江蘇財發(fā)鋁業(yè)股份有限公司“11·27”一般物體打擊事故調(diào)查報告??? ? ? ? ??2022年11月27日13時19分許，江蘇財發(fā)鋁業(yè)股份有限公司板材車間3號橫切機組發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，經(jīng)區(qū)政府批準，于2022年12月4日成立了江蘇財發(fā)鋁業(yè)股份有限公司“11·27”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、公安局、總工會、新區(qū)街道辦事處等部門相關(guān)人員組成，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，同時邀請有關(guān)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅持科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、基本情況?? ?（一）事故發(fā)生地點事故發(fā)生地點位于江蘇財發(fā)鋁業(yè)股份有限公司（以下簡稱江蘇財發(fā)鋁業(yè)）板材車間3號橫切機組（示意簡圖如下）。? ? ? ? ??圖1 事故車間平面圖? ? ? ? ??圖2 3號橫切機組出事時人員位置圖（二）事故單位概況?? ?江蘇財發(fā)鋁業(yè)成立于1996年7月17日，統(tǒng)一社會信用代碼：91320300703589456U，法定代表人：杜芝芝，注冊資本：10000.7552萬元整，住所：徐州高新技術(shù)開發(fā)區(qū)北縱三路1號，經(jīng)營范圍：有色金屬壓延加工、銷售；鋁板帶材、鋁合金汽車車身板、鋁基復(fù)合材料、不銹鋼材、鋁中間合金、熔劑、鈦硼絲、汽車水箱、散熱氣片材料銷售；交通安全設(shè)施制造與安裝；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)（國家限制經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外）；房屋、機械設(shè)備租賃；鋁加工技術(shù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）（三）事故發(fā)生車間基本情況事故車間內(nèi)有五個機組，發(fā)生事故的3號橫切機組位于最南側(cè)，3號橫切機組設(shè)備東西長36米，南北寬8.02米。3號橫切機組設(shè)備全稱：鋁板矯平橫切機組（跟蹤剪）；生產(chǎn)廠家：佛山市申盈機械設(shè)備有限公司；設(shè)備型號：SY-1650-10；編號：3號；開卷機壓輪（攆頭輥）尺寸：Φ300mm*400mm。3號橫切機于2020年10月份采購，2021年7月15日驗收后投入使用。使用單位每月對設(shè)備檢修一次，3號橫切機最后一次檢修是2022年11月6日，并將檢修情況記錄在《橫切剪檢修記錄》上。橫切機組東端開卷機壓輪（攆頭輪輥）及上料小車只能在上料操作臺(輔助操作臺)處才可以進行升降操作。?? ?（四）死亡人員情況楊鐵勇，男，54歲，身份證號：430322*********336，戶籍地址：湖南省湘鄉(xiāng)市泉塘鎮(zhèn)梁家村，江蘇財發(fā)鋁業(yè)3號橫切機組輔助操作工。二、相關(guān)事項調(diào)查（一）3號橫切機組的作業(yè)安排情況3號橫切機組當班3人，分別是主操作工（班長）朱雷、輔助操作工楊鐵勇和楊文建。日常工作安排均為白班。朱雷負責通過主、輔兩個操作臺來操作機組。楊文建、楊鐵勇負責協(xié)助班長朱雷進行橫切作業(yè)，主要工作內(nèi)容包括鋪架子、打包等，在楊文建、楊鐵勇忙不過來的時候，朱雷有空時偶爾會去幫忙。打包作業(yè)沒有固定的人員負責，平時誰有空誰就會去打包，一人可完成打包作業(yè)。2022年11月27日事故發(fā)生時，所生產(chǎn)的鋁卷牌號為5052，規(guī)格7.0mm*1560mm。（二）3號橫切機組工藝流程及打包作業(yè)要求1.工藝流程：?? ?安全作業(yè)要求：2.打包作業(yè)要求：江蘇財發(fā)鋁業(yè)《3#橫切作業(yè)指導(dǎo)書》，文件編號：JSCF/ZYWJ-MC-23，2021年9月20日發(fā)布生效。