全防范壓力很大。但北京市、豐臺區(qū)一些領(lǐng)導(dǎo)干部對本地區(qū)存在的重大風(fēng)險認識不足，沒有及時發(fā)現(xiàn)并有效防控重大風(fēng)險，也沒有把他人的教訓(xùn)當(dāng)作自己的教訓(xùn)，對河南安陽“11·21”、河北滄州“3·27”等重特大火災(zāi)事故暴露出的違規(guī)動火或電焊作業(yè)問題沒有引起足夠重視。豐臺區(qū)對安全生產(chǎn)工作落后局面和嚴峻復(fù)雜形勢認識不足，對北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察反饋的“豐臺區(qū)防范化解重特大風(fēng)險的系統(tǒng)性思考不夠深入，在破解一些重點領(lǐng)域安全生產(chǎn)問題上存在短板”等問題，紙面整改，沒有深查細究、舉一反三。這些問題根本原因在于，學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大風(fēng)險的重要論述不認真不深刻，沒有結(jié)合實際認真研究和排查本地區(qū)風(fēng)險隱患。各地區(qū)要進一步增強風(fēng)險意識、底線思維，真正把職責(zé)范圍內(nèi)的風(fēng)險防控好，不讓小風(fēng)險演化成大風(fēng)險，尤其北京市要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實扛起防范化解重大風(fēng)險、維護首都安全穩(wěn)定的重大政治責(zé)任，堅決遏制重特大事故發(fā)生。各有關(guān)主管部門應(yīng)加強對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸、使用等全環(huán)節(jié)、全過程、全鏈條的安全監(jiān)管，及時消除安全隱患。?? ?（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是救死扶傷、為人民群眾生命健康保駕護航的重要場所，但卻發(fā)生如此慘痛的事故，亟需深刻反思警醒。豐臺區(qū)衛(wèi)生健康部門工作作風(fēng)不實不細，審批許可流于形式，1998年以來先后對事發(fā)醫(yī)院校驗18次，在病床數(shù)量成倍增加卻未變更登記、醫(yī)護配比不符合要求等情況下，每次校驗結(jié)果均為合格；對安全生產(chǎn)工作面上重視，實際卻撤銷安全生產(chǎn)科，嚴重弱化了安全監(jiān)管力量；沒有定期開展醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消防安全檢查，也沒有對事發(fā)醫(yī)院近3年消防檢測發(fā)現(xiàn)的重大問題進行督促整改。北京市現(xiàn)有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)12000多家，數(shù)量龐大、辦醫(yī)主體多元，且相當(dāng)部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建筑時間較長、消防等設(shè)施設(shè)備逐漸老化，安全風(fēng)險隱患突出。北京市衛(wèi)生健康部門要切實落實行業(yè)管理職責(zé)，嚴格行政審批許可、校驗審查，狠抓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安全生產(chǎn)和消防安全工作，其他地區(qū)也要舉一反三，堅決堵塞安全管理漏洞，為人民群眾營造安全放心的就醫(yī)環(huán)境。?? ?（三）建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞。北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)條件保持情況疏于監(jiān)管，動態(tài)排查清理不符合條件企業(yè)工作滯后，中源信誠公司建筑工程專業(yè)注冊建造師、持有崗位證書的施工現(xiàn)場管理人員和專業(yè)技術(shù)工人數(shù)量遠不滿足相關(guān)資質(zhì)條件，不具備安全生產(chǎn)條件，卻一直從事建筑施工作業(yè)。北京市建設(shè)工程施工管理自我設(shè)“限”，主要關(guān)注辦理施工許可手續(xù)的建設(shè)工程，對限額以上未辦理施工許可證的建設(shè)工程未主動開展監(jiān)督管理，把不具備申請辦理施工許可條件的建設(shè)工程排除在監(jiān)管范圍外，“只管合法、不管非法”；對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓(xùn)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)督促又沒跟上，導(dǎo)致基層接不住、管不好。北京市城鄉(xiāng)規(guī)劃部門履行制止和查處違法建設(shè)職責(zé)不到位，未能有效指導(dǎo)屬地政府及其相關(guān)部門違法建設(shè)查處工作，對轄區(qū)內(nèi)無規(guī)劃手續(xù)即新建、擴建的行為查不出、管不住。各級住房城鄉(xiāng)建設(shè)、城鄉(xiāng)規(guī)劃等有關(guān)部門要切實履行好建設(shè)工程相關(guān)職責(zé)，堅決杜絕不想管就不管、不好管就不管，堅決消除違法建設(shè)安全隱患，堅決防止小施工引發(fā)大事故。?? ?（四）消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為典型人員密集場所，消防安全至關(guān)重要。當(dāng)?shù)叵啦块T未認真履行消防安全監(jiān)管職責(zé)，2009年事發(fā)醫(yī)院已符合消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)，但未及時督促醫(yī)院主動申報，至2022年才將其確定為重點單位進行監(jiān)管；確定為重點單位后，消防監(jiān)督檢查質(zhì)效依然不高，未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改消防設(shè)施、消防供電等問題隱患。