竹山縣麻家渡鎮(zhèn)店子街村牛棚“8·18”火災事故調(diào)查報告? ? ? ? ? 2022年8月18日11時12分,竹山縣消防救援大隊接到報警稱:竹山縣麻家渡鎮(zhèn)店子街村6組的牛棚發(fā)生火災,接警后大隊派出城關鎮(zhèn)縱橫大道消防救援站和溢水專職消防隊趕往現(xiàn)場進行處置。該起火災過火面積176平方米,火災造成牛棚內(nèi)8頭黃牛被燒死,直接經(jīng)濟損失80600元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院第493號令)、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第354號令)有關規(guī)定,縣政府批準成立由縣消防救援大隊牽頭,縣紀委監(jiān)委、應急管理局、公安局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局等單位參加的竹山縣麻家渡鎮(zhèn)店子街村牛棚“8.18”火災事故調(diào)查(以下簡稱“事故調(diào)查組”)依法對該起火災事故進行調(diào)查,并邀請縣檢察院參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料、綜合分析,查明了事故的經(jīng)過和原因,查清了事故直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和事故防范整改措施建議。經(jīng)調(diào)查認定,該起事故的直接原因為竹山縣麻家渡鎮(zhèn)店子街村6組牛棚(戶主:南澤水)最北側鋼梁上敷設的電纜,發(fā)生異常放電打火引燃下方的秸稈導致火災發(fā)生。一、事故基本情況(一)事故相關人員情況南澤水牛棚業(yè)主,牛棚建在農(nóng)用耕地上,未取得任何手續(xù),且未辦理工商營業(yè)執(zhí)照。該牛棚未配置任何消防設施、器材,沒有對電器線路進行過檢測、巡查,沒有開展過防火檢查,堆放的秸稈可燃物與電線距離不足,對火災事故負主要責任。(二)行政監(jiān)管情況1.竹山縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局養(yǎng)殖戶南澤水未向竹山縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局的二級單位畜牧獸醫(yī)服務中心備案,且肉牛年出欄在50頭以下,根據(jù)《湖北省畜禽規(guī)模養(yǎng)殖場備案管理辦法》,養(yǎng)殖戶南澤水牛棚不在農(nóng)業(yè)農(nóng)村局監(jiān)管范圍之內(nèi),但是出欄50頭以下養(yǎng)殖戶未明確監(jiān)管主體。2.國網(wǎng)竹山縣供電公司國網(wǎng)竹山供電公司2022年分別部署了春季、秋季安生產(chǎn)大檢查工作,并開展了檢查督導;麻家渡鎮(zhèn)供電所在春季安全大檢查時,發(fā)現(xiàn)南澤水家牛棚電纜存在線地距離不足的問題,但是無法提供整改記錄,未予以整改;根據(jù)職責在例行檢查時未發(fā)現(xiàn)南澤水家牛棚電表箱之上電纜存在問題。3.竹山縣麻家渡鎮(zhèn)政府2022年麻家渡鎮(zhèn)政府多次開會學習關于安全生產(chǎn)的相關文件,并部署相關工作,同時深入轄區(qū)農(nóng)村開展檢查、宣傳和督導。作為牛棚所在地的麻家渡鎮(zhèn)營盤河村,其村委會主任劉慶禎聲稱到牛棚開展過檢查,并開展了宣傳,但是無法提供相關證明材料。二、事故發(fā)生經(jīng)過和滅火救援情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過2022年8月18日11時11分許,正在牛棚外加工草料的南澤水發(fā)現(xiàn)草料粉碎機出現(xiàn)異常,就去查看空氣開關,然后發(fā)現(xiàn)牛棚北側距地面3.8米高的鋼梁上電纜打火,火星濺到下面的秸稈上面,由于溫度高,秸稈干燥通風好,很快秸稈就燃燒起來并迅速蔓延開來,造成火災。(二)滅火救援情況2022年8月18日11時12分,竹山縣消防救援大隊接到報警稱:竹山縣麻家渡鎮(zhèn)店子街村6組的牛棚發(fā)生火災,接警后大隊派出城關鎮(zhèn)縱橫大道消防救援站和溢水專職消防隊共3車15人趕往現(xiàn)場進行處置。通過近3個小時的撲救,成功將火勢撲滅。三、事故原因(一)事故直接原因1.起火原因經(jīng)調(diào)查認定,固定在鋼梁上的電纜發(fā)生異常放電打火引燃下方的秸稈導致火災發(fā)生。2.火勢蔓延擴大原因(1)起火牛棚堆放可燃物較多,牛棚內(nèi)堆放的秸稈、酒糟等可燃物較多。(2)天干物燥,火災發(fā)生時,已連續(xù)10多天高溫干熱天氣,秸稈非常干燥,且通風較好。(3)位置比較偏遠,且無消防水源,發(fā)生火災地址位于麻家渡鎮(zhèn)營盤河村,距離城區(qū)較遠,消防水罐車趕過去需要1個小時的車程,且附近無消防水源。(二)事故間接原因1.南澤水(戶主)一是戶主南澤水未取得任何手續(xù)情況下,違規(guī)建設牛棚,且電器線路敷設不符合規(guī)定,未定期開展電氣線路安全檢查,堆放的秸稈可燃物與電線距離不足;二是牛棚內(nèi)未設置任何消防設施器材,也無消防水源。2.相關監(jiān)管部門及屬地政府責任落實不到位(1)國網(wǎng)供電公司麻家渡供電所麻家渡供電所在春季檢查中發(fā)現(xiàn)牛棚電表箱之上的電纜存在離地距離不夠的問題,但是無整改記錄,在例行檢查中,未發(fā)現(xiàn)電纜敷設存在問題,檢查不細致不全面。(2)竹山縣麻家渡鎮(zhèn)營盤河村作為屬地基層組織,村委會雖聲稱開展檢查和培訓,但是沒有相關的佐證記錄,也沒有發(fā)現(xiàn)問題,監(jiān)管不實不細。