關(guān)于打包作業(yè)僅有一條相關(guān)內(nèi)容，即第2項“安全注意事項”第8條中明確：拆包或打包時，要注意避免因打包帶反彈而劃傷身體，攆頭輥壓緊，小車頂緊，嚴禁小車下落。此指導(dǎo)書制定不完善，未充分體現(xiàn)打包作業(yè)風險，對于不同規(guī)格鋁卷打包帶條數(shù)未做要求。（三）公安機關(guān)勘驗結(jié)論2023年2月7日，區(qū)公安局新區(qū)派出所根據(jù)現(xiàn)場勘驗、尸檢結(jié)果出具了排除刑事犯罪（他殺）證明。（四）事故調(diào)查技術(shù)報告結(jié)論2023年1月11日，事故調(diào)查專家組出具技術(shù)報告結(jié)論為：物體打擊事故發(fā)生的直接原因為鋁卷端部壓輪（攆頭輥）未壓實彈開。死者楊鐵勇安全意識薄弱，違反操作規(guī)程，違規(guī)落下小車和回輥，是造成本起事故的直接原因。?? ?三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年11月27日中午12時許，江蘇財發(fā)鋁業(yè)板材車間3號橫切機組3名工人繼續(xù)從事剩余九張板的剪板作業(yè)（訂單量為十八張，上午已完成九張）。其中，朱雷負責操作機器用攆頭輥和小車把鋁卷壓、頂緊，楊文建配合朱雷用等離子切割機把余下的鋁卷切開以滿足下午九張板的使用量，切割大約耗時30—40分鐘。完成切割后，朱雷和楊文建到西邊用追蹤剪開始剪切并完成九塊鋁板的剪切任務(wù)，隨后二人收拾追蹤剪和傳送帶上的廢料直至事故發(fā)生。期間楊鐵勇在用布擦拭剪切板上的鋁屑，13時12分許，楊鐵勇移走進料口附近通道上的行車，做好打包前準備工作。13時14分許，楊鐵勇從橫切機副操作臺位置到卷臺料口處進行打包作業(yè)。13時19分許，楊鐵勇被彈開鋁卷的卷板打到頭部后倒地，安全帽掉落，鋁卷下方小車狀態(tài)為未頂緊鋁卷，被落下十公分左右。?? ??????????圖3橫切機照片??????????????????????????圖4事故現(xiàn)場位置示意圖（二）現(xiàn)場救援情況聽到“呯”的一聲，路過2號橫剪機組操作臺的工人陳尚輝回頭看到3號橫切機組卷臺料口處有人倒在地上，便大喊：“碰到人了”。聽到喊聲后，朱雷、楊文建趕快跑到卷臺料口那邊，看到楊鐵勇仰面躺在地上，頭部流血，安全帽在其身后約三米，安全帽帽檐碎裂，帽中間有裂縫。陳尚輝向冷軋廠副廠長畢小偉進行了電話匯報，畢小偉趕到后于13時20分撥打了120急救電話，朱雷跑去拿來了擔架，現(xiàn)場其他員工擦凈楊鐵勇臉部的血跡。十幾分鐘后120急救車到達現(xiàn)場，楊鐵勇被送往銅山區(qū)中醫(yī)院搶救。?? ?四、事故原因和性質(zhì)認定（一）直接原因根據(jù)現(xiàn)場排查、調(diào)查筆錄和事故技術(shù)報告、公安機關(guān)勘驗結(jié)論，經(jīng)綜合分析認為：死者楊鐵勇安全意識薄弱，違反操作規(guī)程，違規(guī)落下小車和回輥，導(dǎo)致鋁卷端部壓輪（攆頭輥）未將鋁卷壓實，鋁卷彈開。（二）間接原因江蘇財發(fā)鋁業(yè)。主要負責人及相關(guān)負責人履行安全生產(chǎn)法定職責不到位；風險辨識不到位，未明確打包作業(yè)前是否具備安全作業(yè)條件，未能充分識別打包過程中的風險和安全隱患并制定具體的防范措施，沒有認真落實安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理工作；對工人安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未規(guī)范開展橫切機組操作安全培訓。（三）事故性質(zhì)?? ?經(jīng)調(diào)查認定，這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。五、對有關(guān)責任人和單位的處理建議（一）建議不予追究責任1人楊鐵勇，江蘇財發(fā)鋁業(yè)3號橫切機組輔助操作工。安全意識淡薄、違反操作規(guī)程，違規(guī)落下小車和回輥，導(dǎo)致鋁卷端部壓輪（攆頭輥）未將鋁卷壓實，被彈開的鋁卷打中，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于楊鐵勇已在事故中死亡，建議不予追究其責任。（二）建議追究刑事責任2人1、朱雷，3號橫切機組班長，負責3號橫切機組操作臺操作及班組管理。