屬地消防部門日常消防監(jiān)督檢查和消防安全專項整治不扎實，2018年、2021年，北京市先后組織開展醫(yī)療場所消防安全檢查和醫(yī)療機構(gòu)消防安全組團體檢式檢查，豐臺區(qū)消防救援支隊將部門聯(lián)合組團式檢查變更為單位自查。北京市消防救援總隊在全市部署開展的建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查中，未能有效指導(dǎo)豐臺區(qū)消防救援支隊嚴格落實消防監(jiān)督檢查職責(zé)，防火安全委員會辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不明顯、未能有效推動落實行業(yè)監(jiān)管和專項監(jiān)管職責(zé)，檢查效果打折扣。各級消防部門要切實履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，充分運用綜合監(jiān)管方法手段，堅持問題導(dǎo)向、精準(zhǔn)治理、高效監(jiān)管，切實提高消防監(jiān)管質(zhì)效。?? ?（五）初期應(yīng)急處置能力不足。最早發(fā)現(xiàn)事故和最早應(yīng)對處置至關(guān)重要，但一些單位底線思維不夠，應(yīng)急預(yù)案針對性不強，安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練流于形式，以致大量從業(yè)人員安全素養(yǎng)不高，面對突發(fā)情況往往手忙腳亂、不知所措，容易錯失最佳處置時機，導(dǎo)致事故后果擴大。這次事故中，自流平地面和凈化工程作業(yè)人員均為臨時雇傭人員，未經(jīng)任何施工交底和安全教育培訓(xùn)直接上崗，違規(guī)交叉作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)，之后作業(yè)人員均未第一時間報警，僅有1名作業(yè)人員開展了滅火撲救，但也未能撲滅全部火點。醫(yī)院值班人員、管理人員和醫(yī)護人員，在發(fā)現(xiàn)火情后均未第一時間報警，醫(yī)院未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散，僅個別醫(yī)護人員自行組織現(xiàn)場人員疏散。同時，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息報送不及時不規(guī)范等問題。各地區(qū)、各部門、各單位必須引以為戒，加強應(yīng)急預(yù)案制修訂，強化安全教育培訓(xùn)，定期組織開展應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。六、事故整改和防范措施建議（一）切實扛起防范化解重大風(fēng)險政治責(zé)任。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要結(jié)合學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，全面深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅持人民至上、生命至上，不折不扣落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，站在全面推進中國式現(xiàn)代化的高度，立足從根本上消除事故隱患、從根本上解決問題，強化風(fēng)險意識和底線思維，牢固樹立安全發(fā)展理念，進一步增強防范化解重大風(fēng)險的政治自覺、思想自覺和行動自覺。各地區(qū)、各部門、各單位要切實提高風(fēng)險隱患排查整改質(zhì)量，切實提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強烈意愿和能力水平，進一步壓緊壓實企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、地方領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全風(fēng)險防范長效機制，堅決守牢安全紅線底線。各地區(qū)、各部門、各單位要深刻反思近年來重特大事故教訓(xùn)，深入落實防范事故的各項措施，以“時時放心不下”的責(zé)任感，抓細抓實安全生產(chǎn)和消防安全工作，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全兩件大事，以實際行動和實際效果堅定擁護“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”，持續(xù)推進安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向好。?? ?（二）著力補齊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安全管理短板。各級衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全管理，督促各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定，落實安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任制，加強安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安全生產(chǎn)和消防安全專項排查整治。嚴格醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記校驗、行政審批等，堅決杜絕違規(guī)審批許可現(xiàn)象，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況核查，嚴查不如實申報情況、超許可范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等行為。