昭通市鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)“4·10”邊坡崩塌較大事故調(diào)查報告? ? ? ? ??? ? ? ? ??2021年4月10日16時10分許，鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)鹿角坡村民組發(fā)生一起3人死亡、1戶房屋損毀、3戶房屋和8輛車受損、3戶房屋受到威脅的邊坡崩塌事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《云南省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（云南省人民政府令第155號）的相關(guān)規(guī)定，昭通市人民政府及時從應(yīng)急管理、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)、自然資源、公安、工會等部門抽調(diào)有關(guān)同志組成了事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，同時邀請市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。調(diào)查組于2021年4月15日起依法對鎮(zhèn)雄縣人民政府、鎮(zhèn)雄縣自然資源局、鎮(zhèn)雄縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、五德鎮(zhèn)人民政府、五德鎮(zhèn)自然資源所、五德鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村和集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心、五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)以及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了調(diào)查。目前，調(diào)查組已查明了事故原因，認(rèn)定了該事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理意見和防范措施建議，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：?? ?一、事故發(fā)生單位以及相關(guān)責(zé)任單位概況（一）康宗華，男，漢族，家住云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)，身份證號碼：532128********635X，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。（二）羅元德，男，漢族，家住云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)，身份證號碼：532128********6412，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。（三）文忠杰，男，彝族，家住云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)，身份證號碼：532128********6338，系當(dāng)?shù)赝诰驒C(jī)經(jīng)營戶。（四）胡夢，男，?漢族，家住云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)大營村，身份證號碼：532128********6319，系文忠杰聘請的挖掘機(jī)駕駛員。（五）胡平，男，漢族，家住云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)大營村，身份證號碼：532128********631X，系文忠杰聘請的挖掘機(jī)駕駛員。二、事故發(fā)生的經(jīng)過及事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過羅元德、羅元書戶房屋位于五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)鹿角坡村民小組大橋邊，緊鄰“貓謝線”公路，系其父羅昭明分配的老房子。2021年春節(jié)期間，羅元書、羅元德、康宗華戶協(xié)商建房問題，并達(dá)成了房屋土地置換協(xié)議，將羅元書（羅元德之兄，已在大理安家置業(yè)）戶的老房屋基約80平方米跟康宗華戶換羅元德老房屋基后面康宗華的土地約160平方米給羅元德建房使用，康宗華戶用羅元書戶老房屋基和其背后的土地與羅元德戶一起建房?？底谌A戶（當(dāng)?shù)匾延凶》浚┮粤_元書的名義申請辦理相關(guān)建房手續(xù)。自2021年2月17日起，康宗華、羅元德戶請當(dāng)?shù)赝诰驒C(jī)經(jīng)營戶文忠杰幫助開挖地基，商定按挖掘機(jī)作業(yè)時間350元每小時計算報酬。文忠杰先后聘請本社區(qū)村民胡平、胡夢操作挖掘機(jī)進(jìn)場開挖地基，工資為每天300元，由文忠杰支付。期間，除下雨、挖掘機(jī)故障停工和鎮(zhèn)人民政府下通知偶爾停工外，挖掘機(jī)一直在進(jìn)行巖石破碎和土石鏟裝等作業(yè)。直至事故發(fā)生時，兩戶地基已基本形成，面積約400平方米。?? ?2021年4月10日16時10分許，康宗華、羅元德開挖地基右側(cè)發(fā)生邊坡崩塌，造成1戶房屋損毀、3人被掩埋、3戶房屋和8輛車輛受損、3戶房屋受到威脅、家電家具等生活用品受損的事故。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)厝罕娏⒓撮_展救援，五德鎮(zhèn)人民政府立即組織救援并于17時30分許電話報告鎮(zhèn)雄縣應(yīng)急管理局，鎮(zhèn)雄縣應(yīng)急管理局于19時13分許書面報告到昭通市應(yīng)急管理局。