湖南省邵陽市邵陽縣湖南寶祥生態(tài)旅游有限公司“2·13”大型游樂設施“高空飛翔”墜落一般事故調查報告?事故調查組?2021年9月13日?目?錄?一、事故基本情況二、事故發(fā)生單位及設備情況三、事故設備勘查情況四、事故發(fā)生過程及應急救援情況五、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況六、事故原因及性質七、責任認定及處理建議八、事故防范和整改措施建議? ? ??2021年2月13日，邵陽縣五峰鋪鎮(zhèn)弄子景區(qū)發(fā)生“高空飛翔”大型游樂設施事故，造成16人受傷。事故發(fā)生后，省市領導高度重視，省委書記許達哲、省長毛偉明、常務副省長謝建輝、副省長何報翔和謝衛(wèi)江先后作出重要批示，要求全力救治傷員，徹查事故原因，依法嚴肅處理，引以為戒、舉一反三，全面落實安全生產(chǎn)責任制，加強安全隱患排查，堅決堵住安全漏洞，確保文旅景點、設施安全。省安委辦主任、省應急管理廳廳長李大劍，省市場監(jiān)管局黨組書記、局長向曙光，邵陽市委書記龔文密，邵陽市市長劉事青也分別作出批示并多次召開專題調度會議，提出明確要求。省市場監(jiān)管局副局長楊親鵬、市長劉事青、副市長李華和、副市長晏麗君等相關領導親臨現(xiàn)場，指導應急救援、事故調查和善后處置等工作。?依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，2021年2月15日，邵陽市人民政府批準成立了由市市場監(jiān)管局牽頭，市應急管理局、市文旅廣體局、市總工會、市公安局、市衛(wèi)健委、邵陽縣人民政府等單位相關負責同志參加的邵陽縣“2·13”大型游樂設施事故調查組（以下簡稱事故調查組），下設技術組、管理組和綜合組，開展事故調查工作。事故調查組邀請市紀委監(jiān)委派員參與，并聘請了有關專家參加事故調查工作。? ??事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、資料查閱、詢問調查、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：?一、事故基本情況?2021年2月13日15時34分許，湖南寶祥生態(tài)旅游有限公司經(jīng)營的邵陽縣五峰鋪鎮(zhèn)弄子景區(qū)發(fā)生大型游樂設施“高空飛翔”墜落一般事故，造成16人受傷，直接經(jīng)濟損失188.67萬元。?二、事故相關單位及設備情況?（一）事故發(fā)生單位情況。? ? ?湖南寶祥生態(tài)旅游有限公司（以下簡稱寶祥公司），成立日期2016年3月30日，社會統(tǒng)一信用代碼91430523MA4L3HG91P，類型有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人陳云峰，注冊資金2000萬元，住所湖南省邵陽市邵陽縣五峰鋪鎮(zhèn)新田村，經(jīng)營范圍：旅游景區(qū)娛樂設備及配套設施的建設與經(jīng)營等。?（二）事故設備制造、安裝單位情況。?事故設備制造、安裝單位均為中山市金博游藝設備有限公司（以下簡稱金博公司，生產(chǎn)許可證編號：TS2610223-2023），成立日期2013年08月27日，社會統(tǒng)一信用代碼91442000076731571J，類型有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人王春，注冊資金5000萬元，住所中山市阜沙鎮(zhèn)科建街13號廠首層，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：游藝設備、游藝機及配件；安裝、改造、維修：游藝設備；游樂設施工程的施工；景區(qū)配套設備建設等。?（三）事故設備情況。?事故設備名稱為“高空飛翔”，屬飛行塔類大型游樂設施，事故設備主要由塔架、提升系統(tǒng)（包括配重箱、滑輪系統(tǒng)、轉盤）、旋轉系統(tǒng)（包括挑臂、回轉支撐、乘客懸掛系統(tǒng)）及其驅動機構、電氣系統(tǒng)等部分組成，主要技術參數(shù)如下：型號GKFY-36A，乘客數(shù)量為36人，設備高度37.5m，運行高度29.5m，回轉直徑17.5m，轉速10rpm。? ??1.制造、安裝情況。事故設備于2018年10月28日開始制造，2018年12月10日經(jīng)中國特種設備檢測研究院型式試驗合格，型式試驗報告編號為：18Y0227-XY01。2019年9月28日由金博公司出具產(chǎn)品合格證，產(chǎn)品編號為512180A。2019年12月25日開始安裝，2020年1月3日安裝完畢。?2.檢驗檢測情況。2020年1月15日經(jīng)湖南省特種設備檢驗檢測研究院驗收檢驗合格，驗收檢驗報告編號為：YJ-A202000007。2021年1月5日經(jīng)湖南省特種設備檢驗檢測研究院定期檢驗合格，定期檢驗報告編號為：YD-A202100009。?3.使用登記情況。2020年3月13日辦理了使用登記，取得《特種設備使用登記證》，內容如下：“設備種類：大型游樂設施；設備類別（品種）：飛行塔類；使用單位：湖南寶祥生態(tài)旅游有限公司；單位內編號：高空飛翔；設備代碼：65004305232020030001；登記機關：邵陽縣市場監(jiān)督管理局；登記證編號：游5000017（20）?！?? ??4.作業(yè)人員情況?！案呖诊w翔”設備從2020年3月21日起對外營運，2020年6月以前由管永付（具有大型游樂設施操作Y2證，證號：4305231974****4337）實際操作，陳云峰（具有特種設備安全管理A證，證號：4305231968****0036和大型游樂設施操作Y2證，證號：4305231968****0036）與陳順強（具有特種設備安全管理A證，證號：4305231980****4458）擔任該設備的安全管理員。