四、對事故責任人和責任單位處理建議1.麻家渡鎮(zhèn)政府,責成麻家渡鎮(zhèn)政府召開“8.18”牛棚火災警示教育大會,會上國網(wǎng)竹山供電公司麻家渡鎮(zhèn)供電所、營盤河村委會做檢討發(fā)言。2.南澤水??作為牛棚火災的責任主體,未按照《中華人民共和國消防法》要求落實主體責任,建議由營盤河村村委會對其批評教育。3.楊剛 ?國網(wǎng)竹山供電公司麻家渡鎮(zhèn)供電所職工,負責麻家渡鎮(zhèn)試驗場片區(qū)日常安全檢查,未發(fā)現(xiàn)南澤水家牛棚電纜敷設不規(guī)范的隱患,履職不力,建議由國網(wǎng)竹山供電公司紀委對楊剛本人予以誡勉談話處理。4.鄒儉 ?國網(wǎng)竹山供電公司麻家渡鎮(zhèn)供電所所長,全面負責安全生產(chǎn)工作,同時作為春季安全生產(chǎn)大檢查試驗場片區(qū)的組長,發(fā)現(xiàn)問題,沒有進行整改,履職不力,建議由國網(wǎng)竹山供電公司紀委責令鄒儉本人向公司做出深刻書面檢查。5.劉慶禎,營盤河村村主任,主抓安全生產(chǎn)(消防)工作。未認真履行工作職責,對南澤水家牛棚隱患檢查不深不細,建議麻家渡鎮(zhèn)紀委責令劉慶禎向鎮(zhèn)政府做出深刻書面檢討。五、事故防范措施建議針對事故暴露出的企業(yè)消防安全主體責任嚴重不落實、行業(yè)部門監(jiān)管不到位、消防基礎設施建設不足等突出問題,提出如下事故防范措施:(一)強化安全發(fā)展理念,健全安全生產(chǎn)管理責任體系。麻家渡鎮(zhèn)政府要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認識,牢固樹立安全發(fā)展理念,強化紅線意識和底線思維,堅決防止和糾正重發(fā)展、輕安全的傾向。要真正把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實。鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關部門要深刻吸取事故教訓,舉一反三,下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,加強各行業(yè)領域的安全監(jiān)管,切實落實安全監(jiān)管責任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關部門要定期研究分析安全生產(chǎn)的形勢,及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題,堅決打擊企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營的行為,嚴防各類事故的發(fā)生。(二)強化基礎設施建設,提升公共消防硬實力。麻家渡鎮(zhèn)政府要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)消防發(fā)展,加大各類消防基礎設施建設力度。做好政府專職消防隊、救援所建設工作,一并推進消防裝備建設提檔升級,更好地適應撲救各類火災需要,確保消防專業(yè)力量能夠第一時間到場、第一時間處置。要加大消防水源建設力度,對市政消火栓建設進行總體規(guī)劃布局,提高抵御火災的能力。要持續(xù)探索推進消防救援所建設力度,解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層消防力量空白的問題。(三)強化主體責任落實,抓實安全生產(chǎn)“最后一公里”。各村民、村辦企業(yè)等要堅決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和消防等方面的法律法規(guī),依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營活動。要建立完善安全管理體系,完善各項規(guī)章制度,并落實到日常工作中。要堅決摒棄重效益、輕安全的思想,嚴格落實安全生產(chǎn)的各項制度,加強應急預案編制和應急演練,提高村民應急逃生和處置事故的能力。(四)強化消防安全整治,切實消除風險隱患。麻家渡鎮(zhèn)政府和供電等部門要結合實際,加強消防安全形勢研判,切實把影響本地區(qū)火災形勢穩(wěn)定的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)找準,真正把“地雷”挖出來。要結合經(jīng)濟社會發(fā)展和產(chǎn)業(yè)特點,找出自己最不放心、最不托底的單位和場所制定針對性檢查方案和整改措施。更要督促網(wǎng)格員、村委會等加強隱患排查、報送,明確職責任務到人,獎懲分明。對存在嚴重消防安全隱患的單位要堅決予以關停,對重大火災隱患要實行掛牌督辦、跟蹤問效,做到整改責任、期限、資金、方案、獎懲五落實,確保隱患整改到位,防止此類事故再次發(fā)生。(五)強化消防宣傳教育,提高全民消防安全能力意識。麻家渡鎮(zhèn)政府及有關部門和企業(yè)要強化消防安全教育培訓,結合消防安全“四個能力”建設,強化對村辦企業(yè)、個體工商戶等消防安全責任人、主要負責人、實際控制人的安全法制意識培訓,強化對消防安全重點崗位人員的崗位技能、履職能力培訓,強化對普通員工或村民“四懂四會”培訓,切實提高單位(個人)預防和撲救火災的能力。要充分發(fā)揮此次火災事故警示教育作用,有針對性地宣傳消防法規(guī)和消防知識,積極營造政府主導、行業(yè)監(jiān)管、單位負責、群眾參與的消防安全宣傳環(huán)境,全面提高消防安全意識。? ? ? ? ? 竹山縣麻家渡鎮(zhèn)店子街村牛棚“8·18”火災事故調(diào)查組2023年1月7日