鎮(zhèn)雄縣人民政府于17時23分許接到報告后立即組織應(yīng)急管理、衛(wèi)生健康、公安、消防救援等部門80余人趕赴現(xiàn)場，開展緊急救援相關(guān)工作，并第一時間成立了臨時指揮部，全面落實(shí)省、市領(lǐng)導(dǎo)批示指示精神，有力有序開展緊急搜救和排險工作。16時50分許搜救出1人，現(xiàn)場確認(rèn)已無生命體征；?17時許搜救出1人送鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院緊急搶救無效死亡，18時許搜救出1人送醫(yī)途中經(jīng)搶救無效死亡。?? ?目前3名死者尸體暫存于鎮(zhèn)雄縣殯儀館，善后處置工作正在開展過程中，相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失賠償未到位，存在不穩(wěn)定因素。對周邊受威脅群眾解決臨時生活救助和解決租房租金進(jìn)行妥善安置。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡情況本次事故共造成羅斗歡戶3人死亡，生前租住在損毀房屋內(nèi)。死者分別是：1.羅斗歡，男，身份證號碼為532128********6113，家住鎮(zhèn)雄縣牛場鎮(zhèn)牛場村；在租住房屋經(jīng)營汽車修理店。2.肖文杰，女，身份證號碼為530128********1243，家住鎮(zhèn)雄縣牛場鎮(zhèn)牛場村，系羅斗歡妻子；3.羅先檬，女，生于2020年8月6日，尚未落戶，系羅斗歡、肖文杰之女。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況本次事故共造成3人死亡、1戶房屋倒塌、3戶房屋和8輛車受損、3戶房屋受到威脅、家電家具等生活用品受損，直接經(jīng)濟(jì)損失510余萬元。?? ?四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因根據(jù)云南省地質(zhì)環(huán)境監(jiān)測設(shè)計院2021年4月12日出具的《鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)鹿角村民組邊坡崩塌應(yīng)急調(diào)查報告》，“該崩塌成因中既包括自然因素，也有人為工程活動因素。但是，從影響程度方面判斷，地質(zhì)方面的不利因素早已存在，原邊坡巖土體處于穩(wěn)定狀態(tài)，若不受外力等不利因素影響，仍不會發(fā)生崩塌；降雨因素中，崩塌發(fā)生前雖有降雨，但雨量較小，不足以引發(fā)崩塌，況且往年更大的降雨也未發(fā)生崩塌，只能說明4月6至8日的降雨影響確實(shí)輕微；而從崩塌發(fā)生時間和地基開挖時間段的關(guān)聯(lián)性方面來看，地基邊坡開挖的影響與崩塌發(fā)生的關(guān)聯(lián)度較高，地基開挖、坡體切割擾動和施工機(jī)械振動是導(dǎo)致邊坡崩塌的主要外力。因此，邊坡區(qū)工程活動是造成邊坡崩塌的主要因素，是引發(fā)此次崩塌的主要原因，屬人為工程活動引發(fā)的事故”。（二）事故發(fā)生的間接原因1.五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)對羅元德、羅元書申請建房的真實(shí)性把關(guān)不嚴(yán)，審查不到位，以羅元書的名義申請實(shí)為康宗華建房；事故發(fā)生當(dāng)天上午對邊坡崩塌區(qū)右側(cè)住戶饒開友反映的挖地基導(dǎo)致房屋出現(xiàn)新開裂、屋頂漏水等情況未作深入了解，未及時向上級相關(guān)部門報告有關(guān)情況。?? ?2.五德鎮(zhèn)人民政府自然資源所、農(nóng)業(yè)農(nóng)村和集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心對轄區(qū)內(nèi)羅元德、羅元書戶未辦理相關(guān)建房手續(xù)仍違法開挖地基建房的行為，除發(fā)過3次責(zé)令停止違法用地行為通知書外，未采取有效措施阻止違法行為的繼續(xù)發(fā)生，監(jiān)管工作不到位。3.五德鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府未針對農(nóng)村宅基地審批管理工作召開專題會議部署相關(guān)工作；對羅元德、康宗華違法開挖地基建房行為，未采取其他相關(guān)措施阻止其違建行為，也未向縣級相關(guān)職能部門報告。4.鎮(zhèn)雄縣自然資源局履行農(nóng)村宅基地規(guī)劃許可工作職能不到位，審批管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)力度不夠。5.鎮(zhèn)雄縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履行農(nóng)村宅基地改革和管理工作職責(zé)不到位，相關(guān)制度建設(shè)滯后，指導(dǎo)組織開展相關(guān)工作不到位，對違法用地查處指導(dǎo)督促不力。6.鎮(zhèn)雄縣人民政府貫徹落實(shí)《農(nóng)業(yè)農(nóng)村部 自然資源部關(guān)于規(guī)范農(nóng)村宅基地審批管理的通知》（農(nóng)經(jīng)發(fā)〔2019〕6號）《中共昭通市委辦公室 昭通市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<昭通市農(nóng)村亂占耕地建房問題遏制新增和全面摸排工作實(shí)施方案>的通知》（昭辦通〔2020〕49號）文件精神有差距，指導(dǎo)、督促、檢查工作不到位。（三）事故性質(zhì)?? ?