2020年6月以后，該設備作業(yè)人員為蔣忠軍（持大型游樂設施操作Y2證，證號：4305231976****4354），維保人員為管永桂。?三、事故設備勘驗情況?調查組結合設備現(xiàn)狀、事故前監(jiān)控錄像記錄的情況、使用單位提供的相關資料以及對相關人員的問詢等，對墜落關聯(lián)性較大的安全裝置進行了靜態(tài)勘驗分析。?（一）圍欄。? ? ?部分圍欄倒塌或變形。座艙意外墜落至底部過程中，座艙仍處于快速旋轉狀態(tài)，座艙旋轉半徑超出設備圍欄半徑，導致座艙與設備圍欄發(fā)生刮碰。設備共有圍欄35塊，其中全部倒塌4塊，傾斜7塊。根據(jù)制造單位提供的圖紙，該設備圍欄設計半徑為11900mm，實測半徑約為11678mm，比設計值小222mm。?（二）座艙、安全檔桿和安全帶。?18個座艙均存在一定程度損壞。轉盤意外墜落至止擋座過程中，座艙仍處于快速旋轉狀態(tài)，座艙旋轉半徑超出設備圍欄半徑，以致座艙與設備圍欄、樹、圍欄外圍觀人員發(fā)生刮碰。事故當次，其中17個座艙共載有34位游客，每個座艙均設置有安全檔桿和安全帶，安全檔桿為手動操縱方式，其中4號座艙因安全檔桿失效暫停使用。由于轉盤墜落后低于下極限位置，座艙離地距離（約100mm）已小于正常運行距離。?（三）塔身止擋座。? ? ?止擋座和連接螺栓散落在地面和基座上。轉盤意外墜落對其產(chǎn)生較大沖擊力，將底部四個止擋座的連接螺栓沖斷或拉脫，止擋座掉落。?（四）手動旋轉套。?固定在聯(lián)軸器旋轉軸套上，外觀完好，現(xiàn)場拆卸勘驗時，發(fā)現(xiàn)緊固螺栓有松動。據(jù)現(xiàn)場詢問，手動旋轉套是由安裝單位安裝，其作用是用于日常檢查、應急救援（盤車）等。?手動旋轉套由兩個半圓（哈弗卡結構）45#鋼組成，實測手動旋轉套，外徑約為217mm，內徑約為118mm，厚度約為102mm，總質量（含緊固螺栓）19.34kg，兩個半圓質量相差約0.66kg。手動旋轉套廠家設計圖紙顯示設計厚度是75mm。?現(xiàn)場使用的手動旋轉套與設計圖紙的手動旋轉套厚度存在偏差，手動旋轉套實際厚度和總重量大于設計值。?據(jù)調查分析，手動旋轉套一直固定在聯(lián)軸器旋轉軸套上，因其質量較大，而且有分布不均勻的安裝孔、手柄孔、螺栓孔等，必然存在一定偏心。在提升驅動電動機高速旋轉過程中，固定在聯(lián)軸器上的手動旋轉套會給聯(lián)軸器增加振動載荷，加劇聯(lián)軸器彈性柱銷的磨損?，F(xiàn)場拆卸勘驗時，發(fā)現(xiàn)手動旋轉套緊固螺栓已有松動。? ??經(jīng)調查核實，事故設備為型式試驗產(chǎn)品，其型式試驗合格時間為2018年12月10日，驗收檢驗合格時間為2020年1月15日，而手動旋轉套（用于應急救援）的圖紙設計時間為2020年1月18日。事故設備型式試驗過程未對手動旋轉套進行型式試驗，設備出廠時未設置手動旋轉套，手動旋轉套系制造單位在設備驗收檢驗合格后加裝。經(jīng)現(xiàn)場測量核實，制造單位增設的手動旋轉套實際重量、尺寸與設計值也存在偏差。基于上述情況，在手動旋轉套設計、制造、驗證等方面忽視安全性能，且未考慮高速旋轉時手動旋轉套產(chǎn)生的附加動載荷對聯(lián)軸器的影響。?（五）傳動機構。?減速機：擰開減速機頂蓋，目測可見部分潤滑油清亮，齒輪完好。?帶制動輪的彈性柱銷齒式聯(lián)軸器（以下簡稱聯(lián)軸器）：將加力桿插入手動旋轉套并轉動，發(fā)現(xiàn)提升驅動電動機主軸能夠往復轉動，但減速機端靜止不動，卸下聯(lián)軸器外殼后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)軸器的12根彈性柱銷全部損壞，聯(lián)軸器內圈和外圈明顯錯位，因此提升驅動電動機的驅動力矩無法傳遞到減速機，導致通過鋼絲繩卷筒連接的轉盤失去牽引力。? ??經(jīng)調查核實，該聯(lián)軸器系金博公司向浙江君德游樂公司選購，其實際制造單位為滄州榮威機械有限公司，但金博公司在設備隨機文件中未如實提供由滄州榮威機械有限公司制造的聯(lián)軸器的合格證，而是提供了由杭州興順機械有限公司制造的聯(lián)軸器的合格證，合格證與實際產(chǎn)品存在不符，同時，金博公司在聯(lián)軸器進場驗收時對其來源把關不嚴，也未向聯(lián)軸器制造單位索要關鍵產(chǎn)品質量證明文件?；谏鲜銮闆r，金博公司提供的聯(lián)軸器隨機資料存在不實，外購聯(lián)軸器進廠驗收把關不到位。?（六）防墜裝置。?制動器：提升制動裝置為兩套，一套為電力液壓制動器，一套為氣動鉗盤式制動器。目測該制動裝置完好，制動輪與摩擦片無明顯間隙和松動。? ? ?超速保護裝置：為河北東方富達機械有限公司生產(chǎn)的XS1型限速器，銘牌技術參數(shù)與隨機文件一致。該限速器上下行電氣動作開關擺放在限速器左側200mm處，未有效安裝，無法通過電器元件觸發(fā)緊急制動。據(jù)詢問調查，2021年1月6日，寶祥公司與金博公司就限速器電氣元件未安裝到位一事進行了溝通，但之后并沒有將電氣元件安裝到位，設備在限速器失效的情況下運行。?斷繩保護：轉盤與鋼絲繩通過吊掛螺桿連接，安裝在吊掛螺桿上的加力彈簧在發(fā)生斷繩時，螺桿加速下落，觸發(fā)棘爪卡住齒條，阻止轉盤下滑。?（七）操作室電氣控制系統(tǒng)。?觸摸屏顯示2月13日14:10:47分發(fā)生了一次旋轉變頻不就緒的故障報警，經(jīng)查看近景攝像頭監(jiān)控錄像顯示，錄像時間14:07:15時，設備啟動上升后，還未旋轉就緩慢落下，此時有兩名人員進入塔架底部空間進行查看，4分鐘左右后離開并繼續(xù)操作設備運行。14:11:40（錄像時間）再次啟動，在14:11:47到14:11:50（錄像時間）的上升過程中下降了約200mm。? ? ?（八）設備檢查維護、隱患處理、故障處置。?