對3號橫切機組現(xiàn)場管理不到位，沒有發(fā)現(xiàn)楊鐵勇擅自操作落下小車和回輥的問題。2、李元功，江蘇財發(fā)鋁業(yè)冷軋廠副廠長，負責板材車間安全生產(chǎn)工作。履行安全生產(chǎn)法定職責不到位，對工人安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未規(guī)范開展橫切機組操作安全培訓；未能充分識別打包過程中的風險和安全隱患并制定具體的防范措施。（三）建議行政處罰3人1、畢小偉，江蘇財發(fā)鋁業(yè)冷軋廠副廠長，負責板材車間生產(chǎn)管理工作。履行安全生產(chǎn)法定職責不到位，對工人安全教育培訓不到位，隱患排查不到位，對該起事故的發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其依法依規(guī)處罰。?? ?2、吳友，江蘇財發(fā)鋁業(yè)副總經(jīng)理兼冷軋廠廠長，負責江蘇財發(fā)鋁業(yè)生產(chǎn)、安全工作。履行安全生產(chǎn)法定職責不到位，對工人安全教育培訓不到位，隱患排查不到位，對該起事故的發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其依法依規(guī)處罰。3、畢昇，江蘇財發(fā)鋁業(yè)總經(jīng)理，負責江蘇財發(fā)鋁業(yè)全面工作。履行安全生產(chǎn)法定職責不到位，對工人安全教育培訓不到位，隱患排查不到位，對該起事故的發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其依法依規(guī)處罰。（三）事故發(fā)生單位追責建議江蘇財發(fā)鋁業(yè)。風險辨識不到位；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；主要負責人及相關(guān)負責人履行安全生產(chǎn)法定職責不到位。對事故負有責任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定對其進行處罰。六、事故教訓及防范措施?? ?（一）高新區(qū)應(yīng)急管理局及新區(qū)辦事處要深刻吸取事故教訓，真正認識到轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)方面存在的差距和問題，進一步增強做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感、危機感和責任感，切實落實安全責任、推動安全發(fā)展。一要嚴格按照屬地管理原則，將發(fā)生事故的企業(yè)納入監(jiān)管范圍，切實堵塞監(jiān)管漏洞；二要加大對企業(yè)全員培訓的力度，尤其要加強對班組、車間及企業(yè)負責人安全教育培訓，提高其安全意識，使他們參與到安全生產(chǎn)管理上來，真正做到管生產(chǎn)必須管安全。三要全面開展安全生產(chǎn)大檢查。加大檢查力度，強化企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，對于現(xiàn)場管理混亂、工人存在習慣性違章行為的企業(yè)，要采取果斷措施停下來，嚴格落實安全隱患整改閉環(huán)后再生產(chǎn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生。（二）江蘇財發(fā)鋁業(yè)要認真履行安全生產(chǎn)主體責任，要全面開展安全風險辨識工作，徹底排查企業(yè)安全生產(chǎn)隱患，堵塞安全生產(chǎn)漏洞。要認真梳理橫切等相關(guān)作業(yè)操作規(guī)程，參照相關(guān)行業(yè)要求，對安全操作規(guī)程進一步優(yōu)化完善。加強對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓，完善入職教育、特種作業(yè)培訓等教育臺賬，確保從業(yè)人員經(jīng)培訓教育考試合格后上崗。企業(yè)法人、總經(jīng)理、實際控制人等主要負責人及相關(guān)負責人要依法履職安全生產(chǎn)職責。?? ?? ? ? ? ??江蘇財發(fā)鋁業(yè)股份有限公司“11·27”一般物體打擊事故調(diào)查組2023年2月8日