經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、地質(zhì)專家調(diào)查分析，認(rèn)定鎮(zhèn)雄縣五德鎮(zhèn)“4·10”邊坡崩塌事故為一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故發(fā)生單位安全生產(chǎn)方面的制度規(guī)定以及安全生產(chǎn)措施的落實(shí)情況事故發(fā)生單位系渡船壩社區(qū)農(nóng)戶以及當(dāng)?shù)赝诰驒C(jī)經(jīng)營戶和挖掘機(jī)駕駛員，均沒建立相應(yīng)的生產(chǎn)安全制度規(guī)定和安全措施要求。六、有關(guān)人民政府及其部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的情況（一）渡船壩社區(qū)和鹿角坡村民：2021年2月19日渡船壩社區(qū)鹿角坡村民組召開了群眾會，討論了羅元德、羅元書（實(shí)為康宗華）的建房問題，渡船壩社區(qū)于2月20日經(jīng)社區(qū)主任王尹富審核簽字，隨后于3月9日上報五德鎮(zhèn)人民政府自然資源所。（二）五德鎮(zhèn)人民政府：在羅元德、康宗華未批先開挖地基后，先后于2021年3月3日、3月26日和4月2日3次下發(fā)責(zé)令停止違法用地行為通知書。3月25日，五德鎮(zhèn)自然資源所、農(nóng)業(yè)農(nóng)村和集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心召集各村、社區(qū)相關(guān)人員進(jìn)行了農(nóng)村建房申報審批相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3月26日五德鎮(zhèn)自然資源所、農(nóng)業(yè)農(nóng)村和集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心對羅元德、康宗華建房的選址情況進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，并指導(dǎo)辦理建房相關(guān)手續(xù)。?? ?（三）鎮(zhèn)雄縣人民政府：2020年4月17日下發(fā)了《鎮(zhèn)雄縣人民政府辦公室關(guān)于規(guī)范農(nóng)村宅基地審批管理的通知》（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2020〕23號），明確了縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、縣自然資源和規(guī)劃局的相關(guān)職責(zé)，規(guī)范了農(nóng)村宅基地審批和建房規(guī)劃規(guī)范許可管理。2020年11月2日，縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局牽頭，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)，自然資源所和農(nóng)業(yè)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心負(fù)責(zé)人開展了農(nóng)村產(chǎn)權(quán)制度改革工作培訓(xùn)。七、事故責(zé)任的認(rèn)定和對事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議（一）對責(zé)任單位的處理建議1.鎮(zhèn)雄縣人民政府：在本區(qū)域發(fā)生較大安全生產(chǎn)事故，造成人員死亡和經(jīng)濟(jì)損失，社會影響較大，責(zé)令鎮(zhèn)雄縣人民政府向昭通市人民政府作出深刻檢查。2.鎮(zhèn)雄縣自然資源和規(guī)劃局、鎮(zhèn)雄縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局：在本部門負(fù)責(zé)的工作領(lǐng)域發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，造成人員死亡和經(jīng)濟(jì)損失，社會影響較大，同時行業(yè)監(jiān)管、業(yè)務(wù)指導(dǎo)督促工作不到位，責(zé)令鎮(zhèn)雄縣自然資源和規(guī)劃局、鎮(zhèn)雄縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向鎮(zhèn)雄縣人民政府作出深刻檢查。3.五德鎮(zhèn)人民政府：在本區(qū)域發(fā)生較大安全生產(chǎn)事故，造成人員死亡和經(jīng)濟(jì)損失，社會影響較大，同時對轄區(qū)內(nèi)違法建房問題監(jiān)管工作不到位，責(zé)令五德鎮(zhèn)人民政府向鎮(zhèn)雄縣人民政府作出深刻檢查。?? ?（二）對責(zé)任人的處理建議1.建議對羅元德、康宗華、文忠杰、胡夢、胡平5名人員移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。戶主羅元德、康宗華未批違法開挖地基引起邊坡崩塌，在辦理建房相關(guān)手續(xù)過程中弄虛作假，多占土地建房；挖掘機(jī)經(jīng)營戶文忠杰在承包羅元德、康宗華的地基開挖業(yè)務(wù)中，未履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未對開挖區(qū)域可能對周邊的地質(zhì)影響進(jìn)行評估，未對挖機(jī)操作員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；挖掘機(jī)操作員胡夢、胡平安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，對可能發(fā)生危險認(rèn)識不足。羅元德、康宗華、文忠杰、胡夢、胡平5人對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2.