設備檢查維護：隨機文件對聯(lián)軸器有周檢、月檢要求，但具體描述不準確，該聯(lián)軸器上沒有橡膠圈，傳動部件為“彈性柱銷”。查看“高空飛翔”的周檢、月檢記錄，記錄中已包含聯(lián)軸器的檢查要求（檢查彈性聯(lián)軸器橡膠圈的磨損情況），記錄中從未體現(xiàn)聯(lián)軸器異常。?隱患處理：事故發(fā)生前使用單位已知悉限速器電氣開關失效的事宜，未及時維修，恢復超速保護功能，設備在隱患未消除的情況下繼續(xù)運營。?故障處置：事故當天14:07:16提升錄像記錄顯示，該次運行過程已出現(xiàn)兩次下墜情況，操作人員斷電重啟后設備繼續(xù)投入運營，但未及時向安全管理負責人報告。?四、事故發(fā)生過程及應急救援情況?（一）事故發(fā)生過程。? ? ?2021年2月13日下午15時33分7秒，操作人員蔣忠軍操作載有34人的高空飛翔設備，啟動后轉盤開始上升并旋轉，15時34分10秒，設備在上升過程中突然墜落，同時伴隨較高速度旋轉，15時34分15秒，此時吊椅角速度較大，旋轉半徑也較大，15時34分16秒，轉盤降到最底端，下行止住，墜落過程中致使4個止擋座被沖擊后掉落，載有乘客的座艙仍以較高的旋轉速度與地面、圍欄及圍欄外觀看人員發(fā)生刮碰，直到15時34分50秒左右，座艙停止旋轉。?（二）應急救援情況。?1.事故信息接報情況。?事故發(fā)生后，弄子景區(qū)于2月13日15時50分將事故情況向邵陽縣五峰鋪鎮(zhèn)人民政府、邵陽縣應急管理局、邵陽縣委值班室進行了報告?？h委信息辦、縣政府辦、縣市場監(jiān)督管理局、縣文化旅游廣電體育局（以下簡稱文旅廣體局）接到事故報告后，按照規(guī)定逐級上報了事故情況。但邵陽縣應急管理局（縣安委辦）存在事故信息遲報，湖南省安委辦于2021年2月22日下發(fā)《關于邵陽縣“2·13”旅游景點游樂設施事故信息遲報的通報》（湘安辦明電〔2021〕11號），通報市縣應急管理部門信息報告不到位、對特殊敏感突發(fā)事件重視不夠等問題。? ??2.現(xiàn)場應急處置情況。?事故發(fā)生后，弄子景區(qū)立即組織人員開展自救，邵陽縣緊急啟動應急預案，迅速疏散景區(qū)人員，查封設備，保護現(xiàn)場，設立警戒區(qū)域，管控通往景區(qū)道路，就近調動救護車將傷員全部送至邵陽縣人民醫(yī)院救治。省應急廳、省文旅廳、省市場監(jiān)管局、邵陽市政府相關負責同志及邵陽市市場監(jiān)管局、邵陽縣委縣政府的主要負責同志迅速趕赴現(xiàn)場，指導事故救援，看望慰問受傷人員家屬，連夜召開現(xiàn)場會議，部署應急處置工作。?3.醫(yī)療救治和善后情況。?邵陽縣組建專家救治團隊，擬定詳細救治方案，實行一傷者一救治專班，全力救治受傷人員。同時，請求省政府增派醫(yī)療專家來邵指導救治，省衛(wèi)健委指派中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科主任劉勁芳教授連夜趕至邵陽指導救治。經(jīng)邵陽縣人民醫(yī)院初步診斷后，3名傷勢較重者緊急送往邵陽市中心醫(yī)院救治，3名輕微骨傷人員送往新邵縣正骨醫(yī)院治療，10名外傷人員在邵陽縣人民醫(yī)院治療。在診療過程中根據(jù)傷情將1名傷員送長沙湘雅醫(yī)院診治，1名外傷人員送新邵正骨醫(yī)院診治。截至2021年9月13日，已有15名傷者康復出院，1名傷者未出院，傷情鑒定有待傷者配合進行。? ??邵陽縣組織有關部門積極開展社會面穩(wěn)控工作，由受傷人員戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安排專門力量，一對一上門做好傷者及親屬情緒安撫工作，協(xié)助解決合理訴求。通過積極救治與善后安撫，16名傷者及家屬情緒穩(wěn)定，未引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。?五、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況?本次事故導致16名游客受傷，其中13名乘坐游客傷勢較輕（10人皮外傷，3人骨傷），護欄外觀看的3名游客傷勢較重，高空飛翔游樂設施也遭受部分損壞。截至9月13日，本次事故造成的直接經(jīng)濟損失已達到188.67萬元，其中設備損失29.96萬元、傷者救治及賠償費用158.71萬元。?六、事故原因及性質?? ??經(jīng)現(xiàn)場勘驗，當“高空飛翔”吊掛座艙的轉盤，在提升驅動電動機的牽引下，上升至距地面約13m高度，此時，提升驅動電動機與減速機連接的聯(lián)軸器失效，轉盤失去上升牽引力，而轉盤提升驅動電動機和旋轉電動機均處于正常運行狀態(tài)，提升電動機制動裝置和鋼絲繩卷筒制動裝置均處于打開狀態(tài)，此時轉盤加速旋轉。轉盤在旋轉上升過程中失去上升牽引力且無制動力，轉盤重量大于配重重量，轉盤失去平衡，事故發(fā)生前限速器已經(jīng)處于失效狀態(tài)，墜落過程中無法起到保護作用。轉盤在高速旋轉的情況下加速墜落，導致事故發(fā)生。?（一）直接原因。?通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、模擬計算、專家論證、綜合分析，認定事故的直接原因是：帶制動輪彈性柱銷齒式聯(lián)軸器部分彈性柱銷磨損嚴重，彈性柱銷剪切斷裂，聯(lián)軸器失效，與減速機、鋼絲繩連接的轉盤失去牽引力，保護失效，失衡墜落。?（二）間接原因。? ? ?1.經(jīng)中國機械通用零部件工業(yè)協(xié)會傳動聯(lián)結件分會鑒定：聯(lián)軸器選型不合適，設計選型時不應選擇現(xiàn)場這種（LZZ4型）安全性能相對較差的“彈性柱銷齒式聯(lián)軸器”；聯(lián)軸器安裝不規(guī)范，角向誤差超過允許范圍，角向誤差聯(lián)動徑向誤差，角向誤差和徑向誤差是破壞尼龍“柱銷棒”的重要因素。?2.