深刻汲取事故教訓(xùn)，督促醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)籌考慮院感防治和病患應(yīng)急疏散轉(zhuǎn)移，尤其要針對長期行動不便和失能患者科學(xué)合理分布病區(qū)，將集中收治病房和醫(yī)療用房設(shè)置在較低樓層等便于疏散轉(zhuǎn)移區(qū)域。指導(dǎo)各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定專項滅火預(yù)案和應(yīng)急疏散預(yù)案，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定設(shè)置避難間，配備輪椅、擔(dān)架等疏散輔助設(shè)備，病房內(nèi)實現(xiàn)一鍵報警功能并配備簡易呼吸面罩，提高初期火災(zāi)撲救處置和應(yīng)急疏散能力。?? ?（三）堅決堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)督管理漏洞。各級住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要加大資質(zhì)審批后動態(tài)監(jiān)管力度，組織開展建筑業(yè)企業(yè)許可條件保持情況專項排查，及時發(fā)現(xiàn)并嚴厲查處擅自降低許可條件的行為；嚴格建設(shè)工程施工許可管理，加強全口徑建設(shè)工程施工安全監(jiān)管，嚴查不辦理施工許可等法定建設(shè)手續(xù)、違法承接工程、轉(zhuǎn)包掛靠、違法分包、違法違規(guī)施工、冒險作業(yè)等行為；加強施工現(xiàn)場特別是施工動火作業(yè)安全管理，督促有關(guān)單位嚴格落實建設(shè)工程安全主體責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。北京市要盡快修改完善《限額以下小型工程施工安全管理辦法（試行）》，切實加強限額以下小型工程施工安全管理。各地區(qū)要抓緊修訂完善禁止使用建筑材料目錄，對施工現(xiàn)場使用的含有揮發(fā)性有機化合物涂料等產(chǎn)品實施目錄清單管理。城鄉(xiāng)規(guī)劃等部門要加大對違法建設(shè)的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”，堅決遏制增量，有序化解存量。（四）全面織牢織密消防安全風(fēng)險防控網(wǎng)。各地區(qū)要按照“三管三必須”要求，進一步壓實行業(yè)部門消防安全管理責(zé)任，推行行業(yè)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理；對職能交叉和新業(yè)態(tài)新風(fēng)險，按照“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則及時明確監(jiān)管責(zé)任。推動街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)應(yīng)急站、消防所，發(fā)揮公安派出所、社區(qū)、網(wǎng)格等群防群治力量，切實加強對小場所小單位的消防安全管理。分領(lǐng)域分場所建立健全火災(zāi)風(fēng)險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防體系，深入推行單位風(fēng)險隱患自知、自查、自改和公示承諾機制，嚴格督促落實消防安全主體責(zé)任。修訂完善消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)，依法督促單位主動對照標(biāo)準(zhǔn)進行申報，規(guī)范重點單位備案流程。各級消防部門要嚴格履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，推動公共消防安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型，緊盯醫(yī)院、養(yǎng)老院、大型商業(yè)綜合體等高風(fēng)險場所和群租房、“三合一”、經(jīng)營性自建房等低設(shè)防區(qū)域，實行分級分類差異化監(jiān)管，做到精準(zhǔn)研判、精準(zhǔn)執(zhí)法、精準(zhǔn)治理，堅決整治消防設(shè)施癱瘓、占用堵塞疏散通道、安全出口鎖閉等突出隱患問題，堅決查處違規(guī)動火作業(yè)等違法行為，強化消防技術(shù)服務(wù)機構(gòu)消防設(shè)施檢測結(jié)果在消防安全檢查工作中的運用，切實提升消防監(jiān)督檢查質(zhì)效。?? ?（五）加快提升基層一線應(yīng)急處置能力和水平。各地區(qū)要進一步強化對各類企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、演練、培訓(xùn)等應(yīng)急準(zhǔn)備的組織指導(dǎo)、監(jiān)督檢查，著力解決應(yīng)急預(yù)案流于形式、應(yīng)急演練走過場、應(yīng)急培訓(xùn)不專業(yè)等突出問題，著力解決涉及人員密集和高風(fēng)險場所的各類企事業(yè)單位初期應(yīng)急處置、組織疏散逃生、自救互救等應(yīng)急能力不足問題。加強基層一線作業(yè)人員安全教育和應(yīng)急培訓(xùn)，深入開展實操實訓(xùn)應(yīng)急演練，確保熟悉作業(yè)場所現(xiàn)場處置方案。北京市要加快安全生產(chǎn)和消防教育培訓(xùn)服務(wù)平臺建設(shè)進度，面向全社會提供隨時隨地進行線上安全知識技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)的條件，提升早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預(yù)警、早處置能力。加強應(yīng)急文化建設(shè)，強化應(yīng)急科普宣傳，積極開展火災(zāi)案例警示教育和應(yīng)急知識宣傳，切實增強社會公眾安全意識，做到人人講安全、個個會應(yīng)急。?? ?國務(wù)院事故調(diào)查組2023年10月