建議鎮(zhèn)雄縣紀(jì)委監(jiān)委按照干部管理權(quán)限，依紀(jì)依規(guī)對成信松、張清朝、朱曦、蘇恩偉4名干部進(jìn)一步調(diào)查處理。原五德鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長成信松、張清朝在2021年3月19日前分別分管聯(lián)系自然資源工作、農(nóng)業(yè)農(nóng)村和集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心工作，在羅元德、康宗華違法開挖地基建房過程中，監(jiān)管工作不到位，在違法行為發(fā)生后，沒有采取有效措施制止違法行為，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?，F(xiàn)任五德鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長朱曦、蘇恩偉，2021年3月19日后，分別分管聯(lián)系自然資源工作、農(nóng)業(yè)農(nóng)村和集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心工作，在羅元德、康宗華違法開挖地基建房過程中，監(jiān)管工作不到位，在違法行為發(fā)生后，沒有采取有效措施制止違法行為，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。?? ?3、建議五德鎮(zhèn)紀(jì)委按照干部管理權(quán)限，依紀(jì)依規(guī)對魯偉、王尹富、陸友杰、龔曉玲4名干部進(jìn)一步調(diào)查處理。原五德鎮(zhèn)渡船壩社區(qū)副主任魯偉分片負(fù)責(zé)渡船壩社區(qū)鹿角坡村民小組工作，在羅元德、羅元書申請建房辦理手續(xù)過程中，以羅元書的名義申請實(shí)為康宗華戶在修建，把關(guān)不嚴(yán)，審查不到位，負(fù)審查責(zé)任。渡船壩社區(qū)支書兼主任王尹富在羅元德、羅元書申請建房辦理手續(xù)過程中，以羅元書的名義申請實(shí)為康宗華戶在修建，把關(guān)不嚴(yán)，審核不到位，負(fù)審核責(zé)任。原五德鎮(zhèn)自然資源所所長、五德鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村和集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心負(fù)責(zé)人陸友杰、龔曉玲在羅元德、康宗華違法開挖地基建房過程中，監(jiān)管工作不到位，在發(fā)現(xiàn)違法行為發(fā)生后，沒有采取有效措施制止違法行為，負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。八、事故防范措施和建議（一）鎮(zhèn)雄縣委、縣人民政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示批示精神，領(lǐng)會中央、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)工作的文件、會議精神，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作。同時，要結(jié)合此次事故暴露出的日常工作存在的問題，加大對轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民自建房的巡查力度，及時向上級報告轄區(qū)內(nèi)違法建房情況，及時傳達(dá)并落實(shí)上級文件精神，認(rèn)真梳理職責(zé)，做到工作分工明確，責(zé)任到人。?? ?（二）鎮(zhèn)雄縣人民政府要充分吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理工作要求，進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)加強(qiáng)村鎮(zhèn)建設(shè)安全監(jiān)管。要深入分析當(dāng)?shù)剞r(nóng)房建設(shè)安全存在的薄弱環(huán)節(jié)，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，采取有效措施，加大巡查力度，依法嚴(yán)厲打擊自建房“未批先建”行為，嚴(yán)格農(nóng)村居民自建房屋審批程序，堅決防止農(nóng)村自建房領(lǐng)域發(fā)生類似事故。（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和各有關(guān)單位要認(rèn)真吸取此起事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”“誰審批誰監(jiān)管”的要求，進(jìn)一步履行好安全監(jiān)管職責(zé)，加大自建房安全隱患整治和管控力度，及時排查事故隱患，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。同時，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)群眾的安全法治教育，通過事故警示汲取教訓(xùn)，增強(qiáng)農(nóng)人民群眾的農(nóng)房建設(shè)安全意識，提高群眾守法意識，自覺抵制違規(guī)建房行為，有效防范各類事故發(fā)生。???? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?昭通市鎮(zhèn)雄縣“4·10”邊坡? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?崩塌較大事故調(diào)查組?? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 2021年6月10日