事故當天出現(xiàn)兩次下墜情況，操作人員沒有及時向安全管理負責人報告，沒有停運設備、排查原因，僅采取斷電重啟后繼續(xù)運營，設備帶病運行。?3.手動旋轉套固定在提升驅動電動機和帶剎車片的柱銷齒式聯(lián)軸器之間的傳動軸上，在提升驅動電動機高速旋轉過程中，手動旋轉套會給柱銷齒式聯(lián)軸器增加振動載荷，加劇聯(lián)軸器彈性柱銷的磨損。?4.限速器未有效安裝，導致無法通過電器元件觸發(fā)緊急制動，設備在限速器失效的情況下運行。?（三）主要原因和次要原因。? ? ?綜合以上情況分析，事故調查組認為，此次事故的主要原因為：?1.金博公司產(chǎn)品制造和安裝質量不符合要求。主要表現(xiàn)在：?（1）在產(chǎn)品設計過程中，對事故設備的關鍵部件聯(lián)軸器選型不當，選擇安全性能相對較差的彈性柱銷齒式聯(lián)軸器。外購聯(lián)軸器時進廠驗收質量把關不嚴，沒有嚴格履行索票索證義務，未查驗產(chǎn)品執(zhí)行標準，未按標準要求查驗產(chǎn)品出廠檢驗報告和型式檢驗報告，提供給寶祥公司的隨機資料中聯(lián)軸器合格證與實物不符。彈性柱銷齒式聯(lián)軸器安裝不規(guī)范，角向誤差超過允許范圍，角向誤差聯(lián)動徑向誤差，角向誤差和徑向誤差是破壞尼龍“柱銷棒”的重要因素。?（2）手動旋轉套是在設備型式試驗和安裝驗收檢驗合格后增加的，聯(lián)軸器的受力情況較原設計有很大程度的改變，但金博公司未對此改動進行設計驗證和設計文件鑒定，確定其安全可行性。?（3）當金博公司得知限速器未有效安裝時，未及時到設備現(xiàn)場安裝限速器電氣元件，也未告知寶祥公司未有效安裝的危害性，導致無法通過電器元件觸發(fā)緊急制動，設備在限速器失效的情況下運行。? ??2.寶祥公司違章操作。主要表現(xiàn)在：?（1）事故當天出現(xiàn)兩次下墜情況，操作人員沒有及時向安全管理負責人報告，沒有停運設備、排查原因，僅采取斷電重啟后繼續(xù)運營，設備帶病運行。?（2）在使用過程中，維保人員發(fā)現(xiàn)限速器未有效安裝，未及時采取措施消除隱患，仍然違規(guī)運行該設備。?次要原因為：?1.金博公司未按設計要求安裝圍欄。根據(jù)制造單位提供的圖紙和安裝要求，該設備圍欄設計半徑為11900mm，實測半徑約11678mm，與設計不符。?2．金博公司的設備使用維護說明書存在缺陷。一是設備使用維護說明書部分要求與設備實際情況不符。使用維護說明書周檢、月檢要求對彈性聯(lián)軸器橡膠圈的磨損情況進行檢查，但該聯(lián)軸器沒有橡膠圈，只有“彈性柱銷”。二是設備使用維護說明書中沒有將聯(lián)軸器中的“柱銷棒”列入易損件目錄。三是設備使用維護說明書中缺少聯(lián)軸器如何維護保養(yǎng)內容。? ??3. 寶祥公司安全管理不到位。一是未有效組織開展隱患排查，周檢、月檢不能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患。二是未有效開展特種設備規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、危險因素、防范措施和事故應急措施的相關安全生產(chǎn)教育和培訓，未督促執(zhí)行操作規(guī)程，導致特種設備作業(yè)人員違章操作。?4.基層監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位。?邵陽縣市場監(jiān)督管理局2020年1月15日至2021年2月13日對寶祥公司共開展了5次安全監(jiān)督檢查，但都沒有發(fā)現(xiàn)寶祥公司未對“高空飛翔”設備聯(lián)軸器進行周檢查，沒有發(fā)現(xiàn)該設備試運行、相關檢查維保記錄不全以及蔣忠軍補簽周檢查記錄，沒有對設備試運行記錄中記載的異常情況進行相應處理。該局前任黨組書記、局長吳清政（2019年3月至2020年9月）、現(xiàn)任黨組書記、局長肖劍華（2020年10月至今），以及該局分管特設股（2019年3月至2020年11月）的局領導張科、該局分管特設股（2020年11月至今）的總工程師顏佳翔到弄子景區(qū)進行過現(xiàn)場檢查，也同樣未發(fā)現(xiàn)上述問題。? ??邵陽縣文旅廣體局2020年1月13日至2021年2月13日先后10次對弄子景區(qū)進行安全生產(chǎn)檢查，檢查發(fā)現(xiàn)特種設備安全人員不足等問題，沒有發(fā)現(xiàn)該設備試運行、相關檢查維保記錄不全以及蔣忠軍補簽周檢查記錄，沒有對設備試運行記錄中記載的異常情況進行相應處理。該局黨組書記、局長肖華到弄子景區(qū)進行過現(xiàn)場檢查，同樣也未發(fā)現(xiàn)上述問題。?五峰鋪鎮(zhèn)社會治安和應急管理辦2020年4月2日至2021年2月9日，前后12次組織相關工作人員對弄子景區(qū)開展安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行督促整改，但安全責任壓得不實，未有效落實屬地監(jiān)管責任，對五峰鋪鎮(zhèn)市場監(jiān)管等部門開展弄子景區(qū)以及大型游樂設施安全檢查不實不細的問題失察。?5.湖南省特種設備檢驗檢測研究院檢驗人員檢驗不嚴謹。主要表現(xiàn)在：? ? ?2020年1月15日，湖南省特檢院檢驗人員對涉事的“高空飛翔”設備進行驗收檢驗，出具了飛行塔類游樂設施驗收檢驗報告，檢驗結論為“合格”。沒有按照廠方設計標準進行檢驗，安裝的圍欄半徑比廠方設計標準小了220mm。檢驗報告中關于座椅的描述與實際不符。檢驗報告描述“座椅為12座36人”，與座椅設計為18座36人，損壞了1座，實際能夠使用的為17座34人不符。?（四）事故性質。?經(jīng)調查分析認定，這是一起使用過程中發(fā)生的特種設備一般責任事故。?七、責任認定及處理建議?（一）建議給予行政處罰的單位和人員?1.金博公司，制造事故設備外購聯(lián)軸器進廠驗收質量把關不嚴，加裝手動旋轉套未完成完整的設計驗證，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議移送中山市市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設備安全法》第七十六條、第九十條的規(guī)定實施行政處罰。? ??2.寶祥公司，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全管理缺失，操作人員對設備發(fā)生故障沒有及時向安全負責人報告，未及時將有故障的設備停止使用，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議依據(jù)《特種設備安全法》第九十條的規(guī)定，給予行政處罰。?3.王 春，男，現(xiàn)年42歲，金博公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)第一責任人的職責，制造事故設備外購聯(lián)軸器進廠驗收質量把關不嚴，加裝手動旋轉套未完成完整的設計驗證，對事故發(fā)生負有重要責任。建議移送中山市市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設備安全法》第九十一條的規(guī)定實施行政處罰。?4.陳云峰，男，現(xiàn)年53歲，寶祥公司法定代表人，中共黨員。未依法履行安全生產(chǎn)第一責任人的職責，未對有故障的設備及時停止運營，未對特種設備安全管理人員和作業(yè)人員、日常維護人員進行系統(tǒng)專業(yè)的安全教育和技術培訓，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《湖南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》第三十五條、《特種設備安全法》第九十一條的規(guī)定，建議對其給予行政處罰。? ? ?5.孫明高，男，現(xiàn)年55歲，金博公司安裝人員。未有效安裝限速器電氣元件，無法通過電器元件觸發(fā)緊急制動，安裝的圍欄安全距離小于設計標準，彈性柱銷齒式聯(lián)軸器安裝不規(guī)范，角向誤差超過允許范圍，角向誤差聯(lián)動徑向誤差，對事故發(fā)生負有重要責任。建議移送中山市市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設備安全法》第九十二條的規(guī)定實施行政處罰。?6.管永桂，男，現(xiàn)年45歲，寶祥公司日常維護人員。對設備的基本部件、構造不清楚，周檢、月檢流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《湖南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》第三十五條、《特種設備安全法》第九十一條的規(guī)定，建議對其給予行政處罰。?7.蔣忠軍，男，現(xiàn)年45歲，寶祥公司“高空飛翔”機操作員。在設備存在故障的情況下，未及時向安全責任人報告并停止設備運營，自行采取斷電后繼續(xù)運營，對事故發(fā)生負有重要責任。建議依據(jù)《特種設備安全法》第九十二條的規(guī)定，吊銷其《特種設備作業(yè)人員證》。?（二）建議給予黨紀政務處分的人員? ? ?1.肖劍華，男，1964年12月出生，中共黨員，2020年10月至今擔任邵陽縣市場監(jiān)督管理局黨組書記、局長，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，不正確履職，工作不實不細，沒有發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)的“高空飛翔”設備試運行、相關檢查維保記錄不全以及設備試運行記錄有異常和維保人員無證上崗的問題，作為局主要領導，對該局特設股安全檢查敷衍塞責的問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議對其黨紀立案，擬給予黨內警告處分。?2.吳清政，男，1964年11月出生，中共黨員，?2019年3月至2020年9月?lián)紊坳柨h市場監(jiān)督管理局黨組書記、局長，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，不正確履職，工作不實不細，沒有發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)“高空飛翔”設備試運行、相關檢查維保記錄不全以及維保人員無證上崗等問題，作為局主要領導，對該局特設股安全檢查敷衍塞責的問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。吳清政2020年10月至今擔任縣應急管理局黨組書記、局長，對縣應急管理局報送事故信息內容不規(guī)范及遲報的問題，負有重要領導責任，建議對其黨紀立案，擬給予黨內嚴重警告處分。?3.顏佳翔，男，1977年6月出生，中共黨員，2020年11月至今擔任邵陽縣市場監(jiān)督管理局總工程師，分管該局特設股，違反工作紀律，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，不正確履職，工作不實不細，沒有發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)“高空飛翔”設備試運行、相關檢查維保記錄不全以及設備試運行記錄有異常和維保人員無證上崗等問題，對分管的特設股工作人員安全檢查敷衍塞責的問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議對其黨紀立案，擬給予黨內警告處分。? ??4.張科，男，1977年9月出生，中共黨員，現(xiàn)任邵陽縣行政審批局副局長，2019年3月至2020年11月?lián)紊坳柨h市場監(jiān)督管理局局領導（職務未下文），分管該局特設股，違反工作紀律，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，不正確履職，工作不實不細，沒有發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)“高空飛翔”設備試運行、檢查維保記錄不全等問題，對分管的特設股工作人員安全檢查敷衍塞責的問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議對其黨紀立案，擬給予黨內警告處分。?5.朱義，男，1978年9月出生，中共黨員，邵陽縣市場監(jiān)督管理局特設股股長，違反工作紀律，安全檢查敷衍塞責，涉事“高空飛翔”設備試運行記錄、相關檢查維保記錄不全，但朱義等人在檢查記錄中寫道檢修記錄及時填寫；涉事企業(yè)的“高空飛翔”設備試運行存在9次異常，但因為朱義等人工作不細致、不全面，沒有進行相應處理；在檢查中未發(fā)現(xiàn)設備操作人員蔣忠軍補簽周檢查記錄等問題。對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。此外，朱義在向市市場監(jiān)督管理局報送事故信息時存在遲報。建議免去朱義邵陽縣市場監(jiān)督管理局特設股股長職務，同時對其黨紀立案，擬給予黨內嚴重警告處分。? ??6.孟文峰，男，1969年11月出生，中共黨員，邵陽縣市場監(jiān)督管理局特設股副股長，違反工作紀律，安全檢查敷衍塞責，涉事“高空飛翔”設備試運行記錄、相關檢查維保記錄不全，但孟文峰等人在檢查記錄中寫道所有歸檔資料齊全；涉事企業(yè)的“高空飛翔”設備試運行明顯存在多次異常，但因為孟文峰等人工作不細致、不全面，沒有進行相應處理；在檢查中未發(fā)現(xiàn)設備操作人員蔣忠軍補簽設備周檢查記錄等問題。對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議對其黨紀立案，擬給予黨內嚴重警告處分。?7.張長靈，男，1964年11月出生，中共黨員，邵陽市市場監(jiān)督管理局特設科科長，對邵陽縣市場監(jiān)督管理局特設股開展大型游樂設施安全檢查缺乏有效指導和監(jiān)督，未有效組織大型游樂設施的專項監(jiān)督檢查，并有效開展安全宣傳教育，建議對其政務立案，擬給予政務警告處分。? ? ?8.阮衛(wèi)軍，男，1980年1月出生，邵陽縣文旅廣體局市場監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)督股長，違反工作紀律，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，未認真履行職責，沒有深入、全面、細致的對涉事“高空飛翔”設備試運行記錄、相關檢查維保記錄進行檢查，沒有發(fā)現(xiàn)該設備試運行、檢查維保記錄不全以及試運行記錄有異常等問題，對涉事企業(yè)違法違規(guī)行為沒有進行有效的執(zhí)法和監(jiān)督，建議對其黨紀立案，擬給予黨內警告處分。?9.呂小兵，男，1983年1月出生，中共黨員，邵陽縣應急管理局安全技術生產(chǎn)信息中心工作人員，事故當天的值班人員，違反工作紀律，工作失職失責，將信息報送錯誤，建議對其黨紀立案，給予黨內警告處分。?10.黎婷婷，女，1984年3月出生，中共黨員，2020年10月至今擔任五峰鋪鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長及鎮(zhèn)安委會主任，安全責任壓得不實，未有效落實安全生產(chǎn)第一責任人責任和屬地監(jiān)管責任，對五峰鋪鎮(zhèn)市場監(jiān)管等部門開展弄子景區(qū)以及大型游樂設施安全檢查不實不細的問題失察，建議對其政務警告。?11.夏宏，男，1981年11月出生，中共黨員，五峰鋪鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，負責市場監(jiān)管工作，違反工作紀律，在對涉事的“高空飛翔”設備進行安全檢查時不認真、不細致，未能發(fā)現(xiàn)該設備相關檢查維保記錄不全、設備操作人員補簽周檢查記錄等問題，對分管的市場監(jiān)管部門開展“高空飛翔”設備安全檢查敷衍塞責的問題失察，建議對其黨紀立案，擬給予黨內警告處分。? ??12.李雪松，男，1976年9月出生，非中共黨員，五峰鋪鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所所長，違反工作紀律，在對涉事“高空飛翔”設備進行檢查時敷衍塞責，涉事企業(yè)對該設備的試運行記錄、相關檢查維保記錄填寫不全，但李雪松等人在檢查記錄中寫道檢修記錄及時填寫，涉事企業(yè)的“高空飛翔”設備試運行記錄有9次異常，但因為李雪松等人工作不細致、不全面，沒有進行相應處理，沒有發(fā)現(xiàn)設備操作人員蔣忠軍補簽設備周檢查記錄等問題，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議對其政務立案，擬給予政務記過處分。?13.唐擁軍，男，1985年9月出生，中共黨員，五峰鋪鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所副所長，違反工作紀律，在對涉事“高空飛翔”設備進行檢查時敷衍塞責，涉事企業(yè)對該設備的試運行記錄、相關檢查維保記錄填寫不全，但唐擁軍等人在檢查記錄中寫道檢修記錄及時填寫，涉事企業(yè)的“高空飛翔”設備試運行記錄有9次異常，但因為唐擁軍等人工作不細致、不全面，沒有進行相應處理，沒有發(fā)現(xiàn)設備操作人員蔣忠軍補簽設備周檢查記錄等問題，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議對其黨紀立案，擬給予黨內警告處分。? ??（三）建議給予誡勉談話和批評教育的人員?1.王松柏，男，1963年9月出生，中共黨員，邵陽市文旅廣體局黨組成員、總工程師，分管該局資源開發(fā)科，安全責任壓得不實，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，工作不實、不細，沒有真正落實好“管行業(yè)必須管安全”的要求，建議對其批評教育。?2.孟民祥，男，1973年9月出生，中共黨員，邵陽市文旅廣體局資源開發(fā)科科長，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，工作不實、不細，沒有真正落實好“管行業(yè)必須管安全”的要求，建議對其誡勉談話。?3.周玉祥，男，1972年11月出生，中共黨員，作為邵陽縣委常委、常務副縣長分管安全生產(chǎn)工作，綜合監(jiān)督管理安全生產(chǎn)工作職責未履行到位，作為縣安委會主任，對相關單位開展弄子景區(qū)安全檢查指導不到位，建議對其談話提醒。? ??4.陳道文，男，1972年3月出生，中共黨員，邵陽縣人民政府黨組成員、副縣長，分管縣市場監(jiān)督管理局，安全責任壓得不實，工作部署不力，對縣市場監(jiān)督管理局開展弄子景區(qū)安全檢查敷衍塞責，工作不全面、不細致的問題失察，作為縣安委會領導成員，督促縣市場監(jiān)督管理局開展安全檢查工作不力，沒有真正落實好“管業(yè)務必須管安全”的要求，建議對其誡勉談話。?5.劉銘，男，1967年12月出生，中共黨員，邵陽縣人民政府黨組成員、副縣長，分管縣文旅廣體局，安全責任壓得不實，對縣文旅廣體局開展弄子景區(qū)安全檢查不全面、不細致的問題失察，同時作為縣安委會領導成員，督促縣文旅廣體局開展安全檢查工作不力，沒有真正落實好“管行業(yè)必須管安全”的要求，建議對其誡勉談話。?6.肖華，女，1975年6月出生，中共黨員，邵陽縣文旅廣體局黨組書記、局長，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，工作不認真、不細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)安全制度落實不到位等問題，對該局市場監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)督股等部門以及分管領導開展弄子景區(qū)安全檢查不認真、不細致的問題失察，建議對其誡勉談話。? ??7.朱天文，男，1967年12月出生，中共黨員，邵陽縣文旅廣體局黨組成員、副局長，主管市場監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)督股并聯(lián)系文化市場執(zhí)法大隊，在對弄子景區(qū)進行安全檢查時，工作不認真、不細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)安全制度落實不到位等問題，對主管的市場監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)督股以及聯(lián)系的文化市場執(zhí)法大隊開展弄子景區(qū)安全檢查不認真、不細致的問題失察，建議對其誡勉談話。?8.曹建文，男，1968年10月出生，中共黨員，邵陽市市場監(jiān)督管理局黨組成員、副局長，分管該局特設科，對邵陽縣市場監(jiān)督管理局開展大型游樂設施安全檢查缺乏有效指導和監(jiān)督，未有效督促開展大型游樂設施的專項監(jiān)督檢查和安全宣傳教育，建議對其誡勉談話。?9.陳小雄，男，1962年9月出生，中共黨員，邵陽市應急管理局黨組成員、總工程師，事故當天市應急管理局的值班領導，在市應急管理局收到縣應急管理局事故信息初報后，未進一步核實事故情況，建議對其批評教育。?10.朱桂鋒，男，1976年9月出生，中共黨員，2020年10月至今擔任五峰鋪鎮(zhèn)黨委書記，2016年3月至2020年10月?lián)挝宸邃佹?zhèn)鎮(zhèn)長及鎮(zhèn)安委會主任，安全責任壓得不實，未有效落實安全生產(chǎn)第一責任人責任和屬地監(jiān)管責任，對五峰鋪鎮(zhèn)市場監(jiān)管等部門開展弄子景區(qū)以及大型游樂設施安全檢查不實不細的問題失察，建議對其誡勉談話。? ??11.袁從順，男，1968年1月出生，中共黨員，邵陽縣應急管理局黨組成員、副局長，事故當天縣應急管理局的帶班領導，未認真履行職責，未按規(guī)定及時向上級應急管理部門規(guī)范報送事故信息，建議對其誡勉談話。?12.銀建來，男，1972年7月出生，中共黨員，邵陽縣應急管理局救援協(xié)調和預案管理股股長，事故當天縣應急管理局的值班負責人，未認真履行職責，未按規(guī)定及時向上級應急管理部門規(guī)范報送事故信息，建議對其誡勉談話。?（四）其他相關單位和人員處理意見?湖南省特種設備檢驗檢測研究院的檢驗人員肖化明、成浪在對涉事“高空飛翔”設備進行定期檢驗時工作責任心不強、檢驗行為不夠規(guī)范，未對照實物認真核對設備性能參數(shù)，出具的檢驗報告中存在失實之處。建議由省主管部門作進一步核處。? ??邵陽縣市場監(jiān)督管理局對本行政區(qū)域內特種設備安全未依法嚴格實施監(jiān)督管理，邵陽縣文旅廣體局未認真履行“管行業(yè)必須管安全”職責，邵陽縣應急管理局未按照國家有關規(guī)定及時上報事故情況，邵陽縣五峰鋪鎮(zhèn)黨委、政府未有效落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任，對本次事故的發(fā)生均負有監(jiān)管責任。邵陽縣人民政府組織、督促縣相關部門履行特種設備和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。?1.責成邵陽縣市場監(jiān)督管理局、邵陽縣文旅廣體局、邵陽縣應急管理局、邵陽縣五峰鋪鎮(zhèn)黨委政府向邵陽縣人民政府作出深刻書面檢查。?2.責成邵陽縣人民政府對轄區(qū)內特種設備進行安全專項整治。?3.責成邵陽縣人民政府向邵陽市人民政府作出深刻書面檢查。? ? ?涉及有關責任人員黨紀政務處分的處理意見，分別由邵陽市紀委監(jiān)委和省特種設備檢驗檢測研究院，按照干部管理權限落實處分決定，并將處理結果報省紀委監(jiān)委、省市場監(jiān)管局備案；涉及對單位和個人罰款的行政處罰，由邵陽縣市場監(jiān)督管理局依法實施，并將實施情況報送市市場監(jiān)管局。?八、事故防范和整改措施建議?（一）切實擔當防范化解安全風險的重大責任。各地黨委政府和有關部門特別是邵陽縣要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要論述精神，切實提高政治站位，把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，把防范化解安全風險擺在重要位置，強化底線思維、紅線意識，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任，加強游樂場所和游樂設施安全管理，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有力有效防控措施，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，堅決防范遏制游樂場所安全事故的發(fā)生。?（二）深入開展安全風險隱患排查整治。各地要結合當前游樂場所的安全形勢和特點，認真貫徹落實《國務院安委會辦公室關于加強游樂場所和游樂設施安全監(jiān)管工作的通知》要求，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”原則和“誰的場地誰負責”的要求，扎實開展本行業(yè)領域內的游樂場所和游樂設施安全風險隱患排查整治。對排查出的各類事故隱患，要實行臺賬式管理，重大事故隱患要盯緊盯牢，及時整改銷號，在整改完成并確認安全后，方可重新投入使用；對發(fā)現(xiàn)的各類重大事故隱患和違法違規(guī)行為，要嚴格依法處理；涉嫌犯罪的，要及時移送司法機關，切實做到“檢查必執(zhí)法、執(zhí)法必嚴格”。? ??（三）有效加強大型游樂設施安全源頭管理。針對事故暴露出的設備自身存在缺陷的問題，生產(chǎn)單位特別是金博公司應當嚴格遵守有關特種設備安全技術規(guī)范及相關標準，進一步優(yōu)化驅動裝置、安全裝置設計，嚴格安全評估。建議在大型游樂設施中加裝電氣監(jiān)測裝置措施，當聯(lián)軸器失效時，電氣監(jiān)測裝置能夠即時檢測到，并同時切斷電源，使設備停止運行；對吊艙或吊椅高空旋轉的大型游樂設施，在設計、安裝時應充分考慮吊艙或吊椅，在因突發(fā)故障從高空墜落過程中，與周圍障礙物及地面圍欄的安全距離；對通過型式試驗鑒定的大型游樂設施，如需加裝部件，除制造單位經(jīng)過設計、計算、論證外，還應經(jīng)過原型式試檢機構的鑒定，通過之后方可加裝，否則不得加裝。? ? ?（四）全面提高大型游樂設施安全管理水平。針對事故暴露出的安全管理缺失的問題，經(jīng)營單位特別是寶祥公司應當建立崗位責任、隱患排查、應急救援等安全管理制度，設立安全管理機構或配備專職安全管理人員，健全安全操作規(guī)程，落實年度檢查、運行巡查、安全附件與安全保護裝置定期校驗、檢定、維護和保養(yǎng)等制度，加大安全生產(chǎn)投入，加強作業(yè)人員安全教育和操作技能培訓，加強大型游樂設施隱患排查治理。作業(yè)人員在作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向游樂設施安全管理人員和單位有關負責人報告；設施運行不正常時，作業(yè)人員應當按照操作規(guī)程采取有效措施保證安全。?（五）健全完善信息報送聯(lián)動共享機制。針對事故暴露出的信息不報告、報送不及時的問題，大型游樂設施生產(chǎn)經(jīng)營使用單位、檢驗檢測機構以及相關職能部門應當加強信息共享、協(xié)同配合、聯(lián)防聯(lián)動。檢驗檢測機構及其檢驗檢測人員在檢驗、檢測中發(fā)現(xiàn)大型游樂設施存在嚴重事故隱患時，應當及時告知相關單位，并立即向市場監(jiān)管部門報告。一旦發(fā)生安全事故，應急管理、市場監(jiān)管等部門接到事故報告，應當盡快核實情況，立即向本級人民政府報告，并按照規(guī)定逐級上報，不得遲報、謊報或者瞞報事故情況。? ?市場監(jiān)管、文旅廣體、應急管理等相關部門要做好部門相互銜接，層級上下銜接，審批事項和環(huán)節(jié)前后銜接，嚴防出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。?（六）扎實開展安全生產(chǎn)事故警示教育。全市各級各部門要以這起事故為典型，扎實開展警示教育，采取有效措施，建立健全安全監(jiān)管責任體系、安全風險管控和自查自改自報的隱患排查治理體系，以及社會各方良性互動、有序參與、強力監(jiān)督的社會共治體系，全面夯實基層工作基礎、強化企業(yè)主體責任落實、深化拓展各界參與監(jiān)督，力爭實現(xiàn)大型游樂設施安全工作常態(tài)化、規(guī)范化、制度化，全面提升安全生產(chǎn)工作水平，切實預防類似事故在